上尿路結石患者行ESWL治療后并發癥及預防措施

唐霞燕

[摘要] 目的 探討體外沖擊波碎石（ESWL）治療上尿路結石后的并發癥和應采取的預防措施。 方法 選取我院自2014年9月～2016年10月泌尿科收治進行ESWL治療的患者500例，對術后產生的并發癥采取相應的處理措施，并根據有無并發癥分為觀察組（并發癥組）與對照組（無并發癥組），比較兩組患者觀察指標的差異；進一步將觀察組患者分成血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組，分別與對照組比較觀察指標差異?？偨Y出預防ESWL術后并發癥的最佳預防措施。 結果 500例患者的體外碎石有效率為94.8%；387例患者治療后出現血尿、腎絞痛、皮膚出血、石街、尿路感染和腎包膜下血腫六種并發癥，并發癥比率從高到低不等。觀察組、血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組在結石沖擊次數、能量、長度及寬度方面明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 掌握ESWL治療的并發癥發生原因，針對每種并發癥采取最佳的預防措施，可以減少或避免并發癥的發生，以增強療效。

[關鍵詞] 上尿路結石；體外沖擊波碎石；并發癥；預防措施；血尿

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0091-04

The complications and preventive measures after treatment of ESWL in patients with upper urinary calculi

TANG Xiayan

Lithotripsy Center，Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To explore the complications and the preventive measures to be taken after the treatment of upper urinary calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）. Methods 500 patients treated with ESWL in our hospital from September 2014 to October 2016 were enrolled. The corresponding measures were taken to deal with the complications after surgery. The patients were divided into observation group（complication group） and control group（noncomplication group）， and the differences in observation indexes were compared between the two groups. The patients in the observation group were divided into hematuria group，urinary tract infection group and hematuria combined with urinary tract infection group，and the difference in observation indexes of the above groups were compared with the those of control group respectively. And the best preventive measures to prevent postoperative complications of ESWL were summarized. Results The effective rate of extracorporeal lithotripsy was 94.8% in 500 patients. Six kinds of complications including hematuria，renal colic，skin bleeding，stone street，urinary tract infection and renal subcapsular hematoma occurred in 387 patients. With complication rate ranging from high to low（P<0.05）. The number of stone shocks，energy，length and width in the observation group，hematuria group， urinary tract infection group and hematuria combined with urinary tract infection group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Mastering the causes of complications of ESWL treatment and taking the best precautions for each complication can reduce or avoid the occurrence of complications and enhance the curative effect.

[Key words] Upper urinary tract calculi；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Complications； Preventive measures；Hematuria

上尿路結石為泌尿外科的多發病和常見病，其包括腎結石和輸尿管結石。診斷上尿路結石的方法主要有X線、B超、CT等[1，2]。當結石直徑小于2 cm時，臨床優先考慮選擇體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）[3]。ESWL是因聲波阻力抗瞬間變化而產生的高壓脈沖性震蕩，使結石受到沖擊而碎裂，但高能量的沖擊波會造成人體組織器官產生一定的損傷，從而發生各種并發癥[4]。因此，對于ESWL治療后的并發癥采取有效、安全的預防措施至關重要。本研究針對我院收治的500例進行ESWL治療患者在術后出現的出血、腎絞痛、石街及尿路感染等并發癥及相應的預防措施進行了總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年10月間我院泌尿科收治的500例進行ESWL治療的上尿路結石患者，其中男308例，女192例，年齡25～69 歲，平均（43.9±2.2）歲。

收集整理3個月內的排石有效率、術后并發癥及其發生率，按有無并發癥將這500例患者分成觀察組（并發癥組）和對照組（無并發癥組），觀察組387例，對照組113例。兩組患者在性別、年齡、結石位置等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準[5]

納入標準：在ESWL術治療前，500例患者均進行B超、血尿常規、凝血時間、肝腎功能及腎盂排泄造影檢查，檢查診斷結果均為上尿路結石。結石位置：左腎結石98例，右腎結石89例，輸尿管結石313例。結石大小為小0.6 cm×0.7 cm～2.0 cm×1.3 cm。

排除標準：月經期婦女、孕婦、嚴重心血管疾病、凝血功能異常、腎功能不全、結石過大、結石遠端器質性梗阻及尿路感染者。

1.3 療效評價標準

本研究評價療效的標準[6]：顯效：結石完全排出體外；無效：結石未排出體外，且體內殘余結石直徑小于0.5 cm。

1.4治療方法

ESWL術治療均采用HK.ESWL-108A ESWL機（深圳惠康公司）治療，采用B超定位，工作電壓采用5～7 KV，每次沖擊次數為1100～2900次，平均沖擊次數為2080次。實時監測碎石情況，根據碎石情況調整碎石的沖擊波能量和聚焦位置。碎石過程中需監測患者的脈搏和血壓，適時給予補液、止痛治療，治療次數根據患者的碎石效果決定。術后1周患者進行B超復查，需繼續進行ESWL術治療的患者，兩次碎石治療的間隔為1周，ESWL術后隨訪觀察3個月。

1.5觀察指標

比較兩組患者的年齡、身高、體重、沖擊次數、沖擊能量、結石長度及寬度，總結并發癥的發生原因。

1.6統計學方法

將收集整理的數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組并發癥及術后療效比較

500例患者中有387例術后有并發癥發生，并發癥總發生率為77.4%。其中血尿376例（75.2%），腎絞痛32例（6.4%），皮膚出血19例（3.8%），石街8例（1.6%），尿路感染41例（8.2%），腎包膜下血腫1例（0.2%）。

本研究共有500例患者，顯效474例（94.8%），無效26例（5.2%），有效率為94.8%。通過比較觀察組和對照組的療效，對照組的有效率為99.1%，觀察組為93.5%，對照組明顯高于觀察組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組各項觀察指標比較

兩組患者在結石沖擊次數、能量、長度及寬度方面比較，差異顯著（P<0.05），在其他觀察指標方面數據接近，差異不顯著（P>0.05），表2的數據表明術后并發癥的發生與結石沖擊次數、能量、長度及寬度有關。

2.3術后血尿、尿路感染、血尿合并尿路感染組和對照組觀察指標比較

本研究中有血尿376例，尿路感染41例，血尿合并尿路感染35例，將這幾種并發癥進一步分成血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組，分別與對照組進行觀察指標比較。結果（表3）與表2一致，術后血尿組、尿路感染組、血尿合并尿路感染組在結石沖擊次數、能量、長度及寬度方面數據均高于對照組，差異顯著（P<0.05），且血尿合并尿路感染組數據高于術后血尿組和尿路感染組。進一步說明結石沖擊次數、能量、長度及寬度是導致術后并發癥的重要因素。

3 討論

ESWL術由于其具有操作簡單易行、創傷小、安全性高、療效好等優點，在上尿路結石治療方面被廣泛應用[7]。但在進行ESWL術治療時，操作者的操作不規范、擅自加大能量、增加擊打次數或碎石間隔過短等，則有可能導致并發癥的發生[8，9]。有一些操作者治療前沒有對患者的凝血功能情況、有無心血管疾病、對側腎功能等方面進行全面評估，因此嚴格要求ESWL 操作人員的操作規范，消除自我主觀因素，對操作人員進行培訓可以提高碎石的效率[10]。由于ESWL 的并發癥可能導致腎功能喪失甚至危及生命[11]，因此有效地預防和處理這些并發癥極為重要。

本研究中有血尿、腎絞痛、皮膚出血、石街、尿路感染和腎包膜下血腫六種并發癥發生，且并發癥發生率不盡相同。

血尿：血尿是ESWL術治療后常見的并發癥之一，腎結石患者的血尿發生比輸尿管結石患者更加明顯，并且發生血尿的程度各不相同[12]。由于沖擊波或者是結石的撞擊損傷了腎盂黏膜或輸尿管黏膜的血管導致血尿的發生；碎石在尿液中排出時，可能刺破輸尿管的內膜血管，也會發生血尿[13]。本研究中有376例患者發生了血尿，發生率為75.2%。其中327例患者為輕度血尿，49例為重度血尿。

預防措施：對于輕度血尿，患者通過多飲水及運動，排尿3～5次，血尿癥狀消失；對于重度血尿，則在術后對其進行止血處理，以及輸液消炎，2～5 d 血尿會逐漸消失。

腎絞痛：腎絞痛體在外沖擊波碎石術后的發生，是由于在沖擊波碎石的過程中，會刺激到輸尿管，或者是已經粉碎的碎石在排出患者體外的過程中對輸尿管平滑肌造成刺激繼而引起痙攣[14]。合并性炎癥反應或結石性梗阻也有可能導致機械性刺激輸尿管，腎盂壓力因輸尿管平滑肌痙攣而急性增高引起疼痛[15]。本研究中有6.4%的患者在術后發生了腎絞痛，給予止疼藥治療后，癥狀消失。

預防措施：①可降低體外碎石機的工作電壓；②給予度冷丁的肌內注射治療；③暫停體外碎石治療，待緩解患者疼痛后再進行治療。對于術后產生的腎絞痛，應對患者采用解痙、消炎、止痛等方法處理。

皮膚出血：早期的體外碎石機產生的沖擊波對皮膚損傷較重，表現為皮膚淤斑、淤點，隨著碎石機改進波源，皮膚出血僅偶有出現，其范圍和程度也相當有限[16]。皮膚出血與皮膚血管的特性有關，皮膚不能瞬間適應沖擊波的能量，皮膚與水囊沒有貼合緊密，有較多的氣泡殘存在水囊里，沖擊波進入皮膚的部位存有空氣，使沖擊波發生了散射，加重局部皮膚的損傷。另外，耦合劑質量不佳或使用過少也可加重局部皮膚損傷[17]。本研究中19例發生皮膚出血的患者沒有進行特殊的處理，愈后無瘢痕。

預防措施：降低沖擊波的設定能量，增加水囊與皮膚的貼合性，減少水囊里的殘存氣泡。

石街：出現該并發癥的主要原因是在腎或輸尿管內出現多發性結石，在一次碎石之后較多或者較大的結石聚集到了輸尿管中，形成石街[18]。本研究中出現8例石街，醫生對患者在運動及體位兩方面進行指導，碎石逐漸排出。

預防措施：要在ESWL治療之前，對分期碎石的方案進行詳細地制定；碎石治療后，再根據患者碎石的具體情況對其進行運動、體位方面的指導。如果結石較小，患者進行ESWL術之后的2～3 d，進行運動與體位的排石；如果是較大的結石碎石之后，患者應保持健側臥位，并且休息2～3 d之后，使碎石緩慢、分次排出，避免因排石速度太快形成石街。

尿路感染：在進行ESWL的過程中，碎石有可能會割傷局部組織，導致碎石內部細菌進入到組織損傷之中，引起尿路感染，通過損傷組織的間隙，細菌進入到血液之后，便會誘發尿源性菌血癥或者是敗血癥[19]。本研究針對8.2%發生尿路感染的患者，給予不同類型抗生素治療，3 d左右感染消失。

預防措施：對于尿路感染、菌尿或感染性結石的患者，必須在ESWL 前給予抗生素藥物并至少持續到術后3～4 d，根據藥敏試驗和尿細菌培養選擇抗生素藥物[20]。治療后告知患者多飲水、多休息，使尿液稀釋，達到增大尿量、減少碎石沉積的目的，有利于排出結石，減少尿路感染的發生概率。

腎包膜下血腫：出血量通常較少，癥狀不明顯，但是嚴重的腎包膜下血腫可導致劇烈腰痛，發生失血性休克[21]。本研究腎包膜下血腫患者采用保守治療，血腫均吸收較快，阻止病情的發展。

預防措施：距離腎臟近的結石碎石后，用B超多切面觀察腎包膜，并在術后1 h再觀察一次，做到盡快發現、盡早治療；對于病情較輕的患者，可采取抗感染、止血、靜臥等保守治療；嚴重的患者，應加強抗感染的治療，如出現合并感染或積液較多時，應進行穿刺引流。

綜合本研究結果發現術后血尿、尿路感染、血尿合并尿路感染為高發的并發癥，且這三組在結石沖擊次數、能量、長度及寬度方面數據均高于對照組，差異顯著（P<0.05），并且血尿合并尿路感染組數據高于術后血尿組和尿路感染組。因此，ESWL 后并發癥的誘發因素以沖擊次數、能量及結石的大小為主，沖擊次數越多、能量越強、結石越大的患者術后出現并發癥的概率也隨之變大。這是由于增多沖擊次數、增強沖擊能量從而加大了沖擊波對腎及輸尿管的損傷；結石若較大產生的碎石也較多更易引起黏膜損傷及梗阻。有并發癥的患者療效為93.5%，而無并發癥的患者療效為99.1%，兩組療效比較差異顯著（P<0.05），可見并發癥對于ESWL碎石的臨床效果影響很大，只有有效的預防并發癥的發生和發展，才能增強ESWL碎石的臨床療效。

總而言之，雖然ESWL治療后可能會有一些并發癥出現，但由于該方法有非介入式技術、無需麻醉和創傷小等優點，被廣泛應用于上尿路結石的體外碎石治療[22]。只要操作符合規范，全面掌握患者的身體情況，選擇合適的沖擊波能量和次數，治療后給予抗生素等藥物治療，并且配合體位和運動等方法，選擇有效的治療并發癥方法，ESWL治療后并發癥是可以減少和避免的。

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（收稿日期：2017-03-25）