西部貧困地區分級診療制度實施的困境與建議

分級診療制度是我國現階段醫療衛生體制改革的重點工作，已在多個省市開展了試點，為我國醫療衛生事業的發展注入了新鮮血液。但在這股新鮮血液與我國各地區有機體相融合的過程中顯現的問題與矛盾也越來越多。我國西部地區受自然地理、歷史文化、經濟發展等因素的影響，分級診療制度在落地過程中遇到了其特殊的障礙與困境。如何結合當地特點，進一步推動分級診療的可持續發展，加速我國西部貧困地區醫療衛生事業的發展，使我國社會發展能夠保持健康積極的狀態，還需要我們去進一步調查研究。

研究背景和意義

研究背景

分級診療制度（以下簡稱“分級診療”），是按疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。是很多國家醫療服務體系改革的重點項目，在一些社會福利保障體系較為健全的發達國家廣泛推行實施。其中英國是實行分級診療制度最早的國家，也是分級診療實行最為嚴格的國家；美國的奧巴馬醫改也把分級診療作為主要內容。雖然英國和美國甚至于其他國家在分級診療的具體模式上有一定差別，但其核心“分級診療”是不變的。

近年來，很多留學回國的醫療工作者和學者大力倡導在國內推行分級診療，在深入學習借鑒的基礎上，為了進一步促進我國衛生事業的健康發展，我國也逐漸把分級診療作為醫療改革和發展的重要突破口，并從頂層設計開始重視。2013年黨的十八屆三中全會提出完善合理分級診療制度，建立社區醫生和居民契約服務關系，標志著分級診療在我國開始 “試著降落”；2014年李克強總理在十二屆全國人大二次會議政府工作報告中提出健全分級診療體系；2015年9月，國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署加快推進分級診療制度建設；2016年的《國務院政府工作報告》中指出要在70%左右的地市開展分級診療試點，促進醫療資源向基層和農村流動，至此，拉開了我國分級診療全面的推進和落實，西部很多地區成為試點區。

研究意義

在國內全面推行分級診療工作試點的背景下，“分級診療”日益為人們所熟知。“分級診療”的推行與實施是國家根據我國經濟社會發展現狀，立足于促進人們合理就醫的目標要求，從人們就醫的現實需求出發，提出的切合我國實際的醫藥衛生體制改革方案。分級診療的實施對于引導醫療資源下沉，健全基層社會福利體系，建立合理有序的就醫環境，推進基層醫療衛生事業的發展起到了積極作用。但同時，分級診療本身是舶來品，是借鑒西方發達國家的醫療改革模式，在本土化的生根發芽成長過程中必然要經受挫折與苦難。

我國西部地區由于主客觀因素的影響，分級診療在實施過程中面臨著與發達地區截然不同的障礙與困境。本文結合西部貧困地區分級診療目前開展的基本情況，重點研究分級診療在落實的過程中所存在的問題，并進行深入分析，挖掘出問題的根源，探索最優解決途徑，確保分級診療切實發揮其長效作用。

貧困地區實施分級診療的障礙與困境

西部地區由于受到經濟發展、歷史地緣、思想觀念等多重因素的影響，在分級診療的貫徹落實過程中，遇到了障礙與困境。主要表現在以下幾個方面：

醫療服務能力薄弱

西部貧困地區經濟發展緩慢，醫療改革與建設缺乏強有力的經濟基礎支撐，整體服務能力較弱。

一是醫療隊伍建設滯后。首先，西部貧困地區由于經濟發展落后，經濟能力薄弱，人員的工資待遇較低，再加之工作生活環境較差，一些高學歷、高層次的專業醫療工作人員大都不愿意去，專業醫學人員在西部貧困地區的醫療機構中屬于 “珍稀物種”。即使當地政府在政策上給予一定的傾斜與支持，但受限于地區整體發展環境，引進人才難，留住更難；

其次，西部貧困地區由于其歷史原因，現有醫療人員大都是從原來的“鄉村醫生”和 “赤腳醫生”中轉變而來，醫療技術水平較低，專業化程度不高、理論素養缺乏，從業大都全靠老經驗，已經遠遠不能適應當今社會越來越多的各種復雜病癥，極易引發醫療事故，基層醫療事故近年來急劇增長與此有密不可分的關系；

再次，按照分級診療的實施要求，基層醫院主要負責的是首診，要求醫生是全科醫生，而西部貧困地區專業的全科醫生較少，大多醫生都是只對在自己所從事的治療領域內有一定的認識，而且以“看小病”居多，無法實現科學良好的基層首診，達不到分級診療實施的要求。

二是醫療硬件支撐力弱。西部貧困地區的醫療機構中，普遍存在醫療硬件支撐服務能力弱的現象，成為制約基層醫療事業發展和分級診療制度實施的主要瓶頸。

首先是硬件設施設備缺乏。西部貧困地區經濟能力差，財政收入低，大多數社會福利保障要靠上級財政部門補貼，對醫療事業發展的投入不足，再加之醫院就醫人數少，利潤收入低，自我發展能力不足，硬件設施成為醫療事業發展 “硬傷”，很多先進的設施設備配備不齊全；

其次是設施設備使用率低下。在西部貧困的醫療機構中普遍存在一種現象：在醫療機構的簡介和醫院的實體中都存在先進的醫療設備，但在實際工作中使用率卻極低。這主要是由于缺乏專業的會操作先進設備與儀器的醫療技術人員，很多設備在投入以后就被擱置，設施設備使用率較低，造成醫療資源的嚴重浪費。

思想觀念存在誤區

醫療改革是關系國計民生的大事，分級診療又是我國醫療改革中的重點。群眾思想認識上的偏差和對當地醫療的不信任感也是目前西部貧困地區分級診療落實的主要障礙。

一是群眾對分級診療認識不足。西部貧困地區的人民普遍教育不足，知識水平受限，對國家實施分級診療的重要意義和分級診療具體實施的操作方法與思路難以深入理解，很多人認為分級診療的實施限制了群眾的就醫渠道，甚至于有人錯誤地認為政府是為了促進當地醫院的發展，甚至部分人認為是地方保護政策所導致，思想上的怨念較大，認識上存在偏差與誤區，對分級診療較為抵觸；

二是群眾缺乏對當地醫療的信任感。西部貧困地區由于長期以來自身醫療水平低下，醫療服務能力較差，民眾普遍對當地醫療水平認可度不高，認為基層看病不行，不愿意去基層醫院看病，對基層醫院缺乏信任感，習慣性地依賴于省市的大醫院，并形成了固有的思想認識和輿論導向，嚴重阻礙了分級診療的實施。

對策建議

西部貧困地區分級診療的落實受到經濟條件、文化教育、醫療建設等各種因素的制約，要想解決目前所面臨的障礙與困境，實現分級診療的可持續發展，必須立足于地區實際，創新舉措。筆者主要從分級診療運行的外部環境以及分級診療自身的完善與建設方面提出建議。

完善基層醫療人員引入機制

一要確定正確的選招考。在基層醫療人員的選聘招考過程中不能一味地通過原始的考試選拔，很多基層貧困地區在大力發展基層醫療事業的大環境下，為了充實人才隊伍，降低了選拔條件，大多數衛校畢業生進入到基層醫療隊伍當中，理論知識缺乏，實踐經驗空白。因此，在醫療人員招考過程中也應當對從業資格條件進行嚴格審核，真正地把精專業、有實踐的人才招進來。

二要堅持德才兼備。醫療服務屬于矛盾較多行業，部分醫療服務人員醫德不高是引起矛盾的原因之一。因此在醫療人員的招考和選聘的時候應堅持德才兼備，不僅僅以才來衡量一個醫務工作者是否符合一個崗位，運用全面科學分析的觀點把才與德結合起來對人才進行全面評定，以此來凈化基層醫療服務隊伍，逐漸增強民眾對醫療隊伍的信任感；再次要加強專業的“醫療隊伍”的建設，必須要選拔一批思想堅定，愿意為貧困地區醫療事業建設而付出自己一份力量的有志醫務工作者，通過創新才能，影響基層整體醫療隊伍的思維，共同致力于提高貧困地區醫療衛生事業。

完善基層醫療人員考核監管激勵機制

基層醫療服務人員是基層醫療事業的命脈，隨著社會經濟的飛速發展，人們對生活水平的要求越來越高，省市級醫院由于其獨特的地理位置和醫療資源，工資待遇與工作環境相比貧困地區要好。鑒于此，各級政府組織要從“人”這個根本上解決問題級診療。

一要提高工資待遇。政府部門通過多種途徑提高醫療人員的工資待遇和生活補貼，改善醫療人員的生活和工作條件。政府要根據當地的實際情況，制定與完善工作待遇體系，不能一味地按照本地區固有的工資待遇進行，要不斷完善激勵機制，提高醫療衛生人員待遇是解決貧困地區醫療資源缺乏，留住優秀醫療人才的重要舉措。

二要加強醫療人員監管。在提高工資待遇，完善保障體系的同時，也要加強對醫療工作人員的監管，完善監管機制，不能因為要留住人才就在管理過程中畏手畏腳，不敢大膽管理，導致一些有技術的人員極易養成自以為是，目空一切的感覺，造成醫護矛盾，且打擊普通醫療人員的積極性，會阻礙貧困地區醫療衛生事業的健康發展。

加強基層醫療隊伍的教育培訓

西部貧困地區現有醫療人員仍舊并將長期占據貧困地區醫療隊伍的主導，因此，在加強人才引進的基礎上要不斷強化對現有醫療人員的教育和培訓。

一是要嚴格按照國務院關于分級診療實施的政策要求，充分利用在分級診療落實工作中省市級醫院在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，為西部貧困地區提供技術支持和人才培養。

二是西部貧困地區政府與醫療機構應當主動作為，積極與一些省市級的大醫院開展交流合作，拓展醫護人員學習交流渠道，不僅要選派基層醫療服務人員進行學習深造，同時也要積極爭取省市級醫院的專家前來進行輪崗掛職，通過帶動和引領，提高醫療人員的專業能力，以此促進醫療服務水平的提升。

加強醫療硬件設施建設

醫療衛生事業的發展主要有兩大因素，即專業的醫療服務隊伍和先進的醫療服務設備。要提升醫療硬件設施的支撐力主要要做好以下幾點：

一要加大財政投入。針對于西部貧困地區的經濟發展現狀，各級政府部門應當適當增加貧困地區醫療發展經費，財政撥款中給予適當的傾斜和支持，可以劃撥“分級診療”專項推動資金，用于加強醫療基礎設施設備建設。

二要整合社會資源。當地政府與醫療機構應當積極引入社會資源來加強醫療資源建設，可以在適當的政策允許范圍內實施引入社會企業，實行醫療服務的社會化，利用社會資源來發展貧困地區的醫療衛生事業。

三要保障設備使用。在加強硬件投入的情況下，一定要確保醫療資源的科學有效使用。鑒于貧困地區的現狀，在不增加負擔的情況下，當地醫院要積極開展醫療設施設備的共享和合作，在一定區域內，可以進行醫療資源的整合，多個醫院配備和共用一臺設備，并為其配備專門技術操作人員，不僅節約人力成本，還能最大限度地充分利用醫療資源。

加大對民眾宣傳教育

在分級診療的實施過程中，民眾思想意識問題成為一大主要障礙。要解決民眾的思想認識問題，最根本、最有效的途徑就是加大宣傳教育。一是要大力宣傳分級診療政策，要對分級診療實施的背景、意義和目的進行廣泛宣傳，要讓廣大民眾對分級診療政策有正確的認識；二是要大力宣傳分級診療的具體實施措施，特別是分級診療在實施過程中各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種等進行全面深入的宣傳；三是通過良好科學的宣傳教育，真正地讓民眾能夠對分級診療制度有一個全面客觀的了解和認識，引導樹立正確的就醫觀念，改變對當地醫院的不信任感，讓廣大民眾從內心深處接受分級診療。在宣傳教育過程中，一定要確保工作落到實處，堅決杜絕“走馬觀花”，也切記走形式主義，刮一陣風，要做到三個不能，即：不能只進行個別宣傳，不能只用小冊子宣傳，不能只在短期內宣傳。應當拓展宣傳教育渠道，組織專門的宣教團隊，深入貧困地區開展入村宣傳教育。

結 語

分級診療制度是我國設立的一項具有創新意義的制度，解決我國社會服務保障體系和醫療改革遇到的瓶頸是分級診療的最根本的出發點，是將醫療服務按照層級進行劃分，引導醫療資源向基層下沉，逐步提高基層的醫療服務水平，推進基層社會服務保障體系的逐步完善。由于這個制度處于剛起步的階段，很多問題都有待于進一步完善，但是分級診療在實施過程中的確是順著我們的愿望往前不斷發展的，這就需要我們客觀地對待制度實施過程中遇到的問題。

雖然在本文中對西部貧困地區的分級診療實施狀況作了大概的描述，但每個地方的實際情況或有差別，如何結合當地特點，堅持實事求是，具體問題具體分析，進一步推動分級診療的可持續發展，加速我國西部貧困地區醫療衛生事業的發展，使我國社會發展能夠保持健康積極的狀態，還需要我們去進一步調查研究。

參考文獻

[1]王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫療管理科學，2014，4（1）：28-30.

[2]李顯文.對我國分級診療模式相關問題的思考[J].衛生經濟研究，2015（3）：18-20.

[3]李菲.我國醫療服務分級診療的具體路徑及時間程度分析[J].中州學刊，2014（11）：90-95.

[4]劉譯婷.我國分級診療發展的制約因素與對策分析[D].長沙民政職業技術學院學報，2016.

[5]段建華，齊艷.醫療資源配置不合理的原因及應對策略[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（10）：105-106.

作者簡介

張永琛 甘肅政法學院社會工作碩士研究生