中藥內服聯合射頻消融術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

郭 建，朱冬昀，張風銀，王德志，李念虎，孫 水?

（1.山東大學附屬省立醫院 骨科，山東濟南 250000；2.臨邑縣人民醫院 骨科，山東臨邑 251500；3.山東中醫藥大學附屬醫院 骨科，山東濟南 250000）

經驗交流

中藥內服聯合射頻消融術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

郭 建1，朱冬昀2，張風銀2，王德志2，李念虎3，孫 水1?

（1.山東大學附屬省立醫院 骨科，山東濟南 250000；2.臨邑縣人民醫院 骨科，山東臨邑 251500；3.山東中醫藥大學附屬醫院 骨科，山東濟南 250000）

目的：探討射頻消融術加用改良獨活寄生湯內服治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：將腰椎間盤突出癥患者隨機分A、B 2組，每組均28例，A組：采用中藥方劑獨活寄生湯為基礎方加減內服聯合射頻消融術治療；B組：單純射頻消融術治療；術后7d、1個月、6個月、12個月隨訪評估療效。統計治療前后2組患者疼痛及麻木癥狀、肌力及直腿抬高試驗結果等。結果：2組均無不良反應，術前VAS評分組間比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。A組治療后與治療前、B組治療后與治療前均存在顯著性差異（均P＜0.01）。2組治療后各時點比較，A組評分均顯著優于B組（均P＜0.05）。結論：口服中藥改良獨活寄生湯聯合射頻消融術治療腰椎間盤突出癥，臨床療效優于單獨射頻消融術治療，可在短時間內消除或緩解患者腰腿部不適癥狀。

射頻消融；中藥內服；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最主要的原因，在我國發病率呈上升趨勢。如果病情遷延可使患者致殘，生活質量受到嚴重影響。射頻消融治療腰椎間盤突出癥是在CT檢查下定位穿刺，置入射頻電極，對髓核組織進行消融和熱凝，快速有效解除局部神經的機械性壓迫及刺激。改良獨活寄生湯內服運用中醫學辨證論治理論給予整體調治、標本兼顧。本研究旨在觀察二者聯合應用對腰椎間盤突出癥的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究入組患者均同意參與并簽署知情同意書，所有患者無中藥治療禁忌證，于中藥治療前進行辨證分型，主要分為肝腎虧虛型、寒濕客阻型、血瘀阻滯型。臨床研究納入的56例病例，為2015年2月～8月間于山東省立醫院骨科門診收住病房的腰椎間盤突出癥患者。其中男32例、女24例；年齡29～56歲；病程4個月～3年。入選標準：符合腰椎間盤突出癥診療指南臨床診斷標準 （肌力、感覺、仰臥位直腿抬高試驗、Lasegue征陽性，MRI檢查明確病因為椎間盤物質錯位），且經CT、MRI檢查為“包容性”腰椎間盤突出，突出程度≤6mm，突出物無鈣化影；經單純保守治療3個月以上療效欠佳或無效；腰腿部癥狀及活動度均影響正常工作生活患者。

排除標準：腰椎間盤突出＞6mm、腰椎間盤脫出、腰椎管及神經根管明顯狹窄、明顯椎間隙狹窄、椎管骨性狹窄、腰椎滑脫、腰椎峽部裂、黃韌帶重度肥厚、腰椎骨質破壞、腰部既往手術史等；存在血液疾病、精神類疾病、嚴重內科疾病，尤其是糖尿病患者；沒有堅持下來而無法全面判定療效患者。

患者隨機分為A組和B組。A組28例，男17例、女11例；平均年齡45.16歲，平均病程9.49個月；B組28例，男13例、女15例；平均年齡45.92歲，平均病程10.17個月。2組患者的性別、年齡、病程及VAS評分（見表1）均無顯著性差異（均P＞0.05），表明2組間具有可比性。

1.2 方法

儀器設備：美國ArthroCare公司System2000型等離子技術系統；CE Lightspeed VCT 64排螺旋CT掃描儀、PLUS 4螺旋CT掃描儀。

A組采用中藥內服聯合射頻消融術治療。射頻消融術：患者俯臥于治療床上，確定需要治療節段，CT掃描定位病變椎間隙，選擇最佳穿刺層面及進針點并給予皮膚定位標記。常規消毒、鋪巾，1％利多卡因局部浸潤麻醉，將射頻穿刺針經安全三角入路穿刺到病變椎間盤突出部，置電極，連接射頻儀，射頻電極前方抵達椎間盤內，CT下定位電極于椎間盤內的遠端位于遠端纖維環內側，近端位于近端纖維環外側，射頻消融能量定位為2～4檔，先啟動消融模式，電極由淺至深到對側纖維環內側（遠端），再啟動低溫熱凝模式，電極逐漸退至進針側纖維環外側（近端），分別在椎間盤內3、6、9、12點4個方向移動并重復以上過程，對髓核組織進行消融和熱凝約3min，當感覺盤內空虛無彈性時，說明椎間盤內已減壓充分，退出電極。手術過程中如出現腰或下肢抽搐或放射感則暫停操作。手術結束后退出穿刺針，無菌敷料覆蓋進針點。經驗中藥方劑內服：以獨活寄生湯為基礎方隨癥加減化裁（獨活、寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、川芎、人參、甘草、當歸、白芍、地黃），腰腿疼痛較劇者，酌加制川烏、制草烏、白花蛇等，寒邪偏盛者酌加附子、干姜，濕邪偏盛去地黃后酌加薏苡仁、蒼術、防己等。1劑/d，早晚溫服，7劑為一個療程，共3～4個療程。

B組患者給予射頻消融術治療。2組患者術前30min及術后24h內預防性抗生素應用預防感染。術后2組患者均給予甘露醇200ml靜滴、地塞米松5mg，連續使用3d，術后24h后可佩戴腰圍短時下地，48h內以臥床為主，避免坐立，3個月內避免彎腰負重及重體力勞動。

1.3 療效評價

術后對2組患者定期隨訪，分別記錄治療前、治療后（1周、1個月、6個月、1年）患者腰痛或放射性腿痛、腿麻無力、大小便功能變化等臨床癥狀，下肢感覺反射檢查、坐骨神經牽拉試驗、腰部壓痛點等，并給予VAS評分。VAS評分即疼痛視覺模擬量表，0為無痛，10為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。由患者根據自我感覺量化不同情況下疼痛的強度，包括生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠等方面的情況，評分越高代表功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，計量資料比較采用t檢驗。

表1 2組患者術前及術后VAS評分比較

2 結果

56例患者均進行了完整治療，無退出或中斷等影響研究結果的情況。2組患者在治療過程中均無不良反應。表1示，2組采用的治療方式對腰椎間盤突出癥均有較好療效。術后7d、1個月、6個月、1年組間療效比較，A組療效顯著優于B組（均 P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病，且其發病率呈增長趨勢，目前診療方法主要有保守治療、微創治療、開放手術治療[1]。

等離子射頻消融技術，即通過電極之間射頻電場產生等離子薄層，并通過電極間電壓差將其加速獲得一定動能，而打斷電極間組織的分子鍵，足以使大分子分解、汽化[2]，同時結合電凝可起到皺縮、固化。經皮等離子射頻消融術，在CT引導定位下，使消融操作局限于髓核內部，可使髓核蛋白成分等產生解體、汽化，皺縮操作可起到對髓核組織的收縮、固化，從而減少髓核體積、降低椎間盤內壓[3]。射頻消融術在腰椎間盤突出癥中的適應證較窄，臨床中對后縱韌帶破裂椎間盤脫出、髓核游離、側隱窩狹窄、椎間隙狹窄（椎間盤高度小于正常的50％）[4]、巨大的非纖維壞破裂型椎間盤突出（占椎管的1/3或以上）、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化等失去彈性[5]、椎體后緣骨質增生導致骨性椎管狹窄患者，均不適合行離子射頻消融術。在臨床中發現射頻消融術對纖維環和后縱韌帶無破裂，突出物＜6mm，且只有1～2個節段突出，椎間盤高度大于鄰近正常節段50％患者療效最為顯著。所以在臨床中應嚴格掌握射頻消融術的適應證，并且術者的操作技能對療效影響較大。

腰椎間盤突出癥辯證分型，大致分為肝腎虧虛型、寒濕客阻型、血瘀阻滯型及濕熱型[6]。腰者腎之外府，邪氣客阻，不通則痛；絡虛不榮則痛[7]，麻為氣血不足，木為痰濕敗血。本課題以獨活寄生湯為基礎方，方中獨活，入足少陰經而祛風寒濕邪除痹；杜仲，入足少陰、厥陰二經，益精強志堅筋骨。腎藏精主骨，肝藏血主筋，腎充骨強，肝充筋健，水生木長，筋骨堅利，沖榮和緩而發作強之機；桑寄生，入肝腎二經，既能祛風濕，又能補肝腎強筋骨；牛膝，入肝腎經血分，能走能補，行善下行，既活血祛瘀通經，又補肝腎強筋骨；細辛，辛散溫通，既能散少陰腎經之里寒，又能外搜筋骨間之風濕；秦艽，祛風濕，舒筋絡，兼以活血榮筋；桂枝，外開腠理祛風寒濕，內以溫陽助運通血脈；防風，祛風勝濕止痛；川芎、當歸、地黃、芍藥、人參、茯苓、甘草，調補氣血。臨床中以獨活寄生湯為基礎方隨癥加減應用，治療隨證略有偏重[8]，標本兼顧。

射頻消融術后椎間盤內容物較少，周圍韌帶回縮仍需相應時間，在纖維環尚未穩定期間，咳嗽、打噴嚏等使椎間盤壓力增大，常誘發腰痛等神經根刺激癥狀；此外神經根的機械性壓迫雖解除，但長期受壓后的病理改變仍需時間恢復。中藥內服在椎間盤突出癥治療中可充分調動身體的自我調節修復機能，與射頻消融術聯合可彌補術后早期療效不穩定的弊端。通過臨床驗證，采用口服中藥聯合射頻消融術治療腰椎間盤突出癥有顯著療效，可消除或緩解患者腰腿部不適癥狀[9]，是腰椎間盤突出癥治療的有效途徑。

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R681.53

：B

：1001-0025（2017）02-0109-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.012

山東省自然科學基金（2009ZRA01218）

1*本文通訊作者。

郭 建（1984-），男，主治醫師，碩士研究生。

2016-12-27

2017-02-13