以CO2為介質經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤的初步研究

孫 健 孫承文 李 光 丁錫奇 鄧圓圓 張鄧新

以CO2為介質經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤的初步研究

孫 健 孫承文 李 光 丁錫奇 鄧圓圓 張鄧新

目的 探討以CO2為介質行經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療膀胱腫瘤的初步研究。 方法 以CO2為介質，采用充氣膀胱鏡技術，對26例膀胱腫瘤行經尿道膀胱腫瘤電切術，觀察其對呼吸、循環系統的影響，評價其安全性、可行性，同時觀察手術時間、術中出血量、住院天數、并發癥、手術效果等。結果 26例患者均操作順利，平均手術時間17min（8~35min），術中微量出血，術中、術后無并發癥發生。手術前、開始后10min及結束后30min的血壓、心率、血氧飽和度值相比，差異無統計學意義（P>0.05）。手術前、后對比血氣分析中pH值、CO2分壓值、O2分壓值相比，差異無統計學意義（P>0.05）。術后平均住院時間為 5d（4~7d）。術后病理均為尿路上皮細胞癌。隨訪5~12個月腫瘤無復發。結論 以CO2為介質對膀胱腫瘤進行TURBT治療，視野清晰，出血少，安全有效，具有一定可行性。

膀胱腫瘤 二氧化碳 氣膀胱鏡

收集2014年1月至2015年2月期間，本院采用以CO2為介質對膀胱腫瘤進行經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療病例26例，對其安全性、可行性進行初步研究，并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究獲江南大學附屬醫院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本組資料共26例，男17例，女9例；年齡55~78歲，平均年齡62歲。其中13例為初發，13例為復發；腫瘤單發為19例，多發為7例。腫物為菜花狀20例，乳頭狀5 例，地毯樣 1例，有蒂，腫瘤平均直徑大小為2.2cm（1.0~3.0cm）。術前均行B超及CT檢查證實為膀胱淺表性腫瘤（Tis，Ta，T1）。

1.2 手術方法 所有患者麻醉前進行血氣分析，術中均采用全身麻醉方式，截石位，置入F24電切鏡，徹底放盡膀胱內的尿液，接氣腹機，控制 CO2氣膀胱壓力約10~15mmHg，并維持穩定狀態，然后按標準原則行經尿道膀胱腫瘤電切術。電切完畢后接滅菌水充盈膀胱，觀察膀胱內有無活動性出血及有無漏診的膀胱腫瘤，反復膀胱沖洗，同時沖出殘余腫瘤。術畢再次進行血氣分析，并與術前相比較。在手術操作開始時、開始后10min及結束后30min分別記錄血壓、心率、血氧飽和度值等的變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料采用（x±s）表示，術前、術后組間均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

26例手術均順利完成，手術視野清晰，平均手術時間17min（8~ 35 min），術中微量出血（可微量不計）。術后平均住院時間為 5d（4~7d），無膀胱穿孔等手術并發癥發生。術后病理均為尿路上皮細胞癌。隨訪5~12個月未發現腫瘤復發。

同時手術前、后血氣分析中pH值、CO2分壓值、O2分壓值相比，差異無統計學意義（P>0.05）。手術前、開始后10min及結束后30min的血壓、心率、血氧飽和度值相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 術前、術后血氣分析指標比較（x±s）

表2 術前、術中、術后循環系統指標比較（x±s）

3 討論

膀胱腫瘤為泌尿系統常見腫瘤，在國外，膀胱腫瘤的發病率在男性泌尿生殖器腫瘤中位于第二位，而在國內則占首位，男性約為女性的 3~4倍。其中，絕大多數初發腫瘤為表淺性，約占膀胱腫瘤的70%左右，目前，TURBT是治療表淺性膀胱腫瘤標準方法［1］。良好的畫面、清晰的視野是該手術過程安全、順利進行的關鍵。傳統TURBT采用滅菌水、甘露醇等液體介質，手術過程中容易出現介質紅染、渾濁影響視野和手術操作，而頻繁放水、灌水導致膀胱內壓力不易控制，易出現穿孔、電切綜合癥等意外損傷，甚至出現全身血液動力學改變危及生命。因此，尋找一種更為理想的介質是膀胱腫瘤診治中的重要突破。但至今，國內外對于此情況尚無有效及統一的解決方法。

隨著腹腔鏡技術的發展，CO2作為一種介質，已廣泛應用于臨床。作者認為，膀胱為人體的一個生理腔隙，同樣可將CO2用于建立充氣膀胱。查閱文獻，目前國內外以CO2為介質的充氣膀胱鏡檢查技術及CO2為介質的膀胱腫瘤切除術在膀胱癌診斷治療過程中的應用和總結甚少。但1983年，Matthews等［2］曾報道，對于血尿患者，較液體介質，以CO2為介質行充氣膀胱鏡檢查，視野更清晰，且無明顯機體吸收。2002年，Yeung和Borzi［3］首次正式提出充氣膀胱鏡概念，同時報道了充氣膀胱輸尿管COHEN移植術。Yeung等［4］于2005年，再次證實，CO2充氣膀胱對機體生理環境無明顯影響。2010年Xiang等［5］用10只豬行左側輸尿管Cohen再植術，維持CO2充氣膀胱壓力10mmHg，同時右側作為對照，結果證實術中無氣體進入輸尿管、腎盂及血管內，腎動靜脈血流未受到嚴重影響，肌酐、尿素氮無明顯改變，認為CO2充氣膀胱腹腔鏡是一種相對安全的手術。國內孫玉芳等［6］比較了開放與充氣膀胱腹腔鏡下膀胱輸尿管再植術治療膀胱輸尿管反流的療效，認為前者手術方式安全有效，且住院時間短、導尿時間短。

鑒于此，本科室前期于2011年7月至2012年11月期間嘗試以CO2為介質對成人血尿患者、膀胱腫瘤患者行膀胱鏡檢查進行探索研究，初步結果證實：CO2充氣膀胱鏡技術安全、可靠，且以CO2為介質進行膀胱鏡檢查操作視野更清晰，即使在出血較為嚴重的情況下依然可以保持膀胱大部分區域視野清晰，對膀胱腫瘤特別合并血尿患者，更具有優勢［7-8］。

因此，本研究小組，進一步將CO2介質應用于TURBT中，治療表淺性膀胱腫瘤。結果顯示26例手術均順利完成，無相關并發癥。手術安全方面，通過術前、術中、術后血氣分析對比及血壓、心率、血氧飽和度值等生命體征對比，證實本手術方案安全可靠，對機體內環境無明顯影響。手術視野方面，作者觀察，在CO2充氣膀胱手術過程中，視野始終保持清晰，可能與血液不會隨著CO2氣體彌散及其本身的沉積效應，即使電切過程中有較嚴重出血，可通過加大CO2流量來增加氣膀胱內的壓力，從而減少膀胱內出血的程度、保持視野清晰，準確發現出血點、及時止血，減少出血。因此，作者認為以CO2為介質對膀胱腫瘤進行TURBT治療，安全有效，視野清晰，出血少。關于預后、復發方面，本組資料，隨訪5~17個月未發現腫瘤復發。有實驗研究表明，體外腫瘤細胞的粘附和凋亡受CO2氣體壓力及接觸時間影響，壓力越大（0~15mmHg）作用效果越強，且腫瘤與CO2氣體接觸的第一個24h內表現為增殖作用，而后作用減弱，且酸性條件下作用效果增強［9］。考慮到本項研究尚處于初始階段，相關影響因素較多，缺乏深入研究資料，有待于進一步研究。

總之，作為一種新的治療方式，CO2充氣膀胱技術進行TURBT術，視野清晰，出血少，安全有效，是膀胱腫瘤手術治療方案的重要補充。

［1］ Richterstetter M, Wullich B, Amann K, et al. The value of extended transurethral resection of bladder cancer. BJU Int, 2012, 110(2 Pt 2): E76-E79.

［2］ Matthews PN, Skewes DG, Kothari JJ, et al. Carbon dioxide versus water for cystoscopy: a comparative study. Br J Urol, 1983, 55(4): 364~366.

［3］ Yeung CK, Borzi PA.Pneumo-vesicoseopic Cohen ureteric reimplantation with carbon dioxide bladder in sufflation for gross VUR. BJU Int, 2002, 89: 161-161.

［4］ Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol, 2005, 19(3): 295-299.

［5］ Xiang B, Liu JX, Sung HB, et al. The effect of C02 pneumovesicum on upper urinary tract. J Pediatr Surg, 2010, 45(9): 1863-1867.

［6］ 孫玉芳, 畢允力, 阮雙歲, 等. 開放與氣膀胱腹腔鏡下膀胱輸尿管再植術治療膀胱輸尿管反流的療效比較.中華泌尿外科雜志, 2012, 33(6): 439-442.

［7］ 孫健, 李光, 張鄧新, 等. 不同膀胱鏡技術在膀胱腫瘤診斷中的臨床觀察. 江蘇醫藥, 2013, 39(5): 556-558.

［8］ 陳友干, 孫健, 李光, 等. 二氧化碳氣膀胱鏡在成人血尿患者診斷中的臨床應用價值. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(1): 44~46.

［9］ Tan BJ, Dy JS, Chiu PY, et al. Effects of pneumoperitoneal gases and pressures on transitional cell carcinoma adhesion, growth, apoptosis and necrosis: an invitro study. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1): 1463~1467.

Objective To investigate the clinical value of carbon dioxide pneumovesicum for transurethral resection of bladder tumor. Methods 26 cases of bladder tumor patients underwent transurethral resection of bladder tumor by carbon dioxide pneumovesicum were enrolled in the study in order to observe its impact on the respiratory and circulatory system and to evaluate the safety and feasibility. Meanwhile，The operation time，blood loss，hospitalization time，complications and operation effect were observed. Results All patients were operated successfully. The average operation time was 17min（8~35min），and there was no obvious bleeding. There was no complication occurred.Before the operation，the fi rst 10 minutes and 30 minutes after the end of the comparative observation of blood pressure，heart rate，oxygen saturation value，all P>0.05，the difference was not signif i cant. Before and after the test，the changes of PH value ,CO2partial pressure,O2partial pressure of blood gas analysis were compared，all P>0.05，the difference was not statistically signif i cant. The mean postoperative hospital stay was 5 days（5~7days）. The all cases were urothelial carcinoma confirmed by postoperative pathology.The follow-up of 5~12 months，there was no tumor recurrence. Conclusion Carbon dioxide pneumovesicum technology for transurethral resection of bladder tumor is safe and feasible. It has a good endoscopic view and no obvious bleeding.

Bladder tumor Carbon dioxide Pneumovesicum

江蘇省無錫市科技發展資金資助項目（0302-B010507-140041-PB）

214062 江南大學附屬醫院（無錫市第四人民醫院）