重復經顱磁刺激治療腦卒中后失語癥的研究進展

孫長慧+白玉龍

摘 要 失語癥是腦卒中病常見的功能障礙和后遺癥之一，腦卒中伴失語的發病率為21%～38%。失語癥嚴重妨礙了患者的正常交流，影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。目前國內外仍以傳統的言語語言訓練為主要治療手段，但起效緩慢，難以達到滿意效果。近年來有報道經顱磁刺激對失語癥有一定效果，本文將對重復經顱磁刺激治療腦卒中后失語癥的應用進行綜述。

關鍵詞 腦卒中 失語癥 重復經顱磁刺激

中圖分類號：R743.3； R741.05 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）13-0027-04

Research progress of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia*

SUN Changhui1**， BAI Yulong 1，2***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital North， Fudan University， Shanghai 201901； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040）

ABSTRACT Aphasia is one of the common functional disorders and sequelae of stroke patients， the incidence of stroke with aphasia is 21%-38%. Aphasia seriously hinders the normal communication and affects the quality of life of patients， and brings in a heavy burden to the family and society. At present， the traditional speech language training is the main therapeutic method， but the treatment effect is not ideal. In recent years， it has been reported that transcranial magnetic stimulation has some effects on aphasia. In this paper， we focus on the application of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia.

KEY WORDS stroke； aphasia； repetitive transcranial magnetic stimulation

據2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦卒中的發病率正以每年近9%的速度上升，隨著我國腦卒中患者日益增多，卒中后失語癥的發生也在逐年增加。世界衛生組織（WHO）的調查資料顯示，失語癥的恢復往往需要2年以上的時間，且僅有20%的患者可以完全恢復[1]。據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》顯示，腦血管疾病患者中，16.6%患有失語癥[2]，國外報道為21%～38%[1]。有失語癥的患者通常比沒有失語癥的患者死亡率更高，參與的活動更少，生活質量更低。

失語癥是一種由于大腦局部神經受損導致患者后天習得的語言能力受損或喪失的一種獲得性語言綜合障礙。典型的失語癥包括Broca失語、Wernicke失語、傳導性失語、經皮質運動性失語、經皮質感覺性失語、經皮質混合型失語、完全性失語、命名性失語八類[3]。

目前，卒中后失語癥尚無公認有效的藥物治療。傳統的語言訓練仍是主要治療手段，但起效緩慢，效率偏低，難以達到滿意的治療效果。另外，缺乏一對一訓練模式的專業語言師等因素使得該治療難以廣泛實施[4-5]。

重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）是1992年在TMS的基礎上新近發展的一種無痛、無創、簡單快捷的非侵入性神經電生理治療技術[6]，在促進精神疾病[7]、癲癇[8]、運動障礙疾病[9]、脊髓損傷[10]等疾病的功能恢復方面取得了一定療效。近年來有小樣本研究報道表明rTMS治療對卒中后失語癥有一定成效[11]。本文就rTMS 治療腦卒中后失語癥進行綜述，以便為臨床研究提供參考。

1 rTMS治療失語癥的機制

生理狀態下雙側大腦半球存在交互抑制機制，其目的就是保持雙側腦功能的平衡。大腦左側半球損傷后，這種平衡被打破，左側大腦半球的抑制減弱，導致右側大腦半球興奮性相對增加，這不利于語言恢復。TMS是一種無創性的、在顱外對中樞神經進行干預的電生理調控技術，一般根據皮層刺激的頻率進行劃分。研究表明，高頻rTMS作用于患側腦區（左側大腦半球）及低頻rTMS作用于健側腦區（右側大腦半球）對腦卒中后語言功能的恢復是積極有利的[12-14]。因為高頻率rTMS有易化局部神經細胞的作用，使大腦皮質的興奮性增加；低頻率rTMS有抑制局部皮質神經細胞的作用，使皮質的興奮性下降，從而使大腦皮質發生可塑性改變，在神經系統具有可塑性的前提下，大腦言語代償區神經網絡能夠重建，進而恢復患者的言語功能[15]。

2 臨床應用

2.1 低頻rTMS對失語癥患者右側大腦半球作用

Martin等[16]對非流利失語患者（左側大腦半球卒中后5～6年）給予右側Broca區頻率為1 Hz的低頻刺激，治療后發現患者圖命名能力明顯改善。國內也有相關研究：陳芳等[5]對左半球腦梗死后運動性失語右利手患者的右側大腦半球Broca區給予1 Hz、80%運動閾值的rTMS治療，發現對患者的言語恢復有一定促進作用。樊影娜等[17]對急性腦梗死后運動性失語的患者予以右側Broca區，刺激頻率為1 Hz，磁刺激強度為健側肢體運動閾值的80%、每序列50次脈沖、每天10個序列、序列間隔120 s的治療，患者的語言功能有較明顯改善。Kakuda等[18]將rTMS與功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI）技術結合，對2例運動性失語患者的兩側額葉給予1 200個脈沖的低頻rTMS刺激，結果顯示，2例患者的語言功能都有所進步。同時，國內學者還將其他方法與rTMS結合，肖衛民等[19]將90例早期腦梗死后運動性失語癥患者隨機分為3組，在常規藥物治療及語言訓練的基礎上，對照1組再給予針灸治療，對照2組給予rTMS（1 Hz）治療，觀察組給予針灸加rTMS（1 Hz）治療。發現觀察組治療后的失語指數及自發言語、復述、命名等項目得分明顯優于對照組，提示將rTMS與其他治療相結合可提高治療效果。同樣的，Kakuda等[20]對4例運動性失語患者進行rTMS聯合每天60 min的強化言語訓練，具體方案是予以每個病人10 min 6 Hz的啟動刺激加20 min 1 Hz的低頻rTMS，刺激部位為右額葉，每位患者接受18次治療。發現治療后患者的表達和聽理解能力均得到有效提高。肖軍等[21]對Wernicke失語癥和傳導性失語癥者選取右側大腦半球相應語言區為刺激中心點，采用刺激頻率為1 Hz、80個序列、每個序列10次脈沖、間隔10 d、刺激強度40%～90%（具體根據患者年齡、病情、耐受程度調整），共10次治療。發現其中圖命名改善最明顯，自發性言語次之，聽理解和復述較差。

2.2 高頻rTMS對失語癥患者左側大腦半球作用

多數實驗結果支持高頻rTMS可易化興奮失語癥患者左側大腦半球，對語言功能的恢復有促進作用。王甜甜等[22]對24例腦卒中后非流利型失語癥患者進行分組治療，分為對照組，低頻組以及高頻組，對患者左側半球Broca 區進行高頻rTMS治療。采用運動閾值的80%為刺激強度、頻率為5 Hz，治療20 min，每周5次，共2周，對患者的視圖命名成績及反應時間均有明顯的改善。Szsflarski等[23]對8例中重度慢性失語癥患者的左半球Broca區給予80%運動閾值的刺激強度、為期2周、每周5 d的刺激，在左半球Broca區進行功能性磁共振成像結果發現，有6例患者的語義流利度提高，提示左半球額顳頂葉語言相關功能區活動增強。陳芳等[24]對急性腦梗死后運動性失語患者采用高頻rTMS，刺激頻率為10 Hz、每序列50次脈沖、每天10個序列、序列間隔120 s，刺激部位為左側半球Broca區，連續治療10次，對患者的失語情況有一定的治療作用。Khedr等[25]應用3 Hz刺激左側大腦半球語言區，觀察到患者語言功能提高，但左側大腦中動脈供血區大面積腦梗死后患者語言功能沒有明顯提高。

2.3 高頻rTMS對失語癥患者右側大腦半球作用

胡雪艷等[26]對失語癥患者右側大腦半球Broca鏡像區進行10 Hz rTMS治療，發現對比在同一部位給予1 Hz刺激及無刺激對照組患者，高頻刺激對語言功能改善程度更好。可能是患者的Broca區損傷較嚴重，不能很好進行功能代償。由此可以表明對右側大腦半球進行高頻刺激可促進右側大腦皮層相應部位功能重組，從而促進語言功能恢復。Winhuisen等[27]對11例左側梗死后失語癥癥的患者（均為右利手）的右側額下回以4 Hz高頻刺激，采用正電子斷層顯像（PET）測得治療后右側額下回呈高代謝，但發現患者語言出錯率上升，流暢性下降，表明高頻rTMS刺激非優勢半球不利于言語恢復。

到目前為止，絕大多數研究都是針對非流利性失語癥患者，而對于流利性失語癥患者的研究非常少，同時主要集中于低頻rTMS刺激治療方面。

3 TMS治療副作用及的安全性

rTMS治療臨床比較安全，主要副作用是可以引發癲癇，但迄今為止未見明顯長期副作用的報道。Muller等[28]研究表明，大部份的影響是輕度不良反應，如頭痛、惡心，占16.7%；最嚴重的副作用是誘發癲癇，其中癲癇患者的陽性率是0.16%。Seniow等[29]和Kakuda等[20]的研究也均證實rTMS用于腦卒中后失語癥患者的治療是安全的。但至今尚無針對TMS操作安全系數及遠期安全情況等的完善報道。2009年Rossi等[30]針對TMS在臨床和科研中的刺激參數、使用倫理問題及癲癇、眩暈副作用的預防措施等進行了較為系統的總結，但對失語癥尚無定論，隨著研究的逐漸增多將有更充分的數據提供最佳刺激參數以及安全指南。

4 TMS治療的局限性

Martin等[31]對5例慢性期失語患者進行右側三角部抑制性磁刺激治療，干預前后進行功能磁共振檢查，發現其中一名患者對rTMS治療效果較好，其他幾個失語較嚴重的患者TMS反應較差。作者認為，進行rTMS患者語言功能至少要達到波士頓命名測驗（Boston Naming Test， BNT）前20個平均正確命名3個，否則rTMs治療后不會觀察到患者命名能力的明顯提高。由此可見，損傷較嚴重的失語癥患者進行rTMS 沒有明顯效果。我們在臨床工作中也可見某些損傷較嚴重的患者進行治療后效果不明顯。

5 討論與總結

盡管目前的研究表明，rTMS可改善失語癥患者語言功能，促進大腦語言功能網絡重組，且rTMS副作用較少，但部分損傷較嚴重的患者對某些方案rTMS治療效果不佳。還有很多疑問等待研究和探索，如失語癥患者類型及刺激部位選擇問題；TMS治療腦卒中后失語癥的最佳介入時間；以及如何將目前研究結果更好地指導臨床實踐，取得更好的治療效果等。相信rTMS將有望成為失語癥患者的新福音。

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