腹腔鏡Ⅲ期結腸癌根治術與開腹手術的臨床療效比較

項田崗，劉國興，明從坤，蘇保寧(東營市第二人民醫院，山東 東營，257335)

·論 著·

腹腔鏡Ⅲ期結腸癌根治術與開腹手術的臨床療效比較

項田崗，劉國興，明從坤，蘇保寧
(東營市第二人民醫院，山東 東營，257335)

目的：比較Ⅲ期結腸癌行腹腔鏡手術與開腹手術的臨床療效。方法：根據病例納入排除標準，篩選2013年1月至2016年6月收治的176例Ⅲ期結腸癌患者，其中112例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，64例行開腹手術(開腹組)。對比分析兩組患者的臨床療效。結果：兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型差異均無統計學意義。兩組手術時間、淋巴結清掃數量、并發癥發生率差異無統計學意義；腹腔鏡組手術切口長度、術后腸功能恢復時間、術后住院時間短于開腹組，術中出血量少于開腹組，手術費用、住院總費用高于開腹組。結論：腹腔鏡下Ⅲ期結腸癌手術是安全、可行的，具有手術創傷小、術中出血少、術后康復快的微創優勢。

結腸腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，隨著人們飲食結構的改變，環境污染的加劇，社會人口老年人的比例逐年增加，結腸癌發病率呈現逐年升高的趨勢，已嚴重威脅到人們的健康[1]。目前，治療結腸癌最有效的方法仍是手術治療[2]，包括開腹結腸癌根治術與腹腔鏡輔助手術，而腹腔鏡輔助手術治療早期結腸癌的可行性、安全性、優越性已在大量文獻中得到證實。由于缺乏健康查體等措施，基層醫院的進展期結腸癌，尤其尚可切除的三期結腸癌更加常見。此類患者腫瘤體積較大，淋巴結清掃有一定難度，原則上推薦具有較多腹腔鏡手術經驗的醫師施術，尚屬腹腔鏡結直腸手術的難點。本文旨在探討腹腔鏡Ⅲ期結腸癌的可行性、安全性，尤其尚處于腹腔鏡結直腸手術學習曲線的臨床醫師手術的腫瘤學療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2016年6月東營市第二人民醫院病案室數據庫中由同一水平外科醫師收治的腹腔鏡手術與開腹手術治療的Ⅲ期結腸癌患者。納入標準:術前均行腸鏡檢查并病理活檢證實為結腸惡性腫瘤,術后病理為Ⅲ期；術前一般情況良好，未合并嚴重合并癥，可耐受手術，術中未死亡，術后隨訪完整。排除標準：急診手術病例；有腹部手術史，可能存在嚴重腹腔粘連；腫瘤病理分期為晚期、伴有遠處轉移，手術僅為緩解臨床癥狀；腹腔鏡手術中轉開腹。按上述納入排除標準篩選出符合條件的176例患者，將篩選的病例進行統計學分析，其中腹腔鏡結腸癌手術112例(腹腔鏡組)，開腹手術64例(開腹組)。

1.2 手術方法 (1)腹腔鏡組：采用靜脈復合全身麻醉，患者取截石位，5孔法施術。臍部穿刺10 mm Trocar，常規探查腹腔，腫瘤定位困難時可行術中結腸鏡輔助，以幫助術者了解病灶情況，并初步確定病灶的切除范圍。沿筋膜間隙游離結腸至系膜根部，清掃血管根部周圍淋巴結。擴大切除需沿腹主動脈及其分支、腸系膜上靜脈游離。如果系膜根部無明顯腫大淋巴結一般不行擴大清掃。清掃淋巴結均分揀計數。常規完成吻合。(2)開腹組：采用靜脈復合全身麻醉，行左半結腸切除術、右半結腸切除術、乙狀結腸切除術等術式，患者取平臥位或截石位，常規探查腹腔，明確腹腔粘連情況，結扎與病灶部位相應的結腸系膜根部血管，并結扎剪斷需要切除的結腸系膜，分離結扎并切斷腸管，完成吻合。用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，探查腹腔內無明顯活動性出血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后輔助治療 術后采用奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣；每2周為一個治療周期，3個周期治療后全面復查并進行療效評價。

1.4 觀察指標 (1)一般情況：性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、腫瘤直徑、淋巴結轉移數量；(2)手術相關指標：切口長度、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量(以病理結果為主)、手術費用、住院總費用；(3)術后近期療效相關指標：術后腸功能恢復時間(術后自主排氣時間)、術后并發癥(包括切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘺)、術后住院時間；(4)隨訪：術后隨訪12個月生存時間(自結腸癌根治術后至任何原因引起死亡)。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以(均數±標準差)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型差異均無統計學意義，見表1。兩組患者均未發生嚴重并發癥及死亡病例，手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義，腹腔鏡組手術切口長度、術后腸功能恢復時間、術后住院時間短于開腹組，術中出血量少于開腹組，手術費用、住院總費用高于開腹組，兩組切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發癥發生率差異無統計學意義，見表2、表3。兩組患者術后12個月生存率差異無統計學意義。見圖1。

圖1 術后12個月生存曲線(組1為腔鏡組，組2為開腹組)

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術情況的比較

表3 兩組患者術后近期療效的比較

3 討 論

我國對惡性腫瘤發病率的調查顯示，惡性腫瘤中結腸癌發病率位居前列。隨著生活環境的污染、飲食結構的改變及生活壓力的加大，結腸癌發病率有年輕化的趨勢，30歲以下青年時常可以發現結腸癌。結腸癌臨床癥狀往往較隱匿，因此臨床確診的過程中有超過百分之十的患者已經為局部進展，如果不能得到及時有效的治療，會嚴重危及患者的生命健康[3]。

對結腸癌的治療大體包括手術治療、放射治療、化學治療及靶向治療，其中手術治療仍是最行之有效的手段，手術又分為開腹手術與腹腔鏡手術兩種[4]。腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌有相同的手術適應證[5]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結腸癌均可行腹腔鏡切除[6]。對于廣大結腸外科手術醫師而言，Ⅰ、Ⅱ期結腸癌行腹腔鏡手術安全、可靠，但對于局部進展期的Ⅲ期結腸癌，腫瘤可引起局部的解剖學改變，淋巴結轉移率較高，腹腔鏡操作具有一定難度，一般認為可行腹腔鏡手術但術者必須具備一定的操作經驗。筆者單位在常規開展早期腹腔鏡結腸手術的基礎上，自2013年逐步開展了Ⅲ期結腸癌的腹腔鏡手術，并對其安全性、手術效果進行了分析總結，探討該手術對于結直腸外科醫師尤其處于學習曲線的術者是否安全、合理。

3.1 腹腔鏡技術用于Ⅲ期結腸癌仍具有微創優勢 本文統計分析了176例Ⅲ期結腸癌患者的資料，相較開腹手術，腹腔鏡手術的切口更短、術中出血更少、術后腸道功能恢復更快、術后住院時間更短，再一次表明了腹腔鏡手術的優勢。

腹腔鏡手術切口一般長5～7 cm，共4～5個小切口，遠遠短于開腹手術15～30 cm的長切口[7]。本研究中，腹腔鏡組切口長度平均(5.38±0.74) cm，開腹組為(22.34±7.01) cm，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，手術切口長度雖為單一數據，但也在一定程度上反映了手術創傷。腹腔鏡組術后腸道恢復快、住院時間短，表明腹腔鏡手術對腸道損傷小、術后康復快，進一步說明了微創手術相對于傳統手術的優勢。此外，腹腔鏡手術還具有術中出血少的優點，術中出血少可反映出腹腔鏡手術的優越性，腹腔鏡技術在精細操作方面的優點更加突出。首先腹腔鏡技術擁有清晰的視野，并具有放大效果，放大的清晰視野可使我們更加細致的觀察腫瘤部位及其周圍的血管神經分布、結腸系膜淋巴結情況，腹腔解剖結構更加清晰，利于腫瘤的完整切除，減少血管神經的損傷，并可及時發現術中出血部位，配合超聲刀等高能“武器”及血管夾能做到精確止血。腹腔鏡手術甚至可達到無血手術的程度，這是開腹手術所不能想象的[8]。

腹腔鏡手術具有創傷小、康復快、術中操作更加細致、能更好地保護血管神經、止血更徹底等優點，但腹腔鏡手術后也會發生并發癥。Biondi等[9]研究發現，腹腔鏡組與開腹組結腸癌根治術后近期并發癥差異無統計學意義。Aziz等的研究也發現，開腹手術與腹腔鏡手術在切口感染、肺部感染、吻合口瘺方面差異無統計學意義，腹腔鏡組肺部感染的幾率低于開腹手術組；而切口感染率方面，腹腔鏡組明顯低于開腹手術組。本研究中，兩組切口感染、肺感染、腹腔感染及吻合口瘺發生率差異無統計學意義。

3.2 腹腔鏡技術用于Ⅲ期結腸癌的腫瘤學效果 在國際抗癌聯盟第7版TNM分期中，Ⅲ期結腸癌定義為任意T、N陽性，無遠處轉移的結腸癌[10]。

與開腹手術相同，腹腔鏡手術也是對腫瘤進行根治性切除，保證手術根治性的關鍵在于在術中嚴格遵循腫瘤切除的根治性原則。研究顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數量、切除腸管長度、腫瘤距上下切緣距離差異無統計學意義。結腸系膜血管淋巴結清掃及根部處理是早期腹腔鏡結腸癌手術的難點，由于腹腔鏡的放大作用，使得術野更加清晰，對組織的分離、血管神經的保護更有力，提高了手術安全性。隨著腹腔鏡技術的熟練應用、血管夾等醫療技術的成熟，對結腸系膜血管根部處理、淋巴結清掃更加容易，而且可于體外進行腸管的切除吻合，大大降低了手術難度[11]。腹腔鏡下清掃結腸周圍淋巴結的技術已日益成熟，可考慮用于進展期尤其Ⅲ期結腸癌的治療。本研究中，兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義，隨訪12個月，兩組生存率差異亦無統計學意義，再次表明腹腔鏡下Ⅲ期結腸癌根治術可取得與開腹手術相同的效果。

3.3 腹腔鏡技術應用中的爭議 腹腔鏡技術的應用也存在一定的爭議，如切口的種植轉移問題，考慮可能與術中無瘤操作不規范、器械或穿刺孔污染等相關。CO2氣腹增高了胸腔壓力，加重心臟負擔，給心血管疾病患者帶來潛在風險。相信隨著醫療技術的發展、腹腔鏡操作技術的規范化，會逐漸修正腹腔鏡技術的不足，腹腔鏡輔助Ⅲ期結腸癌根治術會得到進一步的認可。

腹腔鏡下Ⅲ期結腸癌切除術是安全、可行的，具有手術創傷小、術中出血少、術后康復快的微創優勢，術者具備一定的腹腔鏡手術經驗可推廣應用。

[1] 康健,張東東,孫百順.腹腔鏡結腸癌手術的臨床效果分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):674-677.

[2] 何盟國,沈乃營,鄭康,等.腹腔鏡結腸癌根治術對Ⅰ、Ⅱ期結腸癌患者近期復發的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):523-528.

[3] 中華醫學會消化內鏡學分會消化系早癌內鏡診斷與治療協作組,中華醫學會消化病學分會消化道腫瘤協作組,中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組,等.中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識[S].中國實用內科雜志,2015,35(3):211-227.

[4] 林明.腹腔鏡結直腸癌手術現狀及展望[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(11):878-880.

[5] 所劍.日本《大腸癌治療指南(2014年版)》解讀[J].中國實用外科雜志,2016,36(1):84-92.

[6] 李新峰,侯臣芳.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹結腸癌根治術的近、遠期療效對比[J].現代腫瘤醫學,2017,25(4):584-587.

[7] 許崇良,申玉芳,安可湘,等.腹腔鏡輔助與開腹結腸癌根治術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):919-921.

[8] McKay GD,Morgan MJ,Wong SK,et al.Improved short-term outcomes of laparoscopic versus open resection for colon and rectal cancer in an area health service:a multicenter study[J].Dis Colon Rectum,2012,55(1):42-50.

[9] Biondi A,Grosso G,Mistretta A,et al.Laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer:short- and long-term outcomes comparison[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(1):1-7.

[10] Edge S,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC cancer staging handbook[M].7th ed.New York:Springer,2010:144.

[11] Liu Z,Wang GY,Chen YG,et al.Cost comparison between hand-assisted laparoscopic colectomy and open colectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(3):209-213.

(英文編輯：程玉剛)

ClinicalefficacycomparisonoflaparoscopicandopenradicalresectionforthestageⅢcoloncancer

XIANGTian-gang,LIUGuo-xing,MINGCong-kun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople'sHospitalofDongying,Dongying257335，China

Objective:To compare the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of the stage Ⅲ colon cancer.Methods:According to the case inclusion and exclusion criteria,176 eligible patients of colon cancer were selected from Jan.2013 to Jun.2016,including 112 cases of laparoscopic surgery (LG) and 64 cases of traditional open surgery (OG).The clinical efficacy of the 2 groups were compared.Results:There were no statistically significant differences at age,gender,tumor location,histological type,operation time,the number of lymph node dissection or incidence rate of complication between LG and OG.LG was less than OG in the index of the length of incision,the time of postoperative intestinal function recovery,postoperative hospitalization time and blood loss.But cost of surgery and hospitalization in LG group was more than that in OG group.Conclusions:The laparoscopic radical resection of the stage Ⅲ colon cancer is a kind of effective and safe technique.It has mini-invasive advantages of fewer operation trauma,less blood loss and faster postoperative recovery.

Colonic neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)06-0417-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.417

項田崗(1980—)男，山東省東營市第二人民醫院普通外科主治醫師，主要從事胃腸外科及腹腔鏡外科的研究。

R735.3+5

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2017-02-20)