剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床分析

付娟娟， 張 妤， 王文艷

(安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科, 安徽 合肥 230000)

剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床分析

付娟娟， 張 妤， 王文艷

(安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科, 安徽 合肥 230000)

目的：探討剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠經陰道分娩(VBAC)的可行性。方法：選取2009年1月至2016年8月剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠經陰道分娩90例為觀察組，選取我科2016年1月至6月間50例疤痕子宮足月妊娠行再次剖宮產術為對照1組，另選取我科2016年1月至6月間50例初產婦平產分娩為對照2組。分析3組間住院時間、產后出血量、產后24h出血量、產程時間等，同時比較一次剖宮產術后與兩次剖宮產術后的月經異常的產婦例數。結果：與對照1組相比，觀察組住院時間明顯縮短，產后出血及產后24h出血量明顯減少。兩組之間差異有統計學意義，但兩組內均未出現產褥感染及尿潴留。電話隨訪其產后惡露情況及月經情況，觀察組中有8例出現產后惡露時間長且產后經期長、經量多情況，明顯少于對照1組(19例)，差異有統計學意義。觀察組與對照2組相比，產時出血、產后24h出血量、胎兒體重方面的差異無統計學意義，產程時間相對較短，其差異有統計學意義。結論：對于剖宮產術后的疤痕子宮足月妊娠孕婦，在孕期及產前充分控制和評估后實施VBAC是可行的，同等條件下與再次剖宮產相比是利大于弊。

疤痕子宮； 經陰道分娩； 剖宮產術

為降低分娩時子宮破裂等相關風險，既往產科多采取剖宮產終止妊娠。但隨著全民健康意識的逐漸提高及醫學技術的發展，一些孕婦要求嘗試陰道分娩，所以疤痕子宮足月妊娠經陰道分娩適應癥的選擇是目前國內婦產科關注的焦點問題[1]。本文選取了90例我院的相關病例進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2009年1月至2016年8月剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠經陰道分娩(VBAC)的90例產婦作為觀察組，選取我科2016年1月至2016年6月間50例剖宮產術后疤痕子宮足月妊娠再次剖宮產作為對照1組，選取我科2016年1月至2016年6月間50例經陰道分娩的足月妊娠初產婦作為對照2組。觀察組孕婦年齡25～41歲，平均年齡(32.74±4.05)歲，距離上次剖宮產術時間基本均超過2年，大部分病人的間隔年限為3～7年。孕婦自訴均為子宮下段橫切口，對照1組的孕婦年齡26～41歲，平均年齡(33.02±3.12)歲，對照2組的孕婦年齡24～33歲，平均年齡(27.78±2.89)歲。3組均符合以下標準:均為孕足月頭位單胎，無嚴重的合并癥。觀察組的入選標準[2]：①患者只有一次剖宮產史，且距離上次剖宮產時間超過2年；②孕婦無前次剖宮產指征且此次無剖宮產絕對指征，前次分娩無子宮破裂史；③胎先露為頭，無頭盆不稱；④估計胎兒體重<4000g；⑤產前曾行超聲檢查子宮下段無疤痕缺陷(疤痕厚度有待于專人統一相應的條件下測量)，子宮下段無壓痛；⑥充分告知相關風險后孕婦及家屬簽署要求陰道試產知情同意書，必要時轉急診剖宮產術；⑦追問病史，上次剖宮產為子宮下段橫切口剖宮產術。

1.2 方法：記錄疤痕子宮陰道分娩組、疤痕子宮再次剖宮產組、和初產婦陰道分娩組的產時出血量、產后24h出血量、產褥感染、尿潴留、胎兒體重、住院時間、助產情況等。疤痕子宮均記錄首次剖宮產與再次分娩時間。疤痕子宮的兩組孕婦均電話隨訪之后月經有無異常的情況(經期長或淋漓不盡)。出血量的測量采用容積法、面積法計量。容積法：剖宮產手術統計吸液器中血液量，經陰道分娩者于羊水基本流盡后產婦臀部下方放置無菌盆或用負壓吸引器吸凈臺面血液計量，測量積血量；面積法：血液浸濕敷料面積按照10cm×10cm相當于10mL失血量。

1.3 統計學方法：采用SPSS18.0統計學軟件分析數據。計量數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產組的相關指標比較：疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產組比較，其產時出血量、產后24h出血量、產后住院天數差異有統計學意義，P<0.05。疤痕子宮陰道分娩組的產時出血量、產后24h出血量明顯少于疤痕子宮再次剖宮產組，住院天數也明顯少于再次剖宮產組。兩組之間胎兒體重的差異及年齡無統計學意義。見表1。并電話隨訪這兩組的產后惡露持續時間及產后1年的月經恢復情況，再次剖宮產組的月經期長、經量多及產后惡露時間超過80d的例數有19例，多于陰道分娩組，其差異有統計學意義。兩組數據中均無產褥感染及尿潴留的發生。

表1 疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產組的相關指標比較

2.2 疤痕子宮陰道分娩組與非疤痕子宮初產的陰道分娩組的相關指標比較：兩組產婦在產時出血量、產后24h出血量、胎兒體重方面比較，其差異無統計學意義。因對照2組選擇的是陰道分娩的非疤痕子宮初產婦，故年齡與觀察組之間有差異。在產程時間上，疤痕子宮陰道分娩組在產程中不宜產程過長，否則容易出現子宮破裂的風險，故總產程時間及第一產程時間均相對較短，其差異有統計學意義。見表2。本文觀察組中有兩例使用了低位產鉗助產，而對照2組有1例使用了低位產鉗助產。

表2 疤痕子宮陰道分娩組與非疤痕子宮初產的陰道分娩組的相關指標比較

3 討 論

3.1 疤痕子宮陰道分娩中可能影響陰道分娩成功率的因素[3]。

孕婦的的孕期體重增長情況:為了提高疤痕子宮陰道分娩的成功率，除了做好產前評估，孕期產檢時需做好宣教工作，使孕婦及家屬獲取更多的分娩方式的相關風險，減少合并癥及并發癥的出現，并嚴格控制體重的增長。本文觀察組孕婦的體重控制尚可，孕期體重增長都在17kg之內，這樣產道受影響的可能性相對較小。

入院時宮頸評分情況:若為高齡孕婦即孕婦年齡大于35歲宮頸的彈性也會相對變差。文中觀察組入院時宮頸成熟度較高，Bishop評分(6～7分有38例，8～9分有29例，10～13分有23例)。

胎兒體重:本文中觀察組胎兒體重基本都在4000g之內，其中有1例為巨大兒其母親前次剖宮產原因為宮口開6cm且相對性頭盆不稱。對于疤痕子宮的孕婦產檢時囑咐其嚴格控制孕期體重并控制胎兒體重。

有無陰道分娩史:如果孕婦有陰道分娩史，即使是中孕期的陰道引產史，宮頸評分相對較高，則疤痕子宮陰道分娩的可能性越大。有陰道分娩史的孕婦一般產程較快，本文中有15例孕婦產程時間較短。

前次剖宮產的原因、前次剖宮產時有無陰道試產或者宮口有無擴張：2004年ACOG不建議有過2次剖宮產史的孕婦陰道試產，除非有成功的陰道分娩史[4]。若前次陰道試產時宮口擴張較大，那么宮頸條件相對較好，陰道試產成功率較大。決定陰道試產前需評估前次剖宮產原因此次不存在。

超聲提示疤痕有無肌層中斷：在關于子宮疤痕厚度方面，我們盡可能選擇2mm及以上的病例，但有11例孕婦的疤痕厚度在1.1～1.8之間(部分病例測量時間在臨產后，孕婦簽字強烈要求陰道試產)試產成功，與超聲科醫生討論不同時段、膀胱充盈情況、腹壁脂肪厚度、腸管脹氣程度均影響其觀察測量，故需進一步統一及明確測量疤痕厚度意義。有研究報道能安全進行陰道分娩的孕婦的子宮下段疤痕厚度需達到1.5～2.5mm不等[5]。

觀察產程中潛伏期或第一產程的時間：產程中嚴密監測第一產程或潛伏期的時間，若潛伏期較長或者第一產程過長，都可能提示著難產的風險性大及陰道試產成功率低，需引起醫護的重視。本文觀察組中有兩例使用了低位產鉗助產。在陰道試產過程中，慎用縮宮素，不可等同于非疤痕子宮的陰道分娩，宮縮的頻率和宮縮的強度都需嚴格控制。本文中觀察組有4例使用縮宮素靜滴誘導宮縮的(胎膜早破，妊娠期糖尿病飲食控制者)宮頸條件較好。醫護人員應同時做好可能的手術準備，如果出現胎心變化[6]或宮縮間歇期子宮下段壓痛明顯等出現先兆子宮破裂的情況或其他剖宮產指征，應盡快剖宮產終止妊娠。

3.2 疤痕子宮再次妊娠陰道試產的監護：與VBAC相比，重復剖宮產的產婦創傷性增加，后期再次妊娠的風險明顯增加[7,8]。本文觀察組中產時出血量、產后24h出血量、住院天數明顯少于再次剖宮產組，另外根據本文中納入研究的孕產婦產后電話隨訪，其產后月經的恢復情況也優于再次剖宮產組，兩次剖宮產后的產婦出現經期偏長且陰道流血淋漓不盡的情況明顯增多，且術后惡露的持續時間也偏長，均與文獻中結果基本一致。但即使是VBAC最佳人選，仍有子宮破裂的風險性，破裂率為0.5%～1%[9]。在臨產前或產程中加強孕婦及家屬心理疏導及醫學指導。產后也需關注產婦的子宮修復情況，特別是關注平產后陰道流血情況。產后不建議常規探查宮腔[10]。若產后陰道流血多，在排除產后出血的四大原因后，應詳細檢查有無子宮破裂或先兆子宮破裂的情況。

[1] 厲莉.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結局的研究[J].中國現代醫生,2012,50(12):29～31.

[2] ACOG practice bulletin No.115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2010,116(2 Pt 1):450～463.

[3] 洪婧貞,洪淑蓉,胡繼芬,等.瘢痕子宮產前預測改良評分法的臨床研究[J].實用婦產科雜志,2015,(2):135～138.

[4] 李玲,于昕,郎景和.剖宮產術后再次妊娠子宮破裂10例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,(12):981～983.

[5] 楊瓊玉.疤痕子宮陰道分娩的臨床研究.河北醫學,2016,(4):627～629.

[6] Metz TD, Scott JR. Contemporary management of VBAC[J].Clin Obstet Gynecol, 2012,55(4):1026～1032.

[7] Litwicka K, Greco E. Cesarean scar pregnancy: a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol, 2013,25(6):456～461.

[8] 楊秀芳,馮亞斌,韓軼超,等.瘢痕子宮陰道試產的可行性分析[J].中國婦幼保健,2017,(3):477～480.

[9] Mazzoni A, Althabe F, Liu NH, et al. Women's preference for cesarean section: a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].BJOG, 2011,118(4):391～399.

[10] 杜明鈺,李航,馬潤玫.前次剖宮產史瘢痕子宮陰道分娩的評估及管理[J].實用婦產科雜志,2016,(3):167～170.

The Delivery Mode of Scar Uterus in Term Pregnancy after Cesarean Section

FUJuanjuan,ZHANGYu,WANGWenyan

(TheSecondAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,AnhuiHefei230000,China)

Objective:To investigate the feasibility of vaginal birth after cesarean section scar pregnancy (VBAC). Methods: 90 cases with vaginal delivery after cesarean uterine scar pregnancy from January 2009 to August 2016 were selected as the observation group; 50 cases of uterine scar pregnancy underwent cesarean section again as control group 1, the other in our hospital from January June, 2016 to 50 primiparaes in delivery as control group 2. The hospital stay, the amount of postpartum hemorrhage, the amount of postpartum hemorrhage and the duration of labor in 3 groups were analyzed, and the menstrual abnormalities after cesarean section of two groups were compared between the 24 groups. At the same time, the number of cases of abnormal menstruation after cesarean section was compared. Results: Compared with control group 1, the hospitalization time was significantly shorter, the postpartum hemorrhage and postpartum hemorrhage of 24h decreased significantly in the observation group. There was significant difference between the two groups, but there was no puerperal infection and urinary retention in the two groups. Postpartum lochia and menstruation followed up by telephone, 8 cases of observation group had postpartum lochia long and prolonged postpartum period and increased menstrual volume, which significantly less than control group 1. The difference was statistically significant. Compared with the time of labor and the amount of intrapartum hemorrhage, postpartum hemorrhage of 24 hours, there was no significant difference between the observation group and the control group 2. Conclusion: For the scaruterus pregnant women, it is feasible to implement VBAC after control completely and evaluation during pregnancy and prenatal care, under the same condition compared with the recesarean section, there is more advantages inVBAC than cesarean section.

Scar uterus; Vaginal delivery; Cesarean section

1006-6233(2017)07-1080-04

國家青年科學基金項目，(編號：81100412)

王文艷

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.008