大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾病并發癥分析

馬國宣 孫玉香 張桂麗

大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾病并發癥分析

馬國宣 孫玉香 張桂麗

目的 探討大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)術中術后并發癥發生情況。方法 選取某院1991-03—2014-03收治9 284人，10 118例次WLL的患者，均采用全身麻醉，插入雙腔支氣管導管，一側肺通氣，另側肺灌洗。2004年前按常規WLL方法進行灌洗，2004年后按規范的WLL方法進行。結果 ①1991—1994年，共灌洗697例，并發癥320例，發生率45.91%；1995—2003年灌洗1 587例，并發癥134例，發生率8.44%；2004—2014年灌洗7 834例，并發癥120例，發生率1.53%。各組間比較差異有高度統計學意義(P＜0.01)。②在塵肺患者病情逐年加重的情況下，并發癥逐年下降，差異有高度統計學意義(P＜0.01)。結論 WLL并發癥的發生與技術熟練程度、操作規范情況、病情等相關。

塵肺；大容量全肺灌洗；并發癥

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治療塵肺病有效的方法之一。全國有許多醫療機構進行肺灌洗治療，但并發癥的發生率較高，影響人們對肺灌洗的認可，如何降低其不良反應，提高治療效果是大多數同行一直在探討的問題。WLL并發癥的發生與技術熟練程度、操作規范情況、護理精細程度及病情等相關，我院1991-03-15—2014-03共完成9 284人，10 118例次肺灌洗治療，均取得滿意療效，隨著操作技術的不斷成熟，技術方法的規范，并發癥的發生率逐年下降，由初期的48.11%%降至3%以下，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為我院住院患者，塵肺病診斷分別依據GBZ 70-2002[1]、GBZ 70-2009《塵肺病診斷標準》[2]，病例情況分析(表1)。

1.2 塵肺病診斷分期 9 284人中，塵肺病9 225人，其他肺疾病59人，塵肺病分期(表2)。

1.3 合并癥情況(表3)

表1 1991—2014年患者病情分析(n，±s)

表1 1991—2014年患者病情分析(n，±s)

年份 例數 男 女 最高年齡/歲 最低年齡/歲 平均年齡/歲 煤工塵肺 硅肺 電焊工塵肺 其他塵肺 其他肺疾病1991—1994(A組) 528 528 0 58 38 48.32±4.21 350 159 6 19 0 1995—2003(B組)1 280 1 244 36 69 18 52.51±5.48 760 444 12 38 26 2004—2014(C組)7 476 7 444 32 72 19 54.74±9.44 4 589 2 801 36 17 33合計 9 284 9 216 68 5 699 3 404 54 74 59

表2 9 225例塵肺病分期情況(n)

表3 1991—2014年塵肺合并癥情況(n)

1.4 灌洗方式 1991—2014年共灌洗10 118例次，其中雙肺同期灌洗7 370例，兩次單肺灌洗834例，一次單肺灌洗1 080例。

1.5 麻醉方法 均采用靜脈復合麻醉[3-4]，術前晚安定5～10 mg口服；術晨測生命體征、SPO2、心電圖情況；術前30 min肌注安定10 mg，根據血壓情況肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg；入室后快速麻醉誘導，待患者意識消失，肌肉松弛滿意后，插入雙腔支氣管導管，經對兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”等檢測，驗證雙腔管對位及兩肺分隔滿意后，一側肺純氧通氣，另側肺反復灌洗。

1.6 治療方法 完善術前檢查，采用風險指數積分法選擇肺灌洗適應證，除外禁忌證[5]，進行全血生化、鉀鈉氯離子、血尿常規、肺功能、動脈血氣分析、胸部正位片、胸部CT、心電圖、心臟彩超、腹部B超等檢查；對貳期以上或肺功能中度以上損害者，術前給予抗炎、祛痰、解痙治療，改善通氣功能，控制并發癥，病情平穩后進行灌洗。WLL灌洗方法常規進行，2004年后按規范的WLL[6]進行。

規范的肺灌洗方法：①灌洗術中于灌洗第3、6、9、12次末規范應用“加壓通氣”技術；注意加壓力度、頻率，保持與呼吸機同步。②每側肺灌洗畢使用PEEP[7]8～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，15～20 min。③及時應用地塞米松或甲基強的松龍、速尿、山莨菪堿、氨溴索、氨茶堿等藥物，以促進殘余液的排出及吸收。④術中常規補鉀治療，監測血氣分析，糾正氧合情況及酸堿紊亂。⑤嚴格掌握第二側肺灌洗條件[5]。⑥待雙肺灌洗畢，延長麻醉維持時間，嚴格掌握停止麻醉條件[5]。⑦根據術中氣道壓情況采用不同的呼吸模式呼吸管理[8-9]，停止麻醉后，要及時調整呼吸機通氣模式，采用SIMV+PSV模式，保障其自主呼吸與呼吸機同步，減少人—機對抗，提高患者耐管性，降低應激反應。⑧待患者意識清楚；肌力恢復至Ⅳ級以上；自主呼吸潮氣量達6～8 mL/kg；生命指征平穩時尚可拔管。⑨加強術中、術后精細化護理[10-11]，術中選用肘正中靜脈等上肢大血管麻醉誘導及維持；應用對血管刺激性較大的麻醉劑后，及時用無菌生理鹽水沖洗血管并應用50%的葡萄糖10 mL和Vit B12500 μg濕敷血管；停止麻醉前注射1%的利多卡因20 mg；補鉀選上肢靜脈；發現血管周圍有滲出、血管紅硬時予紅外線照射及95%酒精濕敷；間斷按摩活動四肢防止靜脈炎及靜脈血栓形成。⑩術后繼續吸氧，注意保暖，避免受涼，戒煙酒；積極進行呼吸功能鍛煉；常規抗感染、祛痰、解痙、補鉀治療，輔助激光、機械排痰治療，一周后方可出院。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理。數據均進行方差齊性及正態性檢驗，正態性計量資料以均數±標準差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥 隨著WLL技術的不斷成熟、規范操作，不良反應逐年下降，尤其是2004年后《大容量肺灌洗醫療護理常規及操作規程》的出版，規范了各操作環節，并發癥逐漸下降，由1994年前的45.91%，降至2003年前的8.44%及2004年后的1.53%，差異有高度統計學意義(P＜0.01，表4)。

表4 10 118例次肺灌洗并發癥發生情況(n)

2.2 塵肺病患者病情及不良反應 隨著灌洗技術的不斷成熟，在病情逐年加重的情況下，不良反應逐年下降，差異有高度統計學意義(P＜0.01，表5)。

表5 WLL塵肺病重癥患者及并發癥發生率的比較

3 討論

塵肺病是嚴重危害人類健康的職業病，由于長期接觸生產性粉塵所致的以肺間質彌漫性纖維化為主的全身性肺疾患。塵肺病目前有效的治療方法之一是WLL，通過灌洗不但能清除殘留在肺泡內的粉塵、吞塵的巨噬細胞以及致炎癥、致纖維化因子，還可改善癥狀，改善肺功能。64排CT證實99例肺灌洗后雙肺平均重量、肺密度、肺平均CT值較灌洗前降低，部分支氣管、肺段亞段支氣管內徑較術前擴大[12]，提示灌洗后增加了肺的含氣量，提高了肺的通氣功能，改善了患者的肺功能，為WLL術后肺功能和臨床癥狀的改善提供了形態學基礎。但肺灌洗安全性如何，也是大家關注的重點。目前國內不少醫療機構采用WLL治療肺部疾患取得滿意效果，但由于WLL操作方法不規范，WLL風險大，術中術后并發癥和不良反應較高，不少病例灌洗中出現支氣管痙攣、出血、漏水致嚴重低氧血癥或因技術不夠成熟造成嚴重并發癥；灌洗后輕度胸悶、痰中帶血、發熱、吸入性肺炎轉為肺膿瘍、肺部感染、繼發性氣胸，插管促使喉部氣管痙攣造成呼吸困難等，影響人們對肺灌洗的認可。大容量肺灌洗并發癥的發生與病情輕重、操作技術規范及熟練程度有關[13]。WLL推廣應用后，由于各地操作方法不規范，術中術后并發癥和不良反應較高，WLL風險大。我們經過二十余年的治療實踐，技術方法不斷改進，適應證不斷擴大，解決了疑難復雜肺灌洗，制定了《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》[14]，規范了WLL各關鍵環節，在塵肺患者病情逐年加重的情況下，WLL并發證逐年明顯降低。目前，WLL不良反應發生率控制在3%以下，WLL以其確切的療效及安全性被越來越多的患者所接受。

WLL技術要求較高，需要一定的人員技術力量和一定設備條件。肺灌洗手術不同于外科手術，麻醉維持時間及手術時間均較長。術中由于施行單肺通氣，肺內進水，通氣血流比例失衡，易導致低氧血癥，灌洗術后，由于有一過性肺充血、水腫，肺順應性下降及氣道阻力增高，均會導致術后通氣不良，出現低氧血癥及二氧化碳潴留[15]。我們通過采取間歇純氧正壓通氣交替負壓吸引的技術，低氧血癥迎刃而解，并發癥的發生率明顯下降。加壓通氣技術可有效防治低氧血癥，同時增加排塵量2倍以上，減少肺內殘余量，促進肺表面活性物質恢復，縮短兩肺灌洗間隔，提高雙肺同期灌洗率，減少WLL不良反應，提高了肺灌洗的安全性。

WLL并發癥發生的防范措施：要嚴格掌握適應證，除外禁忌證；術前需完善檢查，尤其對一些輕癥患者，往往忽視CT掃描，應常規行肺CT檢查，可提高肺大泡的診出率，避免氣胸的發生；術前需對患者進行一定的抗炎、化痰、擴張氣管治療，以改善患者通氣功能，提高灌洗效果并降低術中支氣管痙攣等并發癥；加強營養，鼓勵患者多進食，戒煙酒，進行呼吸功能鍛煉；按照規范的WLL操作規程進行灌洗，嚴格掌握第二肺灌洗條件、停止麻醉條件及拔管條件，適時應用“加壓通氣”技術，根據患者情況及時調整呼吸機呼吸模式，停止麻醉后及時改通氣模式為SIMV+PSV模式，術中密切監護，及時發現及處理并發癥；監測血氣分析及離子變化，及時發現并處理通氣障礙、酸堿紊亂及離子紊亂；術后密切監測，精細化護理，加強按摩活動四肢；術后繼續呼吸功能鍛煉，加強抗炎、祛痰、解痙治療，尤其要加強排痰護理，防止肺感染及肺不張的發生；加強術后宣教，加強支持治療，增加營養，避免著涼，預防感冒；技術熟練的醫師操作和一定的設備條件是保證肺灌洗安全的基礎。

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2017-04-10)

1005-619X(2017)07-0773-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.045

066104 國家安全生產監察管理總局北戴河職業病防治院

馬國宣