中國(guó)人多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并腎臟損害的臨床特點(diǎn)（附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

舒曉明，盧 昕，王國(guó)春

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

臨床論著

中國(guó)人多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并腎臟損害的臨床特點(diǎn)（附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

舒曉明，盧 昕，王國(guó)春?

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

目的：研究中國(guó)人多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）合并腎臟損害的臨床特點(diǎn)。方法：報(bào)道1例皮肌炎合并腎臟損害病例的臨床特點(diǎn)，并檢索中國(guó)人PM/DM合并腎臟損害的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)分析。結(jié)果：共納入28例病例。其中男10例，女18例，男：女比為1：1.8。PM/DM合并腎臟病變時(shí)，急性腎損傷和慢性腎臟病變均存在。腎臟損害病理類型：局灶節(jié)段性腎小球硬化（40％）、系膜增生性腎小球腎炎（20％）、輕微腎小球病變（20％）、腎小管間質(zhì)性腎炎（10％）、IgA腎病（10％）。28例PM/DM患者中，25例（89.3％）治療后好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能正常；1例（3.6％）死亡；1例（3.6％）發(fā)展為終末期腎病，1例（3.6％）預(yù)后不詳。結(jié)論：多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并腎臟病變的臨床表現(xiàn)，主要包括急性腎損傷和慢性腎臟病變。早期診斷與早期治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

多發(fā)性肌炎；皮肌炎；腎損傷

Author’s addressDepartment of Rheumatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等結(jié)締組織病常有腎臟病變。然而，與其他結(jié)締組織病不同的是，炎性肌病患者腎臟病變極少，對(duì)其臨床特點(diǎn)及其腎臟病變的病理特點(diǎn)更是知之甚少。因此，本文報(bào)道1例52歲男性皮肌炎患者，以腎臟病變及肺間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，回顧實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病理特點(diǎn)，并系統(tǒng)分析近30年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的病例，總結(jié)其臨床特征及預(yù)后。探討多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）合并腎臟損害的異同。

1 資料與方法

1.1 病例報(bào)告

患者男，52歲，主因“發(fā)熱伴雙下肢酸痛1月余”于2014年5月入院。1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多次測(cè)體溫均在38℃左右，并伴雙下肢肌肉酸痛，無(wú)明顯四肢肌無(wú)力，否認(rèn)皮疹。患者既往體健康，無(wú)高血壓、糖尿病史。實(shí)驗(yàn)室檢查艾滋病毒（HIV）、乙型肝炎、丙型肝炎等多種病毒及細(xì)菌檢查均正常。紅細(xì)胞沉降率（ESR）40mm/h，肌酸激酶（CK）1122U/L，抗核抗體（ANA）1：80（胞漿顆粒型），胸部CT提示：雙下肺支氣管血管束增粗，并可見(jiàn)散在片狀磨玻璃影。在我院感染科接受規(guī)范抗感染等支持對(duì)癥治療無(wú)效。

入院查體：雙側(cè)眼瞼黑褐色色素沉著，雙手近端指間關(guān)節(jié)背面可見(jiàn)高出皮面黑褐色鱗屑樣皮疹、杵狀指。雙下肺聞及爆裂音。左側(cè)三角肌肌力4級(jí)，其余近端與遠(yuǎn)端肌力5級(jí)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞4.85×109/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)3.62×109/L，血紅蛋白 132g/L。 尿蛋白 0.5g/L，24h尿蛋白 1.46g/24h。ESR 49mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP） 0.775mg/dl，血清鐵蛋白 2908ng/ml。 生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）37IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）96IU/L，肌酐（Cr）50μmol/L，CK 1735IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）560IU/L，α－羥丁酸脫氫酶 （HBDH）378IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）30IU/L。 ANA 1：80 （胞漿顆粒型）， 抗dsDNA、抗 Sm。 抗 Jo-1抗體、SSA、SSB及 ANCA等抗體均陰性。肌電圖顯示肌源性損害。肌肉核磁共振成像（MRI）示：STIR序列雙側(cè)上肢、胸部、腹部、臀部及下肢肌肉信號(hào)不同程度增高，以雙側(cè)胸背部、腰大肌信號(hào)增高明顯；靜脈注射Gd-DTPA后腿部肌肉炎性區(qū)輕度異常強(qiáng)化。肌肉活檢病理提示：肌纖維病變較輕，可見(jiàn)個(gè)別肌纖維變性、壞死及再生，肌核略增高，未見(jiàn)明確束周肌纖維萎縮現(xiàn)象；主要病變?cè)诩∈g和肌外膜，局部呈灶性聚集，以T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。免疫組化結(jié)果：血管周淋巴細(xì)胞：CD3（++）、CD4（++）、CD45R0（+）、CD8（++）、CD20（+）。 肌肉 MHC-1（+）。 腎穿刺病理顯示：腎穿組織可見(jiàn)29個(gè)腎小球，1個(gè)缺血性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度彌漫增生，局灶節(jié)段性中度加重，系膜區(qū)可見(jiàn)嗜復(fù)紅蛋白沉積，節(jié)段性微血栓形成，腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，可見(jiàn)蛋白管型，腎間質(zhì)灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈無(wú)明顯病變，符合局灶增生型腎小球腎炎。根據(jù)患者臨床特點(diǎn)、肌電圖、肌肉核磁及組織病理，診斷為皮肌炎、肺間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性腎小球硬化。

給予強(qiáng)的松40mg Qd，嗎替麥考酚酯0.75g Bid治療，1d后體溫恢復(fù)正常。2周后復(fù)查24h尿蛋白 0.44g/24h，ESR 18mm/h。 血清鐵蛋白794.1ng/ml。 生化檢查：ALT 47IU/L，AST 30IU/L，Cr 45.9μmol/L，CK 227IU/L，LDH 257IU/L，HBDH 174IU/L，CK-MB 18IU/L。隨訪至2016年11月，強(qiáng)的松5mg/d維持治療，患者肌力正常，無(wú)皮疹，肌酸激酶正常，24h尿蛋白0.06g。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法

檢索1985年～2015年30年間萬(wàn)方中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （CHKD-CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMD）。檢索詞包括“多發(fā)性肌炎”、“皮肌炎”、“腎臟損害”。

1.4 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎臟病理及治療的病例分析資料；（2）如果出現(xiàn)重復(fù)報(bào)道的情況，僅取資料最全、病例最多的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）如果出現(xiàn)多個(gè)病例資料分析，但無(wú)每一患者的詳細(xì)資料者；（2）兒童多發(fā)性肌炎、皮肌炎。

1.5 資料提取方法

由2名作者各自獨(dú)立對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，事先確定提取內(nèi)容，提取結(jié)果出現(xiàn)差異時(shí)經(jīng)討論決定。 提取內(nèi)容包括：（1）一般資料；（2）臨床表現(xiàn)；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查；（4）自身抗體；（5）腎臟穿刺病理；（6）并發(fā)疾病；（7）治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共檢索到文獻(xiàn)25篇，排除3篇，最后納入分析的文獻(xiàn)為22篇[1～22]，共報(bào)道28例患者。其中男10例、女 18例，男：女比為 1：1.8。患者診斷時(shí)平均年齡為（51.4±11.7）歲，病程 0.12～48 個(gè)月，中位數(shù)病程為2個(gè)月。表1示，PM組（n=13）和DM組（n=15）的年齡、性別比、病程及肌酸激酶水平均無(wú)顯著性差異（均 P＞0.05）。

PM/DM合并腎臟病變既有急性腎損傷，亦存在慢性腎臟病變。其中引起AKI中以橫紋肌溶解引起急性腎衰竭為主。PM/DM合并腎臟損害患者均采用激素治療：其中單用激素6例（21.4％）,PM 4例、DM 2例；激素加用1種藥物11例 （PM 7例、DM 4例）；激素加用2種藥物4例（PM 2例、DM 2例）；激素加用血液透析3例（均為DM）；激素加用血液透析和1種藥物共4例（均為DM）。

患者預(yù)后較好，25例（89.3％）治療后好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能正常；1例 （3.6％）死亡；1例（3.6％）發(fā)展為終末期腎病，1例（3.6％）預(yù)后不詳，見(jiàn)表1。

2.2 腎臟穿刺病理

在納入的28例（含本研究中的病例）患者中，有10例患者行腎穿刺病理。其中PM 5例，DM 5例。PM/DM腎臟損害的病理類型主要有：局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS，40％）、系膜增生性腎小球腎炎（mesPGN，20％）、輕微腎小球病變（MCD，20％）、腎小管間質(zhì)性腎炎（ATIN，10％）、IgA 腎病（IgAN，10％）。具體病理特征、治療與預(yù)后特征見(jiàn)表2。10例患者主要治療方案為激素及免疫抑制劑治療，其中免疫抑制劑主要有環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤。10例患者經(jīng)過(guò)治療總體預(yù)后良好，有9例病情緩解，緩解率90％，1例轉(zhuǎn)為慢性腎臟病變（CKD）。

表1 中國(guó)PM/DM合并腎損害患者的臨床特征及預(yù)后

表2 10例行腎臟病理穿刺PM/DM患者的臨床病理特征、治療與預(yù)后

3 討論

多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（DM），是一組異質(zhì)性多系統(tǒng)受累的骨骼肌疾病。與其他結(jié)締組織病不同，PM/DM患者腎臟病變較為少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道偶有腎功能衰竭，且多由于持續(xù)嚴(yán)重的肌紅蛋白尿所致。近年來(lái)一些研究報(bào)道證實(shí)PM/DM可合并腎臟損害，且不罕見(jiàn)。新近Couvrat-Desvergnes等[23]研究發(fā)現(xiàn)，150例特發(fā)性炎性肌病的患者發(fā)現(xiàn)腎臟受累病例達(dá)到35例（23.3％），中國(guó)學(xué)者報(bào)道顯示，146例PM/DM患者中，有30例出現(xiàn)不同程度的腎臟損害，發(fā)生率為20.3％[15]，其臨床表現(xiàn)主要為鏡下血尿、蛋白尿，輕度腎功能異常。與國(guó)外報(bào)道相當(dāng)。Yen TH研究顯示，PM/DM合并腎臟損害的發(fā)生率為21.5％，主要表現(xiàn)為不同程度的血尿和蛋白尿[24]。這些研究揭示PM/DM腎臟損害并非罕見(jiàn)。

PM/DM引起的腎臟受累主要為2種類型：一是急性腎損傷（AKI），臨床上可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血肌酐升高等急性腎衰竭癥狀。其原因多為引起廣泛橫紋肌溶解，使血肌紅蛋白升高，堵塞腎小管所致。二是慢性腎小球腎炎，臨床上可出現(xiàn)血尿、少到大量蛋白尿、輕度腎功能異常。PM/DM為免疫性疾病，與體液及細(xì)胞免疫有關(guān)。DM的主要抗原目標(biāo)是肌內(nèi)膜的毛細(xì)血管上皮細(xì)胞，所形成的免疫復(fù)合物C5b-9沉積在DM患者的肌纖維血管中，復(fù)合物的沉積可導(dǎo)致微血栓形成，最終引起缺血性肌壞死，從而形成典型的肌活檢病理特征——肌肉束周萎縮。免疫復(fù)合物沉積在腎小球、腎小管間質(zhì)及腎內(nèi)小血管，均可引起腎小球腎炎或急性間質(zhì)性腎炎。

經(jīng)過(guò)合理的激素及免疫抑制劑治療，PM/DM合并的腎損害均可治愈，很少出現(xiàn)腎功能不全。盡管其病變較輕，仍應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視，以免延誤治療加重腎臟損害，影響預(yù)后。

[1] 趙學(xué)智，關(guān)文明．多發(fā)性肌炎合并可逆性腎功能不全1例報(bào)告[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，16：237.

[2] 邱貽欣，喻懷明，胡蓉．多發(fā)性肌炎合并腎臟損害2例治療體會(huì)[J]．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，38：82．

[3] 宋玉娥，陸再英，王琳，等.皮肌炎并橫紋肌溶解一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2002，6（6）：465-466.

[4] 林毓群.多發(fā)性肌炎合并急性腎功能不全致竇室傳導(dǎo)1例[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27：185.

[5] 楊靜，丁鈺.皮肌炎合并橫紋肌溶解急性血管內(nèi)溶血一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（5）：298.

[6] 張改連，黃烽，張江林，等.皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征及橫紋肌溶解癥一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].中國(guó)藥物與臨床，2006，6（10）：751-754.

[7] 劉愛(ài)學(xué)，鮑春德.皮肌炎腎損害一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007，11（12）：765-766.

[8] 張明，李文靜，高鑫.多發(fā)性肌炎并橫紋肌溶解1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（9）：2152-53.

[9] 蔣穎，張文，高碧霞，等.炎性肌病合并橫紋肌溶解綜合征二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2007，1（1）：63-66.

[10] 吳桐.皮肌炎伴腎臟損害1例報(bào)告[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（3）：66

[11] 葉明，李濤，李承晏.多發(fā)性肌炎合并肺、腎受損臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（10）：703-705.

[12] 黃釗釗，劉芳，張凌，等.皮肌炎并發(fā)橫紋肌溶解致急性腎衰竭一例[J].中華腎臟病雜志，2008，24（10）：776.

[13] 趙征，黃烽，朱劍，等.皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥合并橫紋肌溶解癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（6）：460-462.

[14] 馮輝亮，李開(kāi)龍，左洪煒.多發(fā)性肌炎合并腎、肺、心和肝多臟器損害 1 例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（21）：1993，1997.

[15] 錢瑩，張文，任紅，等.以腎臟損害為主要表現(xiàn)的多發(fā)性肌炎與皮肌炎四例臨床分析 [J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（11）：930-932.

[16] 劉暘.多發(fā)性肌炎并橫紋肌溶解一例.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）[J].2010，4（9）：1755.

[17] 韓瑞，溫鴻雁，李小峰，等.皮肌炎合并IgA腎病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（6）：66-67.

[18] 胡昕，劉毅．皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并急性腎功衰竭2例[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（12）：2398．

[19] 邵雷，潘富林，何成文.爆發(fā)型多發(fā)性肌炎并發(fā)急性腎損傷1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，19（32）：166-169.

[20] 鄧水香，曹同瓦.1例多發(fā)性肌炎合并橫紋肌溶解，急性腎損傷的臨床分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：478-480.

[21] 陳麗麗，李海娜，崔莉，等.爆發(fā)型多發(fā)性肌炎合并急性損傷治療成果 1 例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2013，53（43）：107-108.

[22] 陸翠，包維鶯，胡喜梅，等.皮肌炎合并嚴(yán)重橫紋肌溶解致多臟器功能不全一例 [J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，18（4）：287-288.

[23] Couvrat-Desvergnes G，Masseau A，Benveniste O，et al.The spectrum of renal involvement in patients with inflammatory myopathies[J].Medicine（Baltimore），2014，93：33-41.

[24] Yen TH，Huang JY，Chen CY.Unexpected IgA nephtopathy during the treatment of a young woman with idiopathic dermatomyositis：case report and review of the literature[J].J Nephrol，2003，16：148-153.

Clinical characteristics of the polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）patients with renal involvement in China

//SHU Xiao-ming，LU Xin，WANG Guo-chun//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：67-70

Objective：To study the clinical characteristics of the polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）patients with renal involvement in China.Methods：Here we reported a case of dermatomyositis complicated with renal involvement，and to retrieveallPM/DM with renalinvolvementreported in the literature from Chinese database.Results：Twenty-eight cases were enrolled in our study.Among these patients there were 10 males and 18 females，with a male to female ratio of 1：1.8.PM/DM combined with renal disease has both acute kidney injury and chronic kidney disease.Renal pathological types included：focal segmental glomerulosclerosis （40％），mesangial proliferative glomerulonephritis （20％ ），minor glomerular lesions （20％ ），tubulointerstitial nephritis（10％），IgA nephropathy （10％）.Among the 28 PM/DM patients，25 cases （89.3％）improved after treatment，urine protein negative and normal renal function；1 case （3.6％）died；1 case （3.6％）developed end-stage renal disease，1 case （3.6％）of prognosis is unknown.Conclusion：The clinical manifestations of polymyositis/dermatomyositis complicated with renal lesions include acute kidney injury and chronic kidney disease.Early diagnosis and treatment is the key to improve the prognosis of patients.

polymyositis；dermatomyositis；renal involvement

R593.26

：A

：1001-0025（2017）02-0067-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.001

國(guó)家自然科學(xué)青年基金（81401363）；首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金（2014-4-4062）

* 本文通訊作者。

舒曉明（1981-），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2016-12-08

2017-03-02