胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣，黃鳳柳，葉 敏，龐景灼(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門，529030)

·論 著·

胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣，黃鳳柳，葉 敏，龐景灼
(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門，529030)

目的：探討胃鏡輔助下腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效及并發(fā)癥。方法：為35例賁門失弛緩癥患者行胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller術(shù)，觀察術(shù)后癥狀的解除及并發(fā)癥情況，隨訪最少1年，觀察術(shù)后短期療效。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間60～200 min，出血量10～200 ml。術(shù)后住院4～7 d，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后癥狀均有明顯改善。2例患者術(shù)中損傷食管黏膜，鏡下修補(bǔ)后未出現(xiàn)食管瘺。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查鋇餐，均未見梗阻，食管擴(kuò)張較前改善；復(fù)查24 h食管pH值基本正常，pH<4的時(shí)間占(1.4%±2.7%)，pH監(jiān)測(cè)的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，僅1例患者有輕度癥狀，保守治療后癥狀緩解。術(shù)前食管測(cè)壓顯示食管下括約肌壓力升高，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查壓力明顯下降。隨訪1年以上，1例于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)食管梗阻，擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥效果明顯，并發(fā)癥少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

食管失弛癥；改良Heller術(shù)；胃鏡檢查；腹腔鏡檢查

賁門失弛緩癥是一種病因及發(fā)病機(jī)制不明的良性食管病變，對(duì)患者生活質(zhì)量及壽命有影響，治療方法多樣，但以手術(shù)效果最為確切。傳統(tǒng)方法多采用開胸或開腹完成Heller手術(shù)或改良Heller手術(shù)，但這類手術(shù)為典型的“大切口小手術(shù)”，給患者帶來巨大痛苦。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)可在保證手術(shù)療效的同時(shí)最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦。2008年1月至2013年5月我們應(yīng)用胃鏡輔助腹腔鏡行改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥35例，結(jié)果滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 35例賁門失弛緩癥患者中男15例，女20例；25～66歲，平均(43.1±6.5)歲。患病時(shí)間3～25年，平均(6.7±1.5)年?；颊呔休^嚴(yán)重的吞咽困難、不同程度的體重減輕，其中15例進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐。術(shù)前患者均行胃鏡、上消化道鋇餐檢查，以明確診斷、排除其他食管病變。33例患者術(shù)前予以內(nèi)科保守治療，但治療效果欠佳，13例患者曾行胃鏡下食道擴(kuò)張治療。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后患者取平臥位，頭高腳低，雙下肢分開，術(shù)者立于患者兩腿間。建立人工氣腹，壓力控制在15 mmHg，臍上做10 mm小切口為腹腔鏡觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡。分別于左鎖骨中線肋緣下3 cm、右腋前線肋緣下5 cm、劍突下做10 mm、5 mm、5 mm小切口作為操作孔，置入分離鉗、把持鉗、超聲刀等操作器械。拉開肝圓韌帶，電凝切開肝三角韌帶暴露食管裂孔，首先分離胃食管連接處小網(wǎng)膜，用超聲刀分離右膈腳、膈食管韌帶及左膈腳，提起胃壁向右側(cè)牽拉，切斷賁門左緣的脾胃韌帶，直視下分離食管后間隙，注意保護(hù)迷走神經(jīng)，鈍性分離食管遠(yuǎn)端。經(jīng)口插入胃鏡，以明確狹窄處起始部位，電凝鉤縱向挑起并燒開食管肌層，上端需超過病變區(qū)起始部位，下端需切開賁門下1～2 cm，并注意保護(hù)迷走神經(jīng)干，食管肌層需沿黏膜游離管徑1/2以上。食管肌層切開后胃鏡梗阻應(yīng)馬上消失，并用胃鏡觀察食管黏膜是否完整，胃鏡內(nèi)注氣體，使食管黏膜膨出，再次確定食管黏膜有無損傷。將胃底部向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，用胃鏡作支架將胃底前壁大彎、左側(cè)食管肌切緣縫合，最高一針應(yīng)超過食管肌層切口的頂端，最后將胃底與右側(cè)膈肌腳懸吊一針，完成Dor胃底折疊術(shù)。胃鏡直視下將胃管準(zhǔn)確置入胃中并固定。術(shù)中如無食管黏膜破損，無需放置腹腔引流管，術(shù)后第1天即可進(jìn)流食，第2天可進(jìn)半流質(zhì)飲食并逐漸過渡至正常飲食。術(shù)中如出現(xiàn)食管黏膜破損，可直視下用Dixon線修補(bǔ)，留置腹腔引流管一根，術(shù)后需禁食1周，復(fù)查食管鋇餐明確無食管瘺后再進(jìn)食流質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本實(shí)驗(yàn)采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果及療效 手術(shù)時(shí)間60～200 min，平均(95.0±20.2) min；出血量10～200 ml，平均(62.3±12.5) ml；術(shù)后住院4～7 d，平均(5.3±1.2) d。手術(shù)均獲成功，其中1例患者有腹部手術(shù)史(膽囊手術(shù))，腹腔內(nèi)粘連較重，手術(shù)時(shí)間有所延長(200 min)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后食道梗阻癥狀均有明顯改善。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行24 h食管pH值測(cè)定。設(shè)定24 h內(nèi)超過4%的時(shí)間食管pH值低于4為胃食管反流診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后pH<4的時(shí)間占(1.4%±2.7%)，pH監(jiān)測(cè)的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但臨床上僅1例術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查鋇餐，未見梗阻。采用4通道導(dǎo)管，呼氣末的胃內(nèi)壓被定義為0，術(shù)前食管測(cè)壓顯示食管下括約肌壓力升高，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)壓力明顯下降。術(shù)前食管下括約肌松弛率很低，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查顯示松弛率明顯增加。食管體蠕動(dòng)壓術(shù)前均從上至下減小，食管蠕動(dòng)相同，無波的遞增。術(shù)前與術(shù)后的蠕動(dòng)壓沒有明顯差別，術(shù)后蠕動(dòng)壓從上到下基本一致(表1)。隨訪1年以上，僅1例患者于術(shù)后5個(gè)月再次出現(xiàn)吞咽困難的食道梗阻表現(xiàn)，胃鏡下擴(kuò)張治療后癥狀基本消失，無需再次手術(shù)治療。無圍手術(shù)期死亡病例。

表1 術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月食管測(cè)壓及24 h食管pH檢測(cè)結(jié)果

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 患者均未發(fā)生食管胸膜瘺，2例術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜損傷，腹腔鏡下予以Dixon線行間斷縫合修補(bǔ)，并于術(shù)后禁食1周，復(fù)查消化道鋇餐未見瘺管形成。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，但并不嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為飽餐后反酸，間有嘔吐不適，進(jìn)食后取坐位半小時(shí)，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并予以奧美拉唑、嗎丁啉，患者癥狀基本緩解。

3 討 論

賁門失弛緩癥發(fā)病率僅為0.30～1.63/10萬人[1-2]，病因、發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在仍不明，可能因各種原因?qū)е翧uerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮，最終使下段食管括約肌不能松弛合并食管蠕動(dòng)性活動(dòng)減弱或消失[3-4]。賁門失弛緩癥的治療目的為緩解吞咽困難癥狀，手術(shù)療效較保守治療效果更佳，但通常僅作為最后的治療手段[5]。1992年P(guān)ellegrini等應(yīng)用胸腔鏡經(jīng)胸部行Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥[6]，而1995年Rosati等應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)腹部行Heller術(shù)，腔鏡下行改良Heller術(shù)已逐漸成為賁門失弛緩癥的首選治療方法[7]。腔鏡手術(shù)特點(diǎn)為創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快且療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相當(dāng)[8]，但選擇胸腔鏡抑或腹腔鏡，是否加行抗反流手術(shù)，仍是腔鏡治療賁門失弛緩癥的爭(zhēng)論焦點(diǎn)[9-11]。本研究采用腹腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥，筆者認(rèn)為腹腔鏡較胸腔鏡手術(shù)具有更多的優(yōu)點(diǎn)：(1)腹腔鏡可采用單腔氣管插管麻醉，技術(shù)難度及醫(yī)療費(fèi)用較低，尤其適合心肺功能欠佳的患者；(2)經(jīng)腹無需留置胸腔引流管，術(shù)后疼痛較輕，符合快速康復(fù)的理念；(3)術(shù)中行胃底折疊術(shù)既可避免術(shù)后出現(xiàn)反流，也可防止術(shù)后出現(xiàn)食管瘺；(4)術(shù)中向胃內(nèi)充入氣體使胃膨脹，有可能導(dǎo)致脾包膜破裂，這是經(jīng)胸手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的。

胃鏡輔助腹腔鏡行改良Heller術(shù)治療賁門失弛緩癥的并發(fā)癥有食管黏膜穿孔、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后胃食管反流、梗阻再復(fù)發(fā)等[12]。食管黏膜穿孔是嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷原因考慮為術(shù)中操作不熟練、操作不仔細(xì)、電凝鉤使用不當(dāng)、術(shù)前胃鏡診療(活檢或擴(kuò)張)時(shí)損傷等。我們體會(huì)可利用腹腔鏡及胃鏡的放大作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小的黏膜破損并行修補(bǔ)等補(bǔ)救措施，且胃鏡行充氣實(shí)驗(yàn)判斷黏膜有無破損，可防止肉眼判斷失誤導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺。本研究中2例患者術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜破損，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，損傷原因考慮為初期開展手術(shù)操作不熟練所致。黏膜損傷在腔鏡下用Dixon線間斷縫合修補(bǔ)，經(jīng)胃鏡可明確修補(bǔ)穩(wěn)妥，術(shù)后均未出現(xiàn)食管胸膜瘺及術(shù)后梗阻。但筆者認(rèn)為，對(duì)于病史較長或有胃鏡食管活檢、胃鏡食管擴(kuò)張治療的患者，食管黏膜破損風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中需加倍小心操作；尤其術(shù)前食管梗阻、水腫嚴(yán)重的患者，術(shù)前需用生理鹽水反復(fù)沖洗食管腔，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡狀態(tài)及低蛋白血癥，以減少食管瘺的發(fā)生[13]。

中轉(zhuǎn)開腹原因多為腹腔粘連引起的解剖不清或嚴(yán)重?fù)p傷(如大出血)。本研究中無一例中轉(zhuǎn)開腹，考慮與術(shù)前選擇患者時(shí)盡量排除有腹部手術(shù)史有很大關(guān)系。其中1例患者有腹部手術(shù)史(膽囊手術(shù))，腹腔內(nèi)粘連較重，手術(shù)時(shí)間有所延長(200 min)，但仍順利完成手術(shù)，術(shù)中未損傷腹部臟器、食管黏膜或發(fā)生嚴(yán)重出血。筆者認(rèn)為，隨著手術(shù)的熟練及例數(shù)的增加，有腹腔手術(shù)史的患者也可順利完成手術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔粘連嚴(yán)重、與周圍解剖不清且食管擴(kuò)張明顯等情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。這既可保證手術(shù)安全，避免誤傷其他組織器官、延長手術(shù)時(shí)間，又利于損傷的修補(bǔ)與重建。胃食管反流是手術(shù)的主要并發(fā)癥[14]，且可引起反流性食管炎，其發(fā)生率為22%～50%[15]。劉文彪等[16]通過尸體解剖證明胃壁肌層并不參與失弛緩癥的形成機(jī)制，因而向下切開胃壁長度不應(yīng)超過1 cm，否則有可能將Heiretices環(huán)切斷，造成術(shù)后胃食管反流。本研究中胃壁端切開時(shí)長度為1～2 cm，術(shù)后效果良好且反流癥狀較少。有學(xué)者認(rèn)為[17-18]由于經(jīng)腹手術(shù)破壞了膈食管韌帶，使食管抗胃反流的屏障受損，因此需加作抗反流手術(shù)。而Dor抗反流術(shù)對(duì)于防止食管穿孔及胃食管反流都有意義[19-20]。筆者認(rèn)為行折疊術(shù)后胃底覆蓋裸露的食管黏膜，可起到機(jī)械支持、保護(hù)作用，減少術(shù)后出現(xiàn)食管瘺的可能。本研究采用Dor胃底折疊術(shù)抗反流，術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流率不高(14.3%)。術(shù)后2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行了24 h食管pH值測(cè)定，術(shù)后pH<4的時(shí)間占(1.4±2.7)%，pH監(jiān)測(cè)的患者有5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但臨床上僅1例(2.9%)術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，保守治療后癥狀基本緩解，因而推薦此類手術(shù)加做Dor胃底折疊術(shù)。

食管肌層切開的深度與范圍不夠是手術(shù)失敗的主要原因。Heller手術(shù)要點(diǎn)是縱軸垂直切開食管末端肌層，并在黏膜外剝離被切開的肌層，使其達(dá)到食管周徑的1/2。筆者體會(huì)，術(shù)中應(yīng)用細(xì)胃鏡能清楚觀察梗阻位置與范圍。當(dāng)狹窄環(huán)完全切開后，胃鏡可見狹窄環(huán)消失并可順利通過賁門進(jìn)入胃腔，如術(shù)中在胃鏡輔助下行食管測(cè)壓可顯示食管壓力明顯減少。Del等[21]嘗試術(shù)中采用胃鏡輔助食管測(cè)壓法判斷肌層切開是否足夠，效果較滿意。術(shù)中因有胃鏡輔助，可避免術(shù)中括約肌切開不完全，因而食管肌層切開范圍有保證，術(shù)中未行食管測(cè)壓檢測(cè)。術(shù)后梗阻解除，除手術(shù)操作外，還有疾病本身的自然緩解階段、隨著神經(jīng)肌肉進(jìn)行性退化而進(jìn)行性加重的變化[22]。此外，手術(shù)僅解除下段食管及賁門機(jī)械梗阻，食管的有效蠕動(dòng)沒辦法從根本上恢復(fù)，因此術(shù)后快速吞咽仍有癥狀出現(xiàn)[23]。本組病例隨訪1年以上，僅1例患者于術(shù)后5個(gè)月再次出現(xiàn)吞咽困難的食道梗阻表現(xiàn)，考慮原因?yàn)槌跗陂_展手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，切開肌層不完全所致。此例患者行胃鏡下擴(kuò)張治療后癥狀基本消失，無需再次手術(shù)治療。

胃鏡輔助腹腔鏡改良Heller術(shù)治療賁門失馳緩癥手術(shù)簡單可行，短期療效肯定，復(fù)發(fā)率低，且并發(fā)癥較少，值得推廣。但其長期療效仍需進(jìn)行大規(guī)模前瞻性的病例對(duì)照及長期隨訪證實(shí)。

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(英文編輯：黃 鑫)

Gastroscopy-assistedlaparoscopicmodifiedHelleroperationforpatientswithachalasia

PANGWen-guang,HUANGFeng-liu,YEMin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529030，China

Objective:To investigate the effects and complications of the gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods:Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 35 patients with achalasia of cardia who

gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation.The alleviation of postoperative symptoms and complications were observed.All patients were followed up for at least one year to observe the short-term effects.Results:The operation time was 60-200 min.Blood loss during operation was 10-200 ml.The time of hospitalization was 4-7 d.No conversion to open surgery was required.After operation all patients achieved significant alleviation of symptom.Two patients suffered from intraoperative esophageal mucosa injury and underwent laparoscopic repair,no esophagostoma was found after operation.All patients were reexamined by barium meal in two months after operation,no obstruction was found and esophageal expansion was improved.Most patients had normal 24 h pH in follow-up.The time of pH less than 4 accounted for (1.4%±2.7%).The 24 h pH indicated that 5 patients (14.3%) suffered from pathological acid reflux,however,only one patient had mild symptom and relieved after conservative therapy.Pressure of the lower esophageal sphincter increased before operation and decreased significantly in 2 months after the surgery.After more than 1 year,only one patient had esophageal obstruction recurrence and improved after gastroscopic expanding treatment.Conclusions:The results of gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for achalasia of cardia is significant,the procedure can be promoted and applied in clinical practice with limited complications.

Esophageal achalasia;Modified Heller surgery;Gastroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0413-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.413

龐文廣(1978—)男，廣東省江門市中心醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師，主要從事胸部疾病方面的研究。

R655.4

：A

2016-07-23)