破血醒腦湯結合顱內血腫微創清除術治療中重度腦出血的臨床研究

賀國良　秦卓紅

摘要：目的探討破血醒腦湯結合顱內血腫微創清除術治療中重度腦出血的可行性及臨床療效。方法將42例中重度腦出血患者隨機分為治療組和對照組，對照組在常規治療基礎上行微創血腫清除術；治療組在對照組治療的基礎上加用破血醒腦湯治療。治療1個療程后，統計治療結果。結果1）神經功能缺損評分治療組神經功能評分下降程度與對照組有統計學意義（P<0.01）。2）日常生活能力量表治療組日常生活能力量表評分與對照組有極顯著差異，有統計學意義（P<0.01）。3）2組治療后經Ridit分析有顯著性差異（P<0.01）。結論運用破血醒腦湯結合顱內微創血腫清除術治療急性中重度腦出血，能促進血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度。

關鍵詞：破血醒腦湯；顱內血腫微創清除術；中重度腦出血

中圖分類號：R255.2 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0021-03

腦卒中是目前嚴重威脅人類健康和生命的疾病，且隨著人口老齡化其發病率還將繼續增高。腦出血占全部腦卒中的20%-30%，但其病死率和致殘率卻高居卒中首位，是卒中最嚴重的一種類型。本科應用破血醒腦湯結合顱內血腫微創清除術，治療中重度腦出血取得較好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇 本課題病例均來源于長治市中醫院腦病科2015.01-2016.05住院患者，共44例。隨機分為治療組和對照組，治療組22例，其中男13例，女9例，年齡42-71歲，平均年齡（56.65±8.15）歲；平均出血量（44.12±6.81）mL；神志清楚4例、意識模糊6例，昏睡5例，淺昏迷4例，中度昏迷3例，對照組20例，其中男11例，女9例，年齡45-73歲，平均年齡（53.17±5.34）歲；平均出血量（42.35±7.63）mL；神志清楚3例、意識模糊6例，昏睡3例，淺昏迷5例，中度昏迷3例，2組年齡、性別、平均出血量、意識障礙程度方面無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準 （1）所有病例診斷均符合第四屆腦血管疾病學術會議制定的標準，且經頭顱CT或MRI檢查證實，發病時間均在48 h內。（2）出血量大：血腫在殼核≥25 mL、腦葉≥30 mL、丘腦及小腦≥20 mL，有或沒有破人腦室；或血腫雖小于上述數值，但出血大部分破入腦室或原發腦室出血。（3）剔除已有證據出血原因為顱內動靜脈畸形、顱內脈瘤、腦腫瘤及腦外傷的病例以及合并嚴重心、肝、腎功能不全者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 在常規治療基礎上行微創血腫清除術。①常規治療包括控制血壓、血糖，防治并發癥，對癥、支持治療，術后予以抗感染，顱內壓高時酌情應用脫水劑。②微創血腫清除術：應用北京萬特福公司生產的YL-I型一次性顱內血腫穿刺針，以CT片最大血腫層面的血腫中心為靶點，測出頭皮穿刺點，測算出該點至血腫中心的實際距離。選擇相應長度的穿刺針，局部麻醉下經手電鉆將顱內血腫穿刺針穿透顱骨、硬腦膜后，拔出鉆芯套人塑料針芯，送至血腫中心，接好引流側管，拔出針芯，蓋上帽蓋，用5 mL注射器從引流側管抽吸血腫，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，沖洗液經側管等量排出，直至排出液變清。固態血腫，將血腫粉碎針從頂孔插入針套內，注入尿激酶3～4萬u，夾管2 h-4 h后，開放引流，根據復查CT結果每日重復抽吸2-3次至血腫基本清除后拔除引流管。血腫大、前后徑過長或已經形成腦疝，需盡快抽吸減壓者，選擇一個或多個靶點穿刺，進行雙管或多管引流。

1.3.2治療組在對照組治療的基礎上加用破血醒腦湯治療。破血醒腦湯基本方：酒大黃6 g，水蛭10 g，土鱉蟲10 g，膽南星15 g，桃仁10 g等，上方中藥煎藥機煎煮，每日l劑，每劑煎取300 mL，每次口服150 mL，日2次；意識障礙者胃管內注入，每次100mL，日2次。21天為1療程。

2觀測指標及療效判定

2.1一般觀察指標 臨床癥狀，包括生命體征、意識和瞳孔等觀察，如發現病情異常變化，立即行CT檢查，必要時檢測凝血功能。

2.2療效指標 包括Glasgow昏迷量表、神經功能缺損程度評定、日常生活能力量表及血腫吸收情況。

2組治療前后分別行Glasgow昏迷量表、神經功能缺損程度、日常生活能力量表評定，觀察血腫吸收情況。

3統計學分析

Glasgow昏迷量表、神經功能缺損程度評定、日常生活能力量表及血腫吸收速度比較用t檢驗，療效比較用Ridit分析。

4治療結果

4.1神經功能缺損評分 見表1

5討論

腦出血屬中醫“中風病”范疇，多因氣血逆亂、絡脈溢破，血溢于脈外，腦髓受損，元神被困，竅機閉塞，且“離經之血即是瘀血”、“血不利則為水”，故痰瘀水飲互結是腦出血的主要病機，與西醫腦出血后血腫形成及腦水腫的病理機制是一致的。內科保守治療對于小量出血可取得較好的療效，對于中重度的腦出血卻療效差，病死率和致殘率均甚高。顱內血腫微創清除術是近年國內廣泛開展的一種清除顱內血腫的新方法，利用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針和生化酶技術對顱內血腫進行沖洗、液化、引流，達到清除顱內血腫的目的，這種方法設備要求簡單，費用低，床邊立即可施行。能迅速解除血腫占位和對鄰近腦組織的壓迫，解除顱內高壓，挽救生命，但對凝血機制、自由基生成等導致繼發性腦損傷影響較小。

近年來大量的中醫研究也表明早期運用活血化瘀中藥能促進顱內血腫吸收，減輕腦水腫。活血化瘀中藥可以抑制凝血酶及凝血酶鏈式反應，以及由此繼發的氧自由基生成等繼發性細胞毒性損傷，加重腦水腫。但其研究的層次上多為中小量出血，在用藥時間、藥物及劑量等存在眾多的差別。破血破血醒腦湯是治療腦出血的經驗方，方中水蛭、土鱉蟲、乳香等破血逐瘀通絡，酒大黃、膽南星、石菖蒲、冰片化痰醒腦開竅，全方共奏破血醒腦開竅之功。驗之于臨床能顯著促進顱內血腫吸收、減輕腦水腫，改善患者缺損程度，但對中重度腦出血的急性期療效不佳。結合顱內微創血腫清除術，不僅能迅速解除血腫占位效應而致的顱內壓增高，同時活血化瘀中藥可以抑制繼發性神經毒損傷，減輕腦水腫，改善預后。本研究表明二者的結合能明顯改善神經功能缺損評分，促進血腫吸收，減輕腦水腫，明顯改善患者神經功能缺損程度，顯著改善患者日常生活能力，降低致殘程度，是治療中重度腦出血安全有效的治療方法，也提示出活血化瘀中藥對腦出血腦損傷有腦保護及修復損傷的作用，其機制值得進一步研究。

（收稿日期：2016-11-15）