農村居民對新農合的參與和支付意愿研究

鄭 適 周永剛 王志剛

農村居民對新農合的參與和支付意愿研究

鄭 適 周永剛 王志剛?

自2009年開始，中國進入后新農合時代，新農合在增進農村醫療服務質量，提高農村居民健康素養方面效果突出，但面臨的阻力不斷增大。本文運用Heckman雙階段模型和一手調研數據研究農村居民對新農合參與的影響因素、滿意度、支付意愿等重要問題。當前參合居民對新農合滿意度較高，可接受的最大參合費用均值為185.55元·人/年。防大病、節省醫藥開支是農村居民繼續參合的主要原因，參合費用太高則成為參合者中斷參與新農合的首要因素，而醫院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低、政策宣傳不夠等則是參合者的主要擔憂。個人特征變量對個體參與意愿與支付意愿選擇的影響比較微弱，家庭特征變量(家庭年收入、是否有欠款、是否通村公路、醫療距離、是否開通有限電視)和參與特征變量(參合時長、新農合滿意度、門診報銷是否超出補償上限、是否報銷過住院(手術)費)等是決定參合者參與意愿與支付意愿的關鍵變量。本文最后給出了相關政策建議。

農村居民；新農合；參與；支付意愿

一、引 言

2003年，政府為切實提升農村居民醫療服務的可及性，推出了新型農村醫療合作制度。2008年，國內所有含農村人口的市(縣、區)均建立了新農合，新農合的全面覆蓋減輕了參合者的醫療負擔，增強了農村居民疾病救治的參與感和主動性。2009年開始，中國進入后新農合時代，新農合參與個體穩定在8億人左右，參合率維持在95%,的較高水平。

隨著政策推進的日漸深入，面臨的阻力不斷增大。制度設計不周、外部監管不力、宣傳引導不足等問題使得新農合的引力效應逐步趨弱，而生活水平的提升卻使農村居民的健康訴求日漸多樣。農村居民對新農合的態度正在悄然發生變化，出現了參合意愿下降、參與動力不足等現象。

新中國成立初期，農村地區食物(營養)供給不足和缺醫少藥的現實使得農民貧疾交加。1962年，我國合作醫療的覆蓋率接近50%,，農村地區缺醫少藥的境況有所緩解，以人民公社為中心的基層衛生網絡基本形成。制度背離、經濟(利益)刺激、資金不足、技術匱乏、人才流失等因素最終導致參合率的斷崖式下跌，1989年全國行政村參合率僅為4.8%,(朱玲，2000)。農村合作醫療的全面衰退，自費醫療重新成為農村地區主導性的醫療制度。

2002年，國務院開始制定新時期農村合作醫療體系的政策措施，要逐步建成以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。在此基礎上，2003年國務院辦公廳對新型農村合作醫療性質給出界定，即新型農村合作醫療是以政府組織、引導、支持而由農民自愿參加以及個人、集體和政府多方籌資并以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

二、文獻綜述

自2002年以來，學者圍繞新農合的制度設計、實施效果以及存在問題等內容開展了富有成效的研究。

其一是在新農合制度設計方面。向春玲(2006)就新農合保障水平低、醫療救助資金有限的問題給出了應對策略，即可嘗試將公益組織引入到新農合制度框架中，以開辟資金來源新渠道，增強制度運行的穩定性。焦克源、李魁(2010)根據甘肅省的調研實踐，通過對不同新農合補償制度的橫向比較，認為“住院統籌＋大額門診補償”模式對欠發達地區更具適用性。李華(2011)指出，新農保應堅守政策設計初衷，回歸“大病統籌為主”的目標，建立“大病省級統籌基金”，朝著縣鄉村醫療服務一體化方向發展。蔣翠珍和吳雯雯(2013)認為，新農合費用控制制度應實行差異化管理，縣級醫療應突出費用控制，鄉鎮醫療則應關注服務水平和醫療質量。其他學者也從優化制度設計(譚湘渝，2007)、繳費年限累積制(代志明，2007)、支付能力和支付意愿(朱俊生，2008)、商業保險與普惠性的新農合的結合(楊紅燕，2010)、價值取向(袁輝，2010)、鄉村醫生激勵機制(杜長宇，2010)、價格效應(封進等，2010)和改革方向(寧滿秀等，2013)等方面對新農合制度設計進行了有益的研究。

其二是在新農合實施效果方面。李燕凌、李立清(2009)利用PSM方法，以湖南省為例，分析了新農合背景下農村衛生資源利用績效。王翌秋、雷曉燕(2011)探究了新農合對老年人的醫療消費及健康的影響。其分析指出，新農合增進了受訪者的自我健康評價，顯著降低了他們的醫藥支出水平；新農合對老年人健康狀況的改善主要是通過提高預防性衛生保健服務而產生的。程令國和張曄(2012)的研究卻指出，新農合雖然提高了參與者的健康水平，但在降低醫療負擔方面作用有限。李湘君等(2012)的研究指出，新農合提升了參合農民的醫療服務利用率和健康水平，且其凈效應逐年遞增。李濤和王聰(2013)研究了新農合對農民預防性儲蓄的擠出效應，指出新農合顯著降低了參合農戶的儲蓄水平，這種效應在新農合發展水平較高的地區以及健康狀況較差的家庭中體現更為明顯。韓麗、陳書偉(2014)就參合農牧民對新農合的滿意度進行了分析。結果表明，農牧民對新農合的制度性要素滿意度較高，對就醫環境要素滿意度較低。江金啟、鄭風田(2014)探究了新農合與農民就醫行為的關系并指出，新農合增大了參合農民的就醫概率，提高了中低收入人群的就醫預期。蔡偉賢、朱峰(2015)實證分析了新農合與參合農民耐用品消費的關系。結果表明，新農合能夠顯著提升中(高)健康風險參合者的耐用品消費水平。熀易福金和顧乾(2015)通過對歧視性新農合報銷制度與農村勞動力流動的研究發現，新農合縣內報銷比例每提高10%,，農村勞動力縣內務工的概率就會增加1.9%，即報銷制度與勞動力流動呈顯著負相關關系。王天宇、彭曉博(2015)利用CHNS的數據考察了新農保參與和生育決策的關系。結果表明，新農合的擠出效應占主導地位，參合農民的生育意愿降低了3%,～10%,。其他相關研究還包括新農合對農村勞動人口遷移的影響(秦雪征、鄭直，2011；寧滿秀、劉進，2014)、醫療服務不平等(封進、劉芳，2012)、福利效應(于長永，2012)、不同患病人群的就醫行為(鄭道新、劉偉平，2014)、道德風險問題(彭曉博、秦雪征，2014)等。

其三是在新農合存在問題及對策方面。和經緯(2008)通過對山西省的調研發現，合作醫療治理結構、參合農民參與信心及認知程度均對新農合的可持續性構成威脅，并給出了針對性建議。齊良書(2011)考察了新農合的減貧、增收和再分配效果。他指出，在減貧方面，新農合能夠顯著降低農戶和省級層面的貧困率；在增收方面，新農合對中(低)收入階層農民的增收效果明顯，但需要外部經濟環境的支持；在分配方面，新農合僅能夠改善村莊層面的收入分配不均狀況。周賢潤、周冬梅(2014)通過對貴州的個案研究后指出，雖然新農合的補償標準不斷提升，但農民對其評價偏低，導致了制度實踐中農民主體性的缺失。程毅(2015)強調，城鎮化水平差異使新農合的實踐出現福利型、風險型、福利-風險型等多種模式選擇，多元性非均衡結構的存在給新農合的可持續發展帶來了極大困擾。其他學者也從新農合運行面臨的突出問題(夏莉艷，2008)、逆向選擇問題(李敏敏、蔣遠勝，2010)、欺詐風險測度(李連友、林源，2011)等方面進行了積極的探索。

支付意愿(Willingness to Pay)是指個(群)體為獲取某一數量的產品(服務)而愿意支付的金額，其大小往往反映出個(群)體對該類物品的偏好及價值認可程度(Hanemann，1987)。國際相關研究數量眾多(Jack and Johna，1984；Tonsor，2011；Neugebauer and Traub，2012；Milligan et al.，2010；Steenkamp and Geyskens，2010；Xu et al.，2013；Beja，2011；Bai et al.，2013；等)，國內學者也進行了很多相關研究。王常委和顧海英(2014)的分析表明，盡管消費者對動物福利的認知還相對不足，但其對動物福利經濟屬性的認同感有助于支付意愿的提升。周應恒、吳麗芬(2012)以南京市為例，測算出城市居民對低碳豬肉的支付意愿為18.95元/斤(初始值為15元/斤)。其中，低碳豬肉價格、家庭人口、收入、消費者產品認知、受教育程度等顯著影響消費者支付意愿。類似地，王文智、武拉平(2013)基于選擇實驗的方法得出，消費者愿意為豬肉的綠色認證、知名品牌、動物福利等特征分別多支付23.4元/公斤、21.5元/公斤和2.8元/公斤，品牌化和“綠色產品”依然是保證豬肉質量安全的主要取向。崔彬(2013)的研究表明，豬肉安全認證屬性的疊加有助于提升消費者的支付意愿。進一步地，張振等(2013)指出，消費者在食品安全偏好方面具有異質性的特點，其對政府認證食品的支付意愿最高，企業品牌化建設與政府認證之間具有替代性。

三、數據及描述性分析

本文數據來源于2015年7月—2015年9月中國人民大學農業與農村發展學院新農合調查小組于江蘇、山東、安徽、河南四省的實地調研結果。本次調查共發放調查問卷868份，在剔除數值缺失或填寫內容前后矛盾問卷后，共獲得有效問卷795份，樣本總有效率91.59%,。其中，江蘇省208份，有效樣本193個，有效率92.79%,；山東省190份，有效樣本169個，有效率88.95%,；河南省260份，有效樣本242個，有效率93.08%,；安徽省210份，有效樣本191個，有效率90.95%,。在全部有效樣本中，參與新農合樣本量為766個，占比96.35%,。本次調研所選取的四個縣(市)農村居民年人均收入介于10,000～13,000元之間，農業種植以小麥、稻米、玉米為主，工業發展水平相對滯后，農業生產(作物種植和家畜飼養)與外出務工是上述地區農民收入的主要來源，地區間居民飲食習慣較為相似，地區間經濟社會發展水平相當。在新農合參與方面，調研地區的新農合參合率均超過99%，群眾參合基礎較為穩定。在新農合的滿意度評價方面，超過96%,的受訪者對新農合制度表示認可。由此表明，當前農村居民對新農合的效果評價仍處于較高水平，群眾參合的心理基礎穩固。在參合意愿方面，當被問及“若參合費用繼續上漲(報銷比例不變)您是否會繼續參加新農合”時僅有不足4%,的受訪者給出否定的回答。該結果與參合者對新農合滿意度的分析幾乎一致。這反映了農村居民對新農合依舊保持較高的參與熱情，參合費用尚在農村居民可承受范圍。在所能承受的最大參合額度方面，有27名受訪者以“看情況”、“隨便”、“無所謂”、“多少都行”、“會一直買”等為由沒有給出具體數值，為保證計量分析的準確性在此予以剔除。

從參合原因選擇的分布上看，農村居民的參合邏輯多與新農合的目標導向相一致，二者的契合性較高；另一方面，出于無所謂、盲從或無奈心態而參合的農村居民亦不在少數。因此，加大新農合的宣傳推廣力度、提高民眾的健康素養和對新農合的認知尤為迫切。

（98）齒萼羽苔 Plagiochila hakkodensis Steph.熊源新等（2006）；楊志平（2006）

表1 農村居民新農合滿意度及參合意愿統計

當被問及“參合費用上漲而補償(報銷)不變是否會增加醫藥消費”時，近六成參合者醫藥消費費用彈性為零，即參合者對參合費用變化的敏感度較低，醫藥資源的專用性和樸素誠實的消費道德使多數農村居民在醫藥消費方面較為理性。

在費用上漲后表示不再參加新農合的農村居民中，超過六成的受訪者選擇了“費用太高，超出心理預期”。總體看來，參合的經濟成本和新農合的實用性成為該類人群考量是否參合的關鍵因素，商業性醫療保險開始走進農村居民的生活。在受訪者所反饋的新農合主要存在的問題中，醫院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低、政策宣傳不夠等因素分列第一、二、三、四位，不難發現，醫療支出和參合費用的伴生性增長已成為當前農村居民的主要關注點。因此，改革“以藥養醫、以檢養醫”的醫療體制和提高新農合費用支出的透明性以及紓解參合者對新農合的不良情緒，應成為新農合政策調整的重要參考。

在從未參加過新農合的人群中，“在外地，不方便”、“身體健康不需要”是制約農村居民不參合的主要因素。這說明，加快推進新農合異地報銷制度建設和加強對農村居民的健康養成教育以及提高農村居民的健康素養是政府繼續擴大參合群眾規模的現實要求。

四、模型設定

為真實客觀地反映參合者的支付意愿，對問卷問題進行了兩階段式的設計。首先，確認參合者的參與意愿，即下一年度如果參合費用上漲是否還會參與新農合。如果受訪者表示愿意，那么將進一步確認其支付意愿，即所能承受的最大參合費用是多少。為了糾正樣本選擇偏差問題，必須先對樣本選擇的具體形式進行甄別，考慮到本研究兩階段性(第一階段為0～1分布的二元選擇模型，第二階段為OLS模型)的特點，選定Heckman(1979)的“兩步估計法”，以應對OLS估計中樣本選擇偏差可能導致系數估計失真問題。方程的具體形式如下：

其中，YWTP為支付意愿，Xi為解釋變量行向量，β為相應的自變量系數列向量，εi為擾動項且服從標準正態分布。進一步地，YWTP的可觀測性取決于二值選擇變量zi：當zi=1時，YWTP可觀測；當zi=0時，YWTP不可觀測。假定為zi的潛變量，具體形式為：

滿足：

其中，Bi為自變量行向量，ζ為自變量系數列向量，ηi為擾動項。假設ηi服從二元正態分布，則zi為probit模型。通常情況下，Xi與Bi中往往包含相同的自變量，二者相關性較強，因而此時直接用OLS估計，極有可能導致不一致的估計結果。借助probit模型即可得：

將作為修正變量帶入式(1)，可得：

結合王志剛等(2013)、吳林海等(2014)、陳東和尹夢芳(2014)等的研究，本節兩階段計量模型的變量設置如表2所示。

表2 HECKMAN 備擇模型的變量設置(OBS：739)

五、實證分析

依托Heckman兩階段備擇模型，借助Stata 11.0計量軟件，針對參合者對新農合的參與意愿與支付意愿進行了回歸分析。備擇模型的卡方值為99.85，p值為0.00，整體效果良好。逆米爾斯比率值為10.01，在10%的統計水平上顯著，這表明樣本存在選擇性偏差，模型選擇有效。計量結果詳見表3。

表3 Heckman兩階段模型計量結果

第一階段的計量結果。個人特征變量和健康特征變量對農村居民參合意愿的影響均不顯著，表明前文中所提及的個人(健康)特征變量并非是決定參合者后續參合行為的關鍵因素。在家庭特征變量方面，家庭是否有欠款與參合者的參與意愿呈顯著的負向相關關系，即家庭欠款額越多，參合者下一年度參合的可能性越低。一般而言，當參合家庭處于入不敷出的窘境時，迫于生存和還債的壓力，其更關注家庭經濟狀況的改善與提升，因而在其身體機能可接受(承受)的范圍內，動輒數百元的預支型參合費用往往沒有即時型的消費來得實在，且這種觀念伴隨著參合費用上漲而不斷強化，使其參合熱情日漸消退。是否有通村公路與參合者的參與意愿顯著正向相關。隨著國家村村通工程的深入推進，農村地區交通環境大幅改善，地理環境的阻滯力日漸削弱致使農村居民外向型互動更為頻繁，在獵奇心理、政策宣傳以及示范效應的促動下，往往會呈現出較高的參合意愿。在參與特征變量方面，參合時長對參合者的參與意愿有顯著的正向影響。參合時長在很大程度上是對新農合認可度的直接反映，參合時間越久，參合者對新農合的依賴感和忠誠度越高。新農合滿意度與參合者的參與意愿呈顯著的正向相關關系。參合者對新農合的滿意度源于真實的參與體驗，滿意度越高則越表明參合者的情感滿足越強，健康福利改善越明顯，個人健康收益的正向可期性會促使理性的參合者自覺參與其中，以提升醫藥保障水平與健康質量。

第二階段的計量結果。在健康特征變量方面，健康滿意度對參合者的支付意愿具有顯著的正向影響。參合后，農村居民對自身健康滿意度越高，則說明新農合在健康保持(增進)方面的作用越強，而此恰是參合者關切的核心，將增強其對新農合的好感，引致其參合意愿的增強，最終表現為對參合費用變動敏感度的降低和忍耐度的提升。在家庭特征方面，是否開通有線電視與參合者的支付意愿呈顯著的正向相關關系。相較而言，開通有線電視的家庭獲取外部信息的渠道更為便捷，對新農合政策取向更為了解，知曉家庭因病致貧的案例更多，為規避潛在的醫療風險，更容易接受新農合并愿意支付更高的參合費用。家庭年收入對參合者的支付意愿有顯著的正向影響。家庭年收入水平高低往往反映了家庭經濟實力強弱。家庭收入越高，發展型需求越強烈，更注重生活的質量和發展的長遠性，而新農合順應了該類人群亟待提升醫療保健等發展性需求的新情勢，因而會備受青睞。醫療距離與參合者的支付意愿顯著負向相關。盡管醫療距離較遠的參合者對新農合表現出了極強的參與意愿，但地處偏遠地區的農戶收入普遍較低，生存壓力較大，雖然其對新農合有較高的認可度，但逐年上漲的參合費用正在逼近其心理閾值，導致參合者在參合意愿與支付行為間出現言行不一的局面。是否因病致貧與參合者的支付意愿顯著正相關。因病致貧型家庭更能深切體會到疾病對其生活的嚴重破壞，為避免該情形再次出現，上述群體在預防性心理的作用下，更認可“花小錢、防大病”的參與模式，進而表現出相對更高的支付意愿。在參與特征變量方面，當前參合費用對參合者的支付意愿有顯著的負向影響。當前，農村居民的生活普遍處在由生存型需求向發展型需求轉變的階段，家庭經濟約束仍未得到有效緩解。在此情形下，隨著參合費用的逐年上漲，參合者面臨的經濟壓力越來越大，在未來的支付意愿方面表現出消極的取向。門診報銷是否超過新農合補償上限與參合者的支付意愿呈顯著的正向相關關系。個人門診報銷額的多寡在很大程度上反映出其健康水平的高低，醫藥支付額越多，參合者身體健康狀況越差，患大病的可能性越高，醫藥預防性需求越強，因而出于降低潛在的大額醫藥支出的考慮，其對于參合費用上漲顯示出更多的耐心和參與誠意。參合滿意度則對農村居民的支付意愿有顯著的正向促進作用。參合者的新農合滿意度直觀檢視了其對該政策主觀評價的高低，并奠定其后續參合的心理基礎。個體滿意度越高，心理獲得感越強，參合者支付意愿越強。

六、支付意愿測算

在樣本存在選擇偏誤的情形下，利用式(5)對方程進行重新回歸。計量模型整體顯著性良好(F(18，696)＝6.95，Prob＞F＝0.000,0)，回歸結果與表3的第二階段基本一致，具體如表4所示。

表4 消除樣本選擇偏誤情形下的支付意愿計量結果(OLS)

參照式(5)以及表4中的計量結果，即可得出現階段農村居民的新農合支付意愿均值，當前調研地區參合費用的均值為101.76元·人/年。其中，最大值為120元·人/年，最小值為90元·人/年。表示“當參合費用上漲后繼續參與新農合”的參合者所能承受的最大參合費用均值為207.55元·人/年。在剔除樣本選擇偏誤后，上述群體的支付意愿調整為185.55元·人/年，詳見表5。

表5 參合者的新農合支付意愿比較(單位：元·人/年)

七、結 論

自2003年政府推出新型農村醫療合作制度以來，廣大農村居民積極響應，參合規模不斷擴大。從2009年以來的后新農合時代，新農合參與個體穩定在8億人，參合率維持在95%的較高水平。從整體上看，當前參合居民對新農合滿意度較高，占比為96.35%；繼續參合意愿較為強烈，占比為96.87%；可接受的最大參合費用均值為185.55元·人/年。雖然參合費用趨勢性上漲的負向性影響開始顯現，部分參合群眾的參與熱情有所降低，但總體仍在可接受的范圍之內。通過描述性分析發現，防大病、節省醫藥開支是農村居民繼續參合的主要原因，參合費用太高則成為參合者中斷參與新農合的首要因素，而醫院診療費用增幅過大、參合費用上漲太快、大病報銷比例偏低等則是參合者的主要擔憂和關切點。

從計量結果上看，個人特征變量對個體參與意愿與支付意愿的影響比較微弱，家庭特征變量(家庭年收入、是否有欠款、是否通村公路、醫療距離、是否因病致貧、是否開通有限電視)和參與特征變量(參合時長、新農合滿意度、門診報銷是否超出補償上限、是否報銷過住院(手術)費)等是決定參合者參與意愿與支付意愿的關鍵變量。這說明，農村居民在新農合參與方面更易受到家庭因素的影響，一方面帶有群體性決策的印跡，另一方面更注重參與體驗，二者的共同作用決定了個體的行為選擇。未來，新農合政策的制定在強調整體性的同時，還應兼顧特殊性，更加關注農村困難家庭的健康質量改善；政府在加大農村醫療設施投入的同時，應拓寬政策宣傳渠道，加強醫療常識培訓，增進農村居民對新農合的了解和增強其醫藥防治能力，最終在農村地區形成醫藥資源配置合理、農村居民樂在其中的良好局面。

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JEL Classification：I13 I12 Q12

Rural Residents′ Participation and Willingness to Pay for New Type of Rural Cooperative Medical Care System

Zheng Shi1，Zhou Yonggang2and Wang Zhigang1
(1.School of Agricultural Economics and Rural Development，Renmin University of China，Beijing 100872，China；2.Agricultural Development Bank of China，Beijing100032，China)

Since 2009，the New Type of Rural Cooperative Medical Care System (NCMS)which was aimed to enhance the level of rural medical service，improve physical and mental health and reduce poverty caused by illness，has come to a new era.At the same time，NCMS faces more and more new challenges.Based on first hand data，using Heckman two-phase mode，the paper investigates factors affecting Chinese rural residents' participation，satisfaction and willingness to pay for NCMS.The study finds that rural residents are generally satisfied，and have a strong participating willing，the blocking effect of participation fee rising is modest.Enrollees' willingness to pay is 185.55 yuan person/year，and the current participation fee is within the acceptable level of participants.Saving of medical expenses and fear of serious illness are the main reasons for participation，and the high cost becomes the most important factor for not participating.Major concerns of participants include rising fee and medical expenses，low level of compensation and little explanation of policies.Individual features have little influences over participation and willingness to pay，while family factors like income，loan level，road condition，distance to hospital，heavy illness and cable television，and participation features like satisfaction level，duration，whether compensated with operation cost，are significant factors impacting their participation and willingness to pay.Policy suggestions are given in the last part of the paper.

Rural Residents；New Type of Rural Cooperative Medical Care System(NCMS)；Participation；Willingness to Pay

10.14116/j.nkes.2017.03.001

? 鄭 適，中國人民大學農業與農村發展學院(郵編：100872)，E-mail：zhengshi1974@ruc.edu.cn；周永剛，中國農業發展銀行(郵編：100032)，E-mail：love791216@126.com；王志剛，中國人民大學農業與農村發展學院(郵編：100872)，E-mail：ohshigo@163.com。