血清PCT CRP LPS檢測對SAP后期感染性胰腺壞死的診斷價值

孫久慶 周 峻 鄭儒君 陳國偉

血清PCT CRP LPS檢測對SAP后期感染性胰腺壞死的診斷價值

孫久慶 周 峻 鄭儒君 陳國偉

目的 探討血液炎性指標對重癥急性胰腺炎（SAP）發生后期感染性胰腺壞死的診斷價值。方法 收集2012年8月至2016年8月診治的450例SAP患者臨床資料，分為壞死組和非壞死組，比較兩組患者各項血液檢測指標及ROC曲線分析結果。結果 感染性胰腺壞死發生率為21.8%。壞死組患者血清PCT、CRP、LPS及脂肪酶含量明顯高于非壞死組患者（P<0.05）。壞死組患者與非壞死組患者血淀粉酶、白細胞計數、血紅蛋白、白蛋白比較差異無統計學意義（P>0.05）。ROC曲線分析結果顯示PCT、CRP、LPS及脂肪酶對應曲線下面積分別為0.903、0.884、0.882、0.580，診斷臨界值分別為7.0μg/L、229.0mg/L、3.5kEU/L、592U/L，敏感度分別為89.6%、87.5%、87.2%、65.9%，特異度分別為83.6%、81.4%、80.9%、58.7%。結論 血清PCT、CRP、LPS檢測對SAP發生感染性胰腺壞死具有一定的診斷價值。

重癥急性胰腺炎 感染性胰腺壞死 降鈣素原 C反應蛋白 內毒素

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的危急重癥，由于病情發展常伴有胰腺自身及周圍組織的壞死，繼發感染及多器官功能衰竭，并發癥及病死率均較高［1-2］。盡管近年來SAP的病死率明顯下降，但仍然是目前危及患者生命的兇險疾病，據不同文獻報道其病死率為10%~85%［3-4］。感染性胰腺壞死是最終導致SAP患者死亡的最主要原因，占其死亡原因的80%~85%［5-6］。本文回顧性分析本院近年來收治的SAP患者臨床資料，探討感染性胰腺壞死的臨床特點，以便指導SAP的后續臨床診療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2012年8月至2016年8月診治的450例SAP患者的臨床資料。根據是否發生感染性胰腺壞死，分為壞死組和非壞死組。其中壞死組98例，男53例，女45例；平均年齡（53.24±10.51）歲。非壞死組352例，男205例，女147例；平均年齡（51.37±10.18）歲。兩組患者年齡、性別、病因、合并癥等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據 依據中華醫學會胰腺外科學分會制定的重癥胰腺炎診治指南［7］：包括腹痛表現、血清淀粉酶和（或）脂肪酶異常升高>3倍、相應的影像學改變；上述表現同時合并持續性器官功能衰竭（>48h）。感染性胰腺壞死診斷依據：上述SAP診斷明確，且出現膿毒血癥表現、CT檢查提示氣泡征及細針穿刺物涂片或培養找到細菌或真菌。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）成年患者。（2）明確診斷為SAP。（3）病程<48h，各項檢查項目完整。排除標準：（1）特殊類型胰腺炎。（2）合并其他慢性或急性感染性疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）正在或長期服用激素、免疫抑制劑等特殊藥物。

1.4 治療方法 入院診斷明確后立即實施SAP規范化治療：持續胃腸減壓、禁食禁飲、抑酸藥、抑制胰酶制劑、抗生素等，據病情實施血液透析、機械通氣等器官功能維護治療。確診合并感染性胰腺壞死患者，行穿刺引流或手術引流等治療。

1.5 方法 檢測兩組患者血清淀粉酶、血清脂肪酶、白細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白、血漿內毒素（LPS）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。選取有統計學意義指標構建受試者操作特征曲線（ROC曲線）。根據ROC曲線計算各指標的臨界值、靈敏度和特異度。各種炎性因子的檢測均在本院檢驗科完成，檢測方法：PCT采用快速半定量法（PCT-Q）測定；CRP和LPS采用ELISA法測定。具體實驗步驟嚴格按照各因子試劑盒說明書操作。

1.6 觀察指標 比較兩組患者各項血液檢測指標，采用ROC曲線分析結果。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；有統計學意義的指標進一步行ROC曲線分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各血液檢測指標比較 見表1。

表1 壞死組和非壞死組血液檢測指標比較（x±s）

2.2 ROC曲線分析結果 ROC曲線分析結果顯示：PCT、CRP、LPS及脂肪酶對應曲線下面積分別為 0.903（95%CI：0.872~0.934）、0.884（95%CI：0.834~0.934）、0.882（95%CI：0.844~0.920）、0.580（95%CI：0.510~0.649），診斷準確度最高的臨界值分別為7.0μg/L、229.0mg/L、3.5kEU/L、592U/L，敏感度分別為89.6%、87.5%、87.2%、65.9%，特異度分別為83.6%、81.4%、80.9%、58.7%。

3 討論

近年來，隨著飲食結構及生活方式的改變，AP發病率呈急劇上升的趨勢，已成為威脅我國人群健康的重要疾病之一。由于該病具有發病急、進展快、并發癥多、病死率高等特點。胰腺壞死是SAP較嚴重的病理類型，分為無菌性胰腺壞死和感染性胰腺壞死。無菌性胰腺壞死，經適當的胰腺炎常規治療，其病死率可控制在12%內。但是，臨床上胰腺壞死絕大多數均為感染性胰腺壞死，應早期診斷并及時有效治療。由于SAP患者病情發生發展過程中常伴隨代謝及免疫功能紊亂，在疾病進展過程中常出現全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。患者可表現為體溫及血白細胞異常升高、各種器官功能應激障礙等，并不能通過此類常規臨床指標判斷患者是否繼發感染性胰腺壞死。因此，進一步尋找特異性和敏感性均較高的輔助診斷方法尤為重要。

迄今為止，診斷感染性胰腺壞死最可靠依據是細針穿刺胰腺組織細胞學檢查。由于胰腺解剖位置較深，穿刺過程中可能傷及周圍組織，且炎癥病灶穿刺后出血的風險較大，因此細針穿刺細胞學檢查一直不能較好地應用于臨床。臨床上目前針對可疑感染性胰腺壞死患者主要采用診斷性治療，導致SAP患者的嚴重并發癥發生率及病死率并未明顯下降，且常出現大量的抗生素耐藥、二重感染等不良后果。近年研究發現，針對重癥感染患者，血清CRP、PCT等部分炎性因子水平異常升高，且對疾病嚴重程度及預后也有一定的預測價值。

本資料結果顯示，感染性胰腺壞死發生率為21.8%。壞死組患者血清PCT、CRP、LPS及脂肪酶含量明顯高于非壞死組患者，提示上述血清指標可能是SAP發生感染性胰腺壞死的危險因素，ROC曲線分析顯示，血清PCT、CRP及LPS曲線下面積、特異度和敏感度均較高，說明血清PCT、CRP及LPS對SAP發生感染性胰腺壞死的診斷價值較大。因此，當臨床工作中發現上述指標異常升高且達診斷臨界值水平時，應當考慮感染性胰腺壞死的發生，若有條件者及時進一步完善細針穿刺病理學檢查，加強抗感染治療，積極穿刺置管引流或手術治療，避免病情進一步惡化導致嚴重并發癥發生或危及患者生命安全。壞死組患者與非壞死組患者血淀粉酶、白細胞計數、血紅蛋白、白蛋白檢測比較差異均無統計學意義（P>0.05）；ROC曲線分析顯示血清脂肪酶曲線下面積、特異度和敏感度均較低，說明此類指標對SAP發生感染性胰腺壞死的診斷缺乏特異性價值。當然，由于納入病例數相對有限，本研究存在一定局限性，尚需在后續開展大宗病例研究或聯合多中心研究，以進一步驗證上述結果。

［1］ Shen Y,Cui NQ.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis.Inflamm Res,2012,61(7):743-748.

［2］ Zerem E,Imamovi? G,Su?i? A,et al.Step-up approach to infected necrotising pancreatitis:a 20-year experience of percutaneous drainage in a single centre.Dig Liver Dis,2011,43(6):478-483.

［3］ Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J Gastroenterol, 2014, 20(38):13879-13892.［4］ Nicholson LJ. Acute pancreatitis:should we use antibiotics?.Curr Gastroenterol Rep,2011,13(4):336-343.

［5］ Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al.Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013,62(1):102-111.

［6］ Freeman ML, Werner J, Van Santvoort HC, et al. Interventions for necrotizing pancreatitis:summary of a multidisciplinary consensus conference.Pancreas,2012,41(8):1176-1194.

［7］ 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014).中國實用外科雜志,2015,35(1):4-7.

Objective To investigate the diagnostic value of serum inf l ammatory index for infected pancreatic necrosis in the late course of severe acute pancreatitis. Methods The clinical data of 450 patients treated in our hospital from August 2012 to August 2016 were collected，and the patients were divided into infection group and non-infection group. The blood detection indexes and ROC curve analysis results of the two groups were compared. Results The incidence of infectious pancreatic necrosis was 21.8%. The area under the ROC curve of PCT，CRP，LPS and lipase were 0.903，0.884，0.882 and 0.580，the cut-off value were 7.0μg/L，229.0 mg/L，3.5 EU/ml and 592U/L，the sensitivity were 89.6%，87.5%，87.2% and 65.9%，the specif i city were 83.6%，81.4%，80.9% and 58.7%，respectively. Conclusion Serum PCT，CRP and LPS have major diagnostic value for infected pancreatic necrosis in the late course of SAP.

Severe acute pancreatitis Infectious pancreatic necrosis Procalcitonin C reactive protein Endotoxin

314511 浙江省桐鄉市第二人民醫院