抗菌藥物相關性腹瀉的帕累托圖分析

馬超，李春鈺，崔喜鳳，張樹榮

（北京市豐臺醫院藥劑科，北京100071）

抗菌藥物相關性腹瀉的帕累托圖分析

馬超，李春鈺，崔喜鳳，張樹榮

（北京市豐臺醫院藥劑科，北京100071）

目的分析抗菌藥物相關性腹瀉的發病情況，為臨床制訂有效的預防控制措施提供依據。方法回顧性分析2015年全年的抗菌藥物相關性腹瀉住院患者76例病例，并進行帕累托圖分析。分析抗菌藥物相關性腹瀉的易患因素、抗菌藥物使用情況、臨床癥狀、實驗室檢查以及治療和轉歸。結果抗菌藥物相關性腹瀉多發生于老年人，抗菌藥物使用時間超過7 d，聯合使用廣譜抗菌藥物腹瀉感染率較高。給予停藥、微生態制劑及對癥治療大多有效。結論如果患者使用抗菌藥物期間或之后短時間內出現腹瀉要考慮抗菌藥物相關性腹瀉。合理使用抗菌藥物，嚴格控制廣譜抗菌藥物的使用是預防、控制抗菌藥物相關性腹瀉的關鍵。

抗菌藥物相關性腹瀉；帕累托圖；預防

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年全年住院患者中發生的AAD，均符合衛生部衛醫發《醫院感染診斷標準（試行）（2001）》[2]中相關診斷標準：有應用廣譜抗菌藥物病史；有腹瀉癥狀；大便培養發現某些有意義的致病菌群（陽性球菌、梭狀桿菌或真菌），出現便血、腹脹或者發熱等臨床癥狀；排除慢性腸炎急性發作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致腹瀉。共篩選出滿足條件的病歷76份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，將住院病歷中詳細記錄患者的一般情況、基礎疾病、抗菌藥物使用情況、臨床表現、治療情況以及相關檢查等資料進行整理、統計和分析。

1.3 統計學處理

應用統計學軟件和Excel軟件進行數據統計和處理，并進行帕累托圖分析。

2 結果

2.1 一般情況

以“深化改革”為要，提升服務保障能力。一是深化基層水利服務體系改革，聯合自治區編辦、財政廳、人社廳出臺了《關于加強基層水利服務體系建設的實施意見》，完善和恢復鄉鎮水利站453個，實現全區所有鄉鎮全覆蓋。二是扎實推進小型水利工程管理體制改革，制定了《關于深化小型水利工程管理體制改革的實施意見》，并在合浦縣、八步區先行開展試點工作。三是深化水利行政審批改革，出臺了《廣西水利廳行政審批工作暫行管理辦法》，組織開展清理審批事項和優化辦事流程工作，全年受理行政審批事項228件，按時辦結率100%，群眾滿意率100%。

76例患者中，男37例，女39例；年齡19～97歲，其中≥60歲的患者66例（86.84%），＜60歲10例（13.16%），平均（74.70±16.28）歲；主要的基礎疾病有呼吸系統疾病49例，心血管病8例，腦血管病7例，腹腔臟器炎癥7例，其他5例；原發感染部位為肺部感染69例，急性膽囊感染2例，腹腔感染3例，泌尿系感染1例，陰道炎1例。

2.2 AAD發生時間

AAD發生于抗菌藥物使用后1～12 d，平均（4.38±2.64）d。

2.3 抗菌藥物使用情況

2.3.1 使用療程

76例病例中，抗菌藥物使用時間＞7 d者47例(61.84%)，≤7 d者29例(38.16%)，兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3.2 聯用情況

抗菌藥物一聯使用46例(60.53%)，二聯30例(39.47%)。其中，一聯以廣譜青霉素類（哌拉西林鈉舒巴坦鈉）、頭孢菌素類、碳青霉烯類居前3位(見表1)，以廣譜抗菌藥物為主；二聯抗菌藥物以頭孢菌素類與硝基咪唑類、青霉素類／頭孢菌素類與喹諾酮類為主（見表2）；應用三聯抗菌藥物6例，是在以上二聯的基礎上加上大環內酯類或克林霉素。藥物的使用劑量均按成人劑量。將一聯抗菌藥物和二聯抗菌藥物使用情況列表，并按例數降序排列，計算出構成比與累計構成比；以應用具體抗菌藥物為橫坐標，以使用例數為縱坐標作直方圖，以累計構成比為縱坐標作折線圖，繪制帕累托圖。詳見圖1和圖2。

表1 一聯抗菌藥物使用情況（n＝46）

表2 二聯抗菌藥物使用情況(n＝24)

圖1 一聯抗菌藥物使用情況帕累托圖

圖2 二聯抗菌藥物使用情況帕累托圖

2.4 臨床癥狀及實驗室檢查

每例患者均表現有腹瀉，3～15次／日（有18例出現腹瀉癥狀，但腹瀉次數不詳），持續時間1～14 d。有1例腹瀉同時伴高熱（體溫大于38.5°），有6例腹瀉同時伴腹痛，有17例腹瀉同時伴發熱。腹瀉多為單純腹瀉（98.68%），有1例疑似偽膜性腸炎。患者大便性狀及檢查情況：大便性狀主要為稀便或水樣便，少數有黏液便或血便。大便常規檢查：少量白細胞16例，大便真菌檢查霉菌陽性8例，酵母菌陽性2例，大便潛血陽性20例。感染部位細菌培養以銅綠假單胞菌、草綠色鏈球菌和白色假絲酵母菌為主。

2.5 治療及轉歸

診斷確立后停用抗菌藥物20例(26.32%)，另56例（73.68%）因原發疾病不能停用抗菌藥物，均給予腸道微生態制劑治療，配合支持對癥治療如蒙脫石散和鹽酸小檗堿片，其中69例(90.79%)腹瀉好轉或痊愈。有7例治療無效死亡，死亡原因主要與感染加重，基礎疾病嚴重、多器官功能衰竭有關。直接死亡原因5例為肺部感染，1例感染中毒性休克，1例呼吸衰竭。所用治療藥物包括腸道微生態制劑（地衣芽孢桿菌活菌膠囊、雙歧桿菌三聯活菌膠囊、枯草桿菌二聯活菌顆粒、雙歧桿菌四聯活菌片），對癥治療藥物（蒙脫石散、鹽酸小檗堿片），抗菌藥物（甲硝唑維B6片），藥物的使用劑量均按成人劑量。

3 討論

3.1 AAD發生機制

抗菌藥物引起腹瀉的機制復雜且多樣化，目前較為一致的看法是：抗菌藥物破壞了腸道菌群的自然生態平衡，即數量性的細菌減少而需氧性菌及兼性厭氧菌數量增加所致[3]。目前，臨床一般將AAD分為單純腹瀉型、難辨梭菌性結腸炎型、暴發性結腸炎型以及出血性結腸炎型，其中60%以上的AAD屬于單純腹瀉型[4]。本研究中腹瀉多為單純腹瀉（98.68%），有1例疑似偽膜性腸炎。大便性狀主要為稀便或水樣便，少數有黏液便或血便。

3.2 AAD與年齡的關系

AAD是臨床使用抗菌藥物后常見的臨床問題，由于抗菌藥物濫用現象較嚴重，耐藥菌株越來越多，根據AAD的發生情況和相關因素，有效預防和控制AAD的發生，是抗菌藥物使用過程不可忽視的重要問題。研究表明，AAD的患病率為5%～30%，尤其是老年患者，患病率可高達40%[5]。老年人由于機體抵抗力下降，而且多伴有程度不等的基礎疾病，是AAD的高危人群。在本研究中老年患者達到86.84%，可能是老年患者基礎疾病較多，免疫力下降，消化道分泌減少，腸蠕動功能減弱，抗菌藥物使用后更易造成腸道菌群平衡破壞，導致致病菌及條件致病菌過度增生，引發AAD[6]。

3.3 抗菌藥物不合理應用情況

在本組病例中，抗菌藥物應用不合理主要表現在抗菌藥物使用更換頻繁、使用種類較多，出現腹瀉后未及時停用抗菌藥物，使腹瀉時間延長。發現腹瀉后只是單純的對癥治療，給予止瀉藥物。除萬古霉素，幾乎所有抗菌藥物均可誘發AAD。老年人肝臟代謝功能低下(老年人的肝血流量僅及青年人的40%～50%)、腎臟排泄功能不足(老年人的腎血流量僅及青年人的40%～50%)，醫生對藥物在體內的代謝情況重視不夠，沒有根據老年患者的肝腎功能調整抗菌藥物劑量。這些都是導致發生AAD的危險因素。

3.4 抗菌藥物一聯和二聯用法的帕累托圖分析

依據帕累托圖分類原則，累計百分比0～80%的因素為主要因素，80%～90%的因素為次要因素，90%～100%的因素為一般因素。由圖1可見，一聯用法中只有第1項廣譜青霉素累計百分比在0～80%區間，第2項第3代頭孢菌素在80%～90%區間，第3～6項在90%～100%區間。這表明一聯用法中主要是廣譜青霉素引起腹瀉。圖2可見，二聯用法中第1～4項累計百分比在0～80%區間，第5～6項在80%～90%區間，第7～8項在90%～100%區間。這表明二聯用法中頭孢菌素類＋硝咪唑類、頭孢菌素類＋喹諾酮類、青霉素類＋喹諾酮類、頭孢菌素類＋碳青霉烯類為出現相關性腹瀉的主要用法。一聯使用抗菌藥物藥前3位從依次為青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，多為廣譜抗菌藥物；二聯中又普遍聯用硝咪唑類、喹諾酮類及碳青霉烯類，加強了對腸道厭氧菌群的抗菌作用，造成腸道內環境紊亂，導致耐藥菌日益增多，而引起AAD發生[3]。

4 合理用藥建議

用藥時間越長（＞7 d），腹瀉發生就越多，本研究中有61.84%的患者是在用藥7 d后發病。故抗菌藥物使用種類越多、抗菌譜越廣、使用時間越長，AAD的發生率越高，提示合理使用抗菌藥物，嚴格控制廣譜抗菌藥物的使用，是預防控制醫院感染AAD的關鍵。在AAD中，僅發生單純腹瀉時一般不需要特殊治療，停止抗菌藥物的使用，采取對癥處理，大多能夠自行恢復；病情較為嚴重的結腸炎及偽膜性結腸炎，除了調整或停用使用抗菌藥物、保護腸黏膜以及補充足量的益生菌外，還應該針對不同的病原菌選擇使用不同的抗菌藥物。應用微生態制劑來重建人體菌群平衡，控制某些感染性預防和治療各種類型的腹瀉，目前廣泛應用于臨床。大量研究表明，微生態制劑對AAD的預防有一定效果[7]。

綜上所述，AAD的發生與多種影響因素有關，尤其老年患者要格外注意，應合理選擇抗菌藥物，嚴格控制廣譜抗菌藥物的使用，盡量減少聯合用藥，縮短用藥時間，早期發現并診斷AAD。建議醫院加強監測AAD，及時填報不良反應表，改善AAD檢測方法，一旦確診，應按照指南規范治療，不能盲目使用止瀉藥物。

[1]李巖.抗菌藥物相關性腹瀉[J].中國實用內科雜志，2007，27(13)：1012－1013.

[2]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）[J].中華醫學雜志，2001，81(5)：314－320.

[3]金淑芳.抗菌藥物相關性腹瀉的發病機制及診治原則[J].醫學理論與實踐，2013，26(23)：3112－3115.

[4]江希昭，顧同進.抗菌藥物相關性腹瀉的診斷與治療進展[J].中國新藥與臨床雜志，2000，19(6)：487－489.

[5]李錦春，張寰波，劉容.老年危重癥患者抗菌藥物相關性腹瀉60例[J].中國老年學雜志，2012，32(6)：1285－1286.

[6]禹松林，艾效曼，胡云建.老年住院患者與抗菌藥物相關性的腹瀉病原菌分析[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27(12)：976－979.

[7]王隆，劉靜.益生菌預防嬰幼兒抗菌藥物相關性腹瀉臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(5)：564－565.

Pareto Diagram Analysis of Antibiotic Associated Diarrhea

Ma Chao,Li Chunyu,Cui Xifeng,Zhang Shurong

(Department of Pharmacy,Beijing Fengtai Hospital,Beijing,China 100071)

Ob jective To analyze the incidence of antibiotic associated diarrhea(AAD),and to provide evidence for the effective prevention and control measures.M ethods The retrospective pareto diagram analysis was played on 76 patients with AAD in 2015.The risk factors,the use of antibiotics,clinical symptoms,laboratory examination,treatment and prognosis of AAD were analyzed.Results AAD frequently occurred in the elderly,the use time of antibiotics was more than 7 days,the combined use of broad－spectrum antimicrobial drugs had higher infection rate of diarrhea.W ithdrawal of the drug,giving probiotics and symptomatic treatment were mostly effective.Conclusion AAD should be considered if the diarrhea occurred in a short period of time during or after the use of antibiotics.Rational use of antibiotics,strict control of the use of broad－spectrum antibiotics is the key to prevent and control the AAD.

antibiotic associated diarrhea;pareto diagram;prevention

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2017)11－0086－03

2017－03－15)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.029

馬超（1979－），男，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）machao1979＠126.com。

張樹榮，大學本科，主任藥師，主要從事藥理學研究，（電話）010－63811115－2802。