超聲引導子宮肌瘤射頻熱消融術與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床效果分析

牟秦巍，黨蓉芳，王明霞，李 濤(.寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞，7000；.中國人民解放軍第三醫院；.寶雞市第二人民醫院)

·論 著·

超聲引導子宮肌瘤射頻熱消融術與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床效果分析

牟秦巍1，黨蓉芳1，王明霞2，李 濤3
(1.寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞，721000；2.中國人民解放軍第三醫院；3.寶雞市第二人民醫院)

目的：評價超聲引導子宮肌瘤射頻熱消融術(ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation，URVTA)與腹腔鏡子宮肌瘤切除術(laparoscopic myomectomy，LM)的臨床療效。方法：將220例患者隨機分為URVTA組(n=110)與LM組(n=110)。術后3、6、12個月進行隨訪，評價子宮肌瘤復發情況(肌瘤數量、大小)、整體治療效果、止痛藥的使用、手術相關并發癥及妊娠結局等。結果：術后URVTA、LM患者分別服用止痛藥物(6.5±3.6) d與(8.7±3.8) d (P=0.83)。兩組患者分別錯過(12.8±6.2)與(17.2±5.9)個工作日(P=0.22)，分別在(22.5±7.9) d與(28.4±7.2) d后恢復正常活動(P=0.61)。術后12個月，兩組子宮肌瘤體積平均縮小87.6%與90.5%，子宮肌瘤消失率分別為94.2%(97/103)與96.2%(101/105)。2例LM患者妊娠結束后分別通過剖宮產、順產產下健康嬰兒；2例URVTA患者妊娠結束后通過順產產下健康嬰兒。結論：URVTA與LM治療子宮肌瘤的臨床療效相似，術后12個月兩種手術的患者月經出血量均下降，止痛藥應用時間與并發癥接近。

子宮肌瘤；射頻熱消融術；腹腔鏡檢查；超聲引導

子宮切除術是治療有癥狀子宮肌瘤最常用的方法[1]。患者越來越希望能保留子宮、保留生育能力[2]。微創治療(如超聲引導腹腔鏡子宮肌瘤切除術、子宮動脈栓塞術、磁共振引導聚焦超聲術)逐漸受到患者、婦科醫生的青睞[3]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(laparoscopic myomectomy，LM)一直用于治療有癥狀的子宮肌瘤，并能有效保護女性子宮、生育能力[4-6]。腹式子宮肌瘤切除術的優勢包括：減少出血、減少術后疼痛、縮短住院時間與恢復時間[7]。文獻報道，新型微創術可在治療子宮肌瘤的同時保留子宮，超聲引導子宮肌瘤射頻熱消融術(ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation，URVTA)[8-10]，與LM相比，可明顯縮短住院時間[9，11]。本研究評價了URVTA與LM的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2014年10月220例子宮肌瘤患者來我院就診并參與本研究，隨機分為兩組：URVTA組(n=110)與LM組(n=110)。患者知情同意，本研究通過醫院道德倫理委員會批準。URVTA與LM組患者年齡、身高、體重相似(P>0.05)，差異無統計學意義，而且兩組肌瘤特征差異也無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：年齡≥18歲，孕周<16周，有癥狀的子宮肌瘤(直徑<10 cm)，希望保留子宮、生育能力的患者。排除標準：有腹腔鏡手術、普通手術禁忌證，明顯腹腔粘連，宮內或輸卵管植入節育器，慢性盆腔疼痛，確定或疑似子宮內膜異位癥、子宮腺肌病，盆腔炎病史，5年內患有婦科惡性腫瘤或癌前病變，宮頸肌瘤，1個或多個完全腔內黏膜下肌瘤。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

1.2 手術方法 月經干凈后3～7 d行LM，術前經超聲檢查確定肌瘤大小、位置、活動度及數量，麻醉選擇氣管插管加靜脈全身麻醉。臍輪下方做穿刺點，置入腹腔鏡，分別于右下腹部麥氏點、左側反麥氏點穿刺Trocar，置入手術器械。根據肌瘤生長部位采取不同的術式。剝離的肌瘤使用子宮旋切器旋切成條狀經右下腹切口取出，拔管，關閉切口。URVTA患者取膀胱截石位，超聲監視下用探針探測宮腔深度及肌瘤大小、位置，選擇穿刺部位及角度。肌壁間及漿膜下肌瘤：在超聲引導及監視下自凝刀通過宮頸，準確插入肌瘤內至設計點。肌瘤直徑≤3.0 cm的患者，將治療刀插入肌瘤中心；肌瘤直徑3.0～6.0 cm的患者，治療刀插入治療的順序為先后方、再兩側、最后前方，直至肌瘤完整凝固壞死。

1.3 評價指標 術后3、6、12個月進行隨訪。隨訪結果包括肌瘤癥狀、整體治療效果、止痛藥的使用、手術相關并發癥及妊娠結局等。

2 結 果

2.1 術后受試者癥狀分析 術后12個月兩組患者月經大出血癥狀差異最大，術前URVTA組92例月經大出血患者中61例癥狀消失，18例無月經大出血癥狀的患者中5例出現月經大出血癥狀，2例失訪；共失訪7例。術前LM組79例月經大出血患者中68例癥狀消失，31例無月經大出血癥狀的患者中2例出現月經大出血癥狀，3例失訪，共失訪5例。兩組患者性交疼痛、尿潴留、睡眠障礙、子宮疼痛等癥狀術前存在，術后12個月癥狀消失。兩組其他癥狀差異均無統計學意義。見表2。

2.2 總體治療效果 治療后3、6、12個月，兩組患者子宮肌瘤平均體積均出現不同程度縮小，部分患者子宮肌瘤消失，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組均未發現復發病例。見表3。

2.3 術后使用止痛藥及恢復情況 術后3個月對受試者進行跟蹤隨訪，記錄分析使用止痛藥、回歸日常生活與工作的情況。兩組患者在服用止痛藥天數、回歸日常活動天數、錯過的工作時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 手術并發癥 術后隨訪發現，URVTA組3例月經大出血患者伴有血腫、感染；LM組3例患者穿刺部位有血腫，兩組并發癥差異無統計學意義。

2.5 妊娠結局 1例行子宮肌瘤切除術患者(G0P0)懷孕，最終妊娠被終止，切除6枚0.5～2.0 cm的肌瘤后患者再次懷孕，40周后剖宮產下1個健康男嬰(體重3 410 g，1 min/5 min Apgar評分為10/10)。1例行子宮肌瘤切除的患者(G1P0)切除2枚1.5 cm壁間肌瘤、1枚0.9 cm漿膜下肌瘤后懷孕，39周自然分娩1個健康女嬰(體重3 185 g，1 min/5 min Apgar評分為7/8)。1例行射頻熱消融術患者(G3P1)消除1枚5.0 cm壁間肌瘤后9個月懷孕，40周自然分娩1個健康男嬰(體重3 470 g，1 min/5 min Apgar評分為7/8)。1例行射頻熱消融術患者(G0P0)消除1枚3.5 cm壁間肌瘤并出現子宮內膜月經出血癥狀后7.5個月懷孕，39周自然分娩1個健康女嬰(體重3 650 g，1 min/5 min Apgar評分為10/10)。

表2 兩組患者手術前后癥狀改變的比較[n(%)]

表3 兩組患者術后總體治療效果的比較

表4 兩組患者術后使用止痛藥及恢復情況的比較

3 討 論

子宮肌瘤是育齡婦女常見的良性腫瘤，通常根據患者的癥狀、肌瘤的生長特征采取不同的方式治療。藥物保守治療需要長期持續用藥，副反應可導致性激素代謝異常，停藥后容易復發[4，8]。當子宮肌瘤藥物治療無效、不適用或耐受性較差時，為保留子宮可考慮行URVTA、LM[4，8]。URVTA是國內外近年發展起來的治療手段，在肝癌、乳腺癌的治療方面取得了較好的臨床效果，主要利用射頻電流通過組織時引起細胞內摩擦或熱，使局部組織出現凝固性壞死，而靶肌瘤組織熱耐受性差，接受消融術后肌瘤組織便發生壞死，是比較理想的治療手段[12-13]。LM可避免傳統手術的開腹留疤，還可保持機體內環境穩定、出血少、康復快、術后并發癥少、術后感染少、維持正常月經與生育能力，是治療子宮肌瘤保留子宮較理想的術式[14]。本研究顯示URVTA或LM治療有癥狀的子宮肌瘤，術后12個月發現兩組子宮肌瘤體積平均縮小了87.6%與90.5%，子宮肌瘤消失率分別為94.2%與96.2%，兩組間差異無統計學意義。李士紅[15]研究發現，URVTA與LM術后6個月子宮肌瘤縮小86%與100%，兩組間差異有統計學意義。安利敏[16]研究發現，超聲消融術治療子宮肌瘤的總有效率為98.13%，明顯高于子宮肌瘤切除術73.59%的總有效率。初華[17]研究發現，子宮肌瘤患者采用URVTA、LM均可達到治療目的，無明顯差異，但對術后患者恢復、受孕情況的影響存在明顯差異。目前關于兩種手術方法對子宮肌瘤的療效看法并不一致，造成結果差異的原因可能是病例納入與排除標準不統一(包括子宮肌瘤的直徑、生長部位、數量、深度等)，手術實施方案不完全一致及評價指標不完全相同等。

早期研究表明[18]，URVTA治療子宮肌瘤不會增加患者的出血量，還可明顯改善圍手術期結局：縮短住院時間、減少出血量[11]。而本研究結果表明，URVTA治療子宮肌瘤前月經大出血占83.6%，治療12個月后患者月經大出血降為33%；與LM相比，URVTA治療的患者月經出血量、需要服用止痛藥的時間、回到日常活動中及錯過的工作時間差異無統計學意義。

URVTA組3例月經大出血患者發生并發癥，可能因治療子宮殘端肌瘤(子宮次全切除術后遺留的部位發生瘤變，包括子宮頸殘端肌瘤、子宮切口下段小肌瘤)、后確診為良性腫瘤導致的，患者月經大出血伴有血腫、感染并發癥均與子宮肌瘤的癥狀無關。已有研究表明，URVTA的術后并發癥非常少[19]。Chudnoff等[8]研究發現，消融術后12個月肌瘤體積平均減少45.1%。因為URVTA無需縫合漿膜、肌層，可安全地用于治療直徑<1 cm的子宮肌瘤，同一患者可消融29枚肌瘤[8]。Baird等[20]報道了一項前瞻性研究，阻止直徑<5 cm子宮肌瘤的生長可限制臨床癥狀的出現。還有報道[21]稱射頻熱消融術治療子宮肌瘤，不改變卵巢、子宮的血液供應，不影響卵巢、垂體的激素分泌，具有極高的安全性。這一研究支持消融術治療子宮肌瘤可減少臨床癥狀的出現。

總之，URVTA、LM治療子宮肌瘤的臨床結果相似，術后12個月兩組患者月經量、大出血發生率均下降，服用止痛藥的時間、并發癥例數接近，而且兩組患者子宮肌瘤消失率分別為94.2%與96.2%。在今后的臨床研究、調查中，我們更應充分考慮患者的生活質量，術后受孕率、胚胎移植率及失訪率等特征，而且為避免偏倚及客觀的實驗條件等對實驗結果的影響，今后我們會進行更大規模的試驗，為子宮肌瘤射頻熱消融術及LM的臨床應用提供參考依據。

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(英文編輯：夏平鈿)

Analysisoftheclinicaleffectofultrasoundguidedradiofrequencyvolumetricthermalablationandlaparoscopicmyomectomyforuterinefibroid

MUQin-wei1,DANGRong-fang1,WANGMing-xia2,etal.

1.DepartmentofGynecology,BaojiMaternityandChildCareHospital,Baoji721000，China;2.TheThirdHospitalofPLA

Objective:To evaluate the clinical effect of ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation (URVTA) and laparoscopic myomectomy (LM) for uterine fibroids.Methods:Two hundred and twenty patients were randomly divided into URVTA group (n=110) and LM group (n=110).To evaluate the results of follow-up,uterine fibroids recurrence (number and size of fibroids),the overall treatment effect,the use of analgesics,surgery related complications and pregnancy outcome were recorded in postoperative 3,6 and 12 months.Results:URVTA and LM patients took analgesic postoperatively for (6.5±3.6) d and (8.7±3.8) d respectively (P=0.83),missed (12.8±6.2) and (17.2±5.9) workdays (P=0.22),and resumed normal activities after (22.5±7.9) d and (28.4±7.2) d (P=0.61) respectively.In 12 months after the operation,the average size of uterine fibroids in the two groups were reduced 87.6% (URVTA) and 90.5% (LM),and 94.2% (97/103 cases,URVTA) and 96.2% (101/105 cases,LM) fibroids disappeared.Two LM patients were pregnant with one cesarean delivery and one vaginal delivery of healthy infant.Two pregnancies in the URVTA group both ended in full-term vaginal delivery of healthy infant.Conclusions:The clinical efficacy of URVTA and LM is similar in the treatment of uterine fibroid,after 12 months,the volume of menstrual blood are both decreased in the two groups,the duration of taking analgesic and the incidence of complications are similar.

Uterine fibroid;Radiofrequency volumetric thermal ablation;Laparoscopy;Ultrasound guidance

1009-6612(2017)06-0463-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.463

李 濤，E-mail：1799236005@qq.com

牟秦巍(1981—)女，陜西省寶雞市婦幼保健院婦科主治醫師，主要從事婦科的研究。

R737.33

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2016-10-20)