機械通氣聯合連續性血液凈化治療嚴重乳酸酸中毒的療效

邵寶德

機械通氣聯合連續性血液凈化治療嚴重乳酸酸中毒的療效

邵寶德

目的 探討機械通氣聯合連續性血液凈化治療嚴重乳酸酸中毒的療效。方法 選擇2014-01—2016-12某院收治的嚴重乳酸酸中毒患者25例，在常規治療基礎上給予機械通氣聯合連續性血液凈化治療。觀察患者治療前，治療12、24、48 h后二氧化碳結合力(CO2CP)、血乳酸、pH值和治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、鉀(K+)、血糖(Glu)水平的變化，治療前，治療12、24 h后APACHEⅡ評分及預后。結果 25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P＜0.05；25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。結論機械通氣聯合連續性血液凈化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，維持內環境穩定，有助于改善預后。

乳酸酸中毒；機械通氣；血液透析

乳酸是人體內葡萄糖無氧酵解的最終產物，是由丙酮酸還原而成，在體內堆積可導致代謝性酸中毒，重度乳酸酸中毒病情危重，癥狀不典型，病死率高，多見于肝腎功能不全及服用雙胍類藥物者，臨床治療難度較大[1-2]。持續性血液凈化技術具備血流動力學穩定、迅速的優點，可在較短的時間內改善內環境，利于補液及營養支持，是治療重度乳酸酸中毒的重要輔助治療手段[3]。我院應用持續性血液凈化聯合機械通氣治療重度乳酸酸中毒取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-01—2016-12我院收治的嚴重乳酸酸中毒患者25例，均符合乳酸酸中毒的診斷標準。其中男14例，女11例；年齡33～87歲，平均(61.2±3.7)歲；嚴重肺部感染9例，腦血管疾病5例，膽道感染4例，急性心肌梗死4例，急性腹膜炎3例；臨床表現為不同程度嘔吐、意識障礙、休克、過度通氣和循環衰竭。25例患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物，血糖(11.5±4.9)mmol/L；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(22.6±3.3)分。

1.2 實驗室檢查 乳酸檢查結果：13例患者10～15 mmol/L，8例患者＞15～20 mmol/L，4例患者＞20 mmol/L；pH值：6.55～7.20，PaO2：45～60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.3 方法 所有患者均給予糾正休克，密切觀察患者的中心靜脈壓、心功能，補充生理鹽水、平衡液及多巴胺、去甲腎上腺素，小劑量胰島素加入生理鹽水中靜脈滴注，5%碳酸氫鈉靜脈泵泵注。建立人工氣道，經口氣管插管10例，經鼻氣管插管9例，氣管切開6例。通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，呼吸機參數依據患者體征、病情調整，維持呼吸穩定，保證氧合功能正常。22例患者SIMV為容量型，3例患者SIMV為壓力型。血液凈化：采用美國百特公司生產的BM25型連續性腎臟替代治療機(CRRT機)，建立臨時血液通路，選擇連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，前稀釋方法輸入碳酸氫鹽置換液，血流量150～200 mL/min，置換液流量2 000 mL/h，超濾率50 mL/h；肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg/h，凝血功能差者需適當減量，連續性血液凈化直至pH≥7.30。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件包，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各指標變化 25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前(均P＜0.05，表1～2)。

2.2 治療前后APACHEⅡ評分變化 25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)。

2.3 預后 25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比較(±s)

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間 CO2CP 乳酸/(mmol·L-1) pH值治療前 7.3±0.5 17.1±3.1 7.02±0.01治療12 h后 18.9±4.9* 9.5±2.5* 7.26±0.05*治療24 h后 19.9±5.5* 4.9±1.1* 7.33±0.05*治療48 h后 22.1±5.9* 4.1±0.6* 7.38±0.02*

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比較(±s)

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時 間 BUN/(mmol·L-1) SCr/(μmol·L-1) K+/(mmol·L-1) Glu/(mmol·L-1)治療前 16.9±5.1 288.5±119.2 4.6±1.5 11.5±5.5治療48 h后 9.2±2.9* 116.3±36.8* 3.9±0.3* 7.6±2.9*

3 討論

乳酸是丙酮酸還原而成，是糖中間代謝產物。當缺氧或丙酮酸未及氧化時，即還原成乳酸。乳酸酸中毒以有明顯的代謝性酸中毒、循環血中乳酸增高而確定。在正常情況下動脈血乳酸＜1.5 mmol/L，靜脈血乳酸＜2.0 mmol/L，機體內生成的乳酸大部分會通過肝臟經肝糖原異生作用轉化為糖原，少部分經腎臟代謝，不會在體內形成蓄積[4-5]，而當血漿水平下降、pH＜7.30、循環血中乳酸＞5 mmol/L、陰離子間隙＞18 mmol/L時，基本可以確診為乳酸酸中毒。雖然乳酸酸中毒在臨床上并不多見，但治療不及時，容易導致器官功能衰竭，預后極差，病死率高[6-7]。

避免誘發因素、糾正休克、維持水電解質平衡、控制血糖、根據pH值補堿糾正酸中毒等是臨床常用的治療乳酸酸中毒的手段。雖然在一定程度上可以降低血乳酸水平，但在體內蓄積的部分乳酸只能依靠其他器官、組織代謝，這在一定程度上對其他器官的功能造成影響，抑制了組織內氧的釋放和利用，加重了缺氧狀態，乳酸生成進一步增多，形成惡性循環，甚至出現休克[8-9]。

隨著血液凈化技術在急危重癥中的廣泛應用，乳酸酸中毒也成為血液凈化的適應證。有研究表明[10]，連續性血液凈化清除體內血乳酸用時短，而機械通氣保證了氧合功能正常，改善氧供及缺氧狀態，同時可以抑制血PaCO2升高，避免CO2穿過血-腦屏障而導致腦脊液pH值下降。連續性血液凈化對血流動力學狀態有穩定作用，能夠改善患者的內環境，清除患者體內的炎癥介質，且安全。

連續性血液凈化治療乳酸酸中毒的優勢：乳酸在生理狀態下主要以離子狀態存在，因此濾器對其具有較好的清除效果，還可以清除SCr、BUN；對血漿滲透壓的改變緩慢，不會因滲透壓和血容量短時間內的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；可以依據血流動力學的特點對參數隨時調整，靈活、方便。

本研究結果顯示，25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P＜0.05；25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。提示機械通氣聯合連續性血液凈化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，維持內環境穩定，有助于改善預后。

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2017-02-27)

1005-619X(2017)07-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.030

476600 河南省永城市永煤集團總醫院