兩種方法治療后踝骨折的三踝骨折病例的療效分析

許 樺 畢大衛 俞華軍 張曉文

兩種方法治療后踝骨折的三踝骨折病例的療效分析

許 樺 畢大衛 俞華軍 張曉文

目的 探討經皮前方螺釘內固定及后外側入路內固定后踝骨折治療三踝骨折的方法及療效對比。方法 2012年1月至2016年12月共收治三踝骨折患者43例，男23例，女20例，年齡18~62歲，平均年齡36歲。所有患者根據骨折類型分為A（經皮前方螺釘內固定）、B組（后外側入路暴露后踝骨折并內固定），術后隨訪評估患者骨折愈合情況及踝關節功能情況。結果 兩組患者骨折均得到愈合，骨折復位情況B組優于A組，短期隨訪踝關節功能無明顯差異。結論 經皮前方螺釘內固定及后外側入路內固定后踝骨折均是治療三踝骨折的有效方法，術者可根據個人經驗、骨折類型選擇合適的手術方式。

后踝 三踝 骨折 兩種方法 治療

踝關節是人體的主要負重關節之一，約占全身骨折的3.9%。累及后踝的三踝骨折約占所有踝關節骨折的14%~44%［1-2］。目前，臨床上對后踝骨折手術治療的重要性及必要性已認識一致［3］。在治療方式上，國內存在2種主流方案：即復位后經皮由前向后螺釘固定及后外側入路直接暴露骨折部位并予螺釘或鋼板螺釘內固定。2012年1月至2016年12月本院骨科共收治采用上述兩種方法治療患者43例，均取得良好療效，現報道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入43例，男23例，女20例；年齡18~62歲，平均年齡36歲。致傷原因：扭傷18例，摔傷15例，運動傷4例，撞擊傷5例，墜落傷1例。骨折按照AO分型：44A型8例，44B型29例，44C型6例；按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型23例，旋后內收型3例，旋前外旋型10例，旋前外展型7例；根據Haraguchi等［4］CT分型，I型：后踝骨折線累及內踝，為兩塊骨折塊，本組24例（55.8%，24/43）；II型：后踝骨折線累及內踝，為一連續完整骨折塊，本組12例（27.9%，12/43）；III型后踝骨折線累及內踝骨折塊，為>2塊骨折塊或骨折塊較粉碎，本組7例（16.3%，7/43）。受傷至就診時間1~122h，平均13h。后踝骨折塊由前向后固定25例；后踝骨折塊由后向前固定18例。病例納入標準：（1）臨床和影像學明確診斷為三踝關節骨折者。（2）行切開復位內固定手術者（術中固定了后踝骨折塊）。（3）臨床隨訪資料完整者。病例排除標準：（1）開放性骨折。（2）伴有嚴重免疫系統疾病，惡性腫瘤，或者身體狀況無法耐受手術者。

1.2 治療方法 所有手術均在蛛網膜下腔阻滯或全身麻醉下由同一組醫生完成。復位固定的順序為先固定外踝，后固定后踝，再固定內踝或三角韌帶，最后穩定下脛腓聯合。術前仔細分析CT三維重建及橫斷面，如骨折粉碎或骨折線處有碎骨塊（對應Haraguchi III型），則直接采取B組方案后外側入路鋼板或螺釘內固定。患者取俯臥位，此時腓骨切口靠后以利于顯露后踝骨塊，復位固定好腓骨骨折后，再暴露后踝骨折。解剖復位后由后向前鋼板（管型鋼板或斜T形鋼板）螺釘或單純螺釘固定（見圖1）。對于骨折移位較輕或骨折塊較少的病例，術前評估可由前向后固定后踝骨折塊者，則取仰臥位A組方案手術。一般在外踝固定后背伸踝關節，閉合手法復位后踝骨折塊。克氏針經皮臨時固定，C型臂X線機透視檢查，復位成功后用直徑為4.0 mm或4.5 mm的空心釘或松質骨螺釘從前向后擰入。如果閉合手法復位無法達到解剖復位，則根據骨折塊的位置采用后外側切口進入以骨膜剝離器向下推擠骨折塊以達到滿意的解剖復位再行固定。倘若此種方法仍無法復位者，則改俯臥位，重新消毒鋪巾取B方案固定。固定確切者術后3d開始踝關節主、被動功能鍛煉，術后6周開始負重。內固定不確切者則加用石膏外固定6周。下脛腓聯合分離固定者，內固定物一般在術后10~14周取出，術后定期門診復查，并攝X線片。

圖1 男性，48歲，扭傷致右三踝骨折，旋后內收型，Haraguchi III型。傷后8d手術治療，三踝骨折采用鋼板螺釘內固定，術中復位良好

1.3 評價指標 按照美國足外科協會（AOFAS）踝-后足功能評分，該評分包括疼痛、功能、對線三個方面，根據踝關節功能恢復主觀評分表（60分）、客觀檢查評分表（40分）綜合評價。滿分為100分，>85分為優，75~85分為良，60~75分為一般，<60分為差。復位程度依據X線片關節平整度評價：輕度：關節面高度差2mm。

2 結果

43例患者均獲得隨訪，時間6~13個月，平均10.5個月。術后X線片示43例均達骨性愈合，愈合時間3~5個月，平均3.9個月。無一例出現骨折不愈合、骨塊吸收等并發癥。按照AOFAS踝-后足功能評分：優27例，良11例，一般5例，差0例，優良率達88%。A、B組患者骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05）（4.0個月 VS 3.8個月），兩組AOFAS踝-后足功能評分差異無統計學意義（P>0.05）（87% VS 88%），骨折復位程度B組關節面高度差均<1mm，明顯優于A組（3例輕度即關節面高度差<1mm，1例中度）。本組患者無感染發生，2例患者有腓腸神經損傷癥狀，隨訪時無明顯不適。

3 討論

3.1 后踝固定適應癥 既往比較經典的手術指征是關節面受累超過25%~33%，后踝骨折塊移位>1 mm。但這一觀點在近年受到了許多學者［5］的質疑，主要爭議點在于10%~25%的后踝骨折塊是否需要固定。國內龔曉峰等［3］對連續收治的298例踝關節骨折進行回顧性研究提出，當原始損傷合并脛距關節脫位、后踝骨塊面積達到15%、后踝骨折表現為 Haraguchi II型骨折時，醫生選擇手術固定后踝的可能性較大。王楠等［6］則認為相對指征為后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面的10%。因此臨床上主要針對10%~25%之間的后踝骨折是否需要固定存在爭議。而根據作者的臨床經驗，臨床上有不少的后踝骨折，在外踝解剖復位后，由于韌帶的對應關系，后踝骨折可以自行復位，此時可予石膏外固定6周予以保護，也可由前向后經皮螺釘固定。如果外踝復位后，后踝仍不能滿意復位，則建議后外側入路手術復位固定。理由如下：10%~25%之間的后踝骨折，骨折塊越小，采取由前向后固定后踝骨折塊的難度越高，宜優先采取后外側入路給予復位固定后踝骨折。既然固定外踝骨折已做腓骨切口，對于熟練的操作者，俯臥位取后外側入路暴露后踝骨折也較為方便，對軟組織損傷的害處小于復位骨折及處理踝關節內碎骨塊所帶來的益處。

3.2 固定后踝骨折塊的手術入路選擇及其優缺點 關于后踝骨折塊的固定方式，始終存在爭議，無論是從前向后固定還是從后向前固定，兩者各有利弊。支持經皮從前向后固定骨折塊的醫師認為，其優點是操作簡單、取出方便，可以減少踝關節后方軟組織的損傷，有利于后踝骨折的愈合。然而，該方式實際操作中，尤其是對于經驗較少者，容易出現后踝難以滿意復位，或者置釘位置欠佳。同時，該方式難以達到牢固的加壓，且容易出現拉力螺釘過短或位置不佳。此外，因置釘過程需在C型臂X線機熒屏監視下進行，對操作者及患者均有不良影響，術中時間過長必定延長止血帶，加重患者軟組織損傷。而采用從后向前的鋼板固定或者多根拉力螺釘固定，其優點是加壓效果理想，可以極大增強下脛腓聯合的穩定性，固定強度較高，術后可以盡早行踝關節的被動及主動訓練，使踝關節功能最大限度地早期恢復。缺點是操作較難且手術切口較大，軟組織剝離范圍大，易致肌腱粘連，二期取出困難。故適用于后踝骨折塊無法閉合手法復位的難復性后踝骨折。本組數例患者術中曾先采取A組方案治療，但因術中經皮螺釘位置不佳或后踝骨塊復位不良，而被迫改俯臥位重新消毒鋪巾取B組方案固定后踝。作者以為，合理的術前計劃評估后踝骨折閉合復位的可能性，有助于減少手術時間，降低手術難度，同時減輕對患者的損害。

3.3 內固定物選擇 目前尚無專門的后踝鋼板選擇，可供選擇的內固定物包括拉力螺釘、管型鋼板或T形或斜T形鋼板固定。拉力螺釘無疑是A組方案優先使用固定物，同時可單獨或者聯合鋼板應用于后外側入路固定。然而，單純拉力螺釘的固定強度難以勝任早期的功能鍛煉。王楠等［6］則推薦使用管型鋼板，1/3管形鋼板固定的劣勢在于切口較大，需要廣泛剝離暴露組織，會在一定程度上造成肌肉肌腱的粘連，尤其是踇長屈肌腱的粘連，需要一定的手術經驗及技巧。作者在此推薦對于B方案治療優先使用倒置斜T形鋼板，因斜T形鋼板的獨特設計，可在相對短的孔前提下，擰入更多的螺釘固定，同時斜形允許在更小的操作窗口內安裝。尤其對于Haraguchi I、III型骨折，相對于其他內固定更有優勢。此外，B方案使用鋼板相對于單純拉力螺釘固定，在拆除內固定時，更容易找到內固定物而利于拆除。

綜上所述，后踝骨折的內固定治療，需在術前做周密的準備，關乎術中患者的體位、手術操作難度及手術順利程度。雖然仰臥位為多數術者首選體位，作者推薦可優先考慮俯臥位手術，當固定內踝時，可將患側膝關節屈曲，這樣使得操作更為方便。術前CT橫斷面及三維重建有助于做分型，并指導進一步治療。采取踝關節后外側入路可以充分暴露脛腓骨后方結構包括腓骨遠端、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊，直視下修復損傷的結構，固定后踝骨折塊。操作較為簡單，后踝鋼板位于肌肉深部，可降低切口相關并發癥的發生率。此外，斜T形鋼板固定后踝Haraguchi Ⅰ、Ⅲ型骨折塊，可塑性強，支撐強度高，同時可縮短手術切口，易于取出，是治療后踝骨折的一種較為理想的選擇。當然，實際手術操作中，采取A組或B組方案，還要結合術者的經驗及具體骨折類型綜合考慮決定。

［1］ 徐海林,徐人杰,王靜,等.踝關節骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志,2009,11(6):512.515.

［2］ Xu HL,Liu LM,Li X,et al.Multicenter follow-up study of ankle fracture surgery.Chin Med J(Engl),2012,125(4):574-578.

［3］ 龔曉峰,武勇,呂艷偉,等.后踝骨折手術治療的指征.中華創傷骨科雜志,2015,17(3):232-237.

［4］ Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg Am,2006, 88(5):1085-1092.

［5］ Mingo-RobinetJ,Lopez-Duran L,Galeote JE,et al.Ankle fractures with posterior malleolar fragment:management and results.J Foot Ankle Surg,2011,50(2):141-145.

［6］ 王楠,曾林如,申豐.后外側入路管形鋼板固定三踝骨折中后踝骨折塊的療效分析.中華創傷雜志,2016,32(8):717-719.

Objective To compare clinical techniques and results of two methods for treatment of posterior malleolar fractures by fi xation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach in three ankle fractures cases. Methods A total of 43 posterior malleolar fractures cases including 23 males，20 females，aging from 18~62 years old（average 36）were treated with the two methods from January 2012 to December 2016.All the cases were divided into two groups according to types of fractures：group A treated with minimally invasive percutaneous cannulated screws，group B treated with internal fi xation through posterior lateral approach.The status of union of the fractures and functional results of the ankle were estimated post-operationally. Results All the fractures of the two group got union by the last followup，group B showed a better status of reduction than group A，the short time functional results showed no signif i cant difference.Conclusions Fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screws and internal fi xation through posterior lateral approach are both good methods for treatment of three ankle fractures.Operators can choose a proper methods by personal favors and types of fractures.

Posterior malleolus Three ankle Fractures Two methods Treatment

310012 浙江省立同德醫院（許樺 俞華軍 張曉文）

311200 杭州市蕭山區第一人民醫院（畢大衛）