急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術手術時機選擇的Meta分析

朱一維，劉 莉，岳紅雙(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義，563000)

·論 著·

急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術手術時機選擇的Meta分析

朱一維，劉 莉，岳紅雙
(遵義醫學院附屬醫院，貴州 遵義，563000)

目的：系統評價腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療急性膽囊炎的最佳手術時機。方法：通過計算機檢索萬方、中文科技期刊、中國知網等數據庫，查找所有比較早期與延期行LC治療急性膽囊炎療效的隨機對照試驗中文文獻，檢索時限為建庫至2016年8月，按照納入、排除標準由兩名獨立的研究人員進行文獻選擇、數據提取及質量評價，使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入15項研究，總計2 325例患者。本研究所收集的數據經Meta分析提示，與延期LC相比，早期LC具有更低的中轉開腹率[OR=0.55，95% CI(0.37，0.83)，P=0.004]、更低的并發癥發生率[OR=0.64，95% CI(0.45，0.91)，P=0.01]、更短的手術時間[MD=-3.69，95% CI(-5.46，-1.92)，P<0.0001]，差異有統計學意義。結論：相較延期LC，急性膽囊炎發作72 h內早期行LC可降低中轉開腹率、并發癥發生率，縮短手術時間，可能是治療急性膽囊炎的最佳手術時機。

膽囊炎，急性；膽囊切除術，腹腔鏡；早期；延期

急性膽囊炎的治療方法是行膽囊切除術。近年，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectiomy，LC)發展迅速，治療急性膽囊炎的療效值得肯定，目前臨床上急性膽囊炎行LC的手術時機選擇主要有兩種，炎癥早期(發作72 h內)行LC、先行抗感染治療控制炎癥后延期手術治療[1]。盡管已有大量的研究、報道討論了急性膽囊炎手術時機的利弊，但部分研究樣本量較小，或對于兩種手術時機的定義存在爭議，且對于療效的評價也存在差異，因此目前急性膽囊炎行LC的最佳手術時機仍無定論。本研究對國內相關文獻進行Meta分析，目的在于確定急性膽囊炎患者行LC的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 文獻檢索數據庫包括萬方、中文科技期刊、中國知網等，檢索時限為建庫至2016年8月。采用主題詞與自由詞結合的方式，以“急性的膽囊炎”、“早期的”、“延期的”、“腹腔鏡膽囊切除術”、“并發癥”、“中轉開腹”、“手術時間”為中文檢索詞，并根據數據庫進行適當調整。

1.2 文獻納入標準 (1)臨床診斷為急性膽囊炎并收治住院手術的患者；(2)隨機對照試驗；(3)試驗旨在比較早期(起病72 h內)行LC與先抗感染治療控制炎癥后再延期手術的安全性與有效性，以確定急性膽囊炎患者行LC的最佳時機；(4)急性膽囊炎患者住院收治指征：突發右上腹痛、Murphy征(+)，體溫>37.5℃，輔助檢查提示膽囊結石，膽囊壁增厚或膽囊積液，不限患者的年齡、性別、種族；(5)觀察指標：并發癥發生率、中轉開腹率、手術時間。

1.3 文獻排除標準 (1)樣本量較小，數據不全；(2)對于“早期腹腔鏡手術治療”定義不明；(3)非隨機對照實驗。

1.4 文獻偏倚風險評估 根據改良Jadad質量評分表[2]，主要從研究序列的產生、分配隱藏、施盲與否及其他偏倚風險等方面評估。

1.5 資料提取與質量評價 文獻篩選、文獻偏倚風險評估均由2名研究人員獨立進行，當兩者意見相左時，通過討論并咨詢第3名研究人員的意見解決。

1.6 統計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。納入研究的異質性采用I2檢驗，如有同質性(P>0.05，I2<50%)，則使用固定效應模型分析；如有異質性(P<0.05，I2>50%)，則采用隨機效應模型分析。對于計數資料采用優勢比(odds ratio，OR)分析，對于連續性資料則采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)做合并統計量；分析均計算95%可信區間(confidence interval，CI)。

2 結 果

2.1 納入的一般情況及特征 通過不同數據庫的檢索，獲得中文文獻318篇，通過閱讀標題、摘要后得到32篇文獻，通過閱讀全文，去除重復發表、質量較低及不符合納入標準的文獻，最終15篇合格的文獻被納入本研究，共計2 325例患者，早期組(發病72 h內手術治療)1 388例，延期組(先行抗感染治療控制炎癥后再延期手術治療)937例。文獻數據分組均采用隨機分組，遵循隨機方法，未說明分配隱藏；文獻均未采用盲法。納入文獻的一般情況及改良Jadad質量評分見表1。

表1 納入文獻基本特征(n=15)

2.2 研究結果

2.2.1 中轉開腹率 對各項納入數據(13篇)[3-9，12-17]進行異質性分析(P=0.20，I2=25%)，顯示納入的研究相互間無明顯異質性，使用固定效應模型，結果顯示：菱形完全位于垂直線左側，早期組中轉開腹率較延期組更低，差異有統計學意義[OR=0.55，95% CI(0.37，0.83)，P=0.004],見圖1。

圖1 早期組與延期組治療急性膽囊炎中轉開腹率比較的Meta分析

2.2.2 并發癥發生率 對各項納入數據(13篇)[3-11,13-16]進行異質性分析(P=0.09，I2=36%)，結果顯示研究間異質性不大，使用固定效應模型，結果顯示：菱形完全位于垂直線左側，早期組并發癥發生率較延期組更低，差異有統計學意義[OR=0.64，95% CI(0.45，0.91)，P=0.01]，見圖2。

圖2 早期組與延期組治療急性膽囊炎并發癥發生率比較的Meta分析

2.2.3 手術時間 對各項納入數據(11篇)[3-9,13-14,16-17]進行異質性分析(P=0.08，I2=41%)，結果顯示研究間異質性不大，因此采用固定效應模型，結果顯示，菱形完全位于垂直線左側，早期組手術時間較延期組更短，差異有統計學意義[MD=-3.69，95% CI(-5.46，-1.92)，P<0.0001]，見圖3。

2.3 發表偏倚 對以上研究結果繪制偏倚分析漏斗圖，漏斗圖基本對稱，提示偏倚風險低，見圖4～圖6。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展，LC已成為急性膽囊炎的主要治療手段。急性膽囊炎炎癥期膽囊三角解剖關系模糊，術中存在導致膽管系統損傷的風險，因此，急性膽囊炎曾被認為是LC的手術禁忌證[18-19]。對于LC治療急性膽囊炎的手術時機目前并未形成統一、行之有效的規范，因此尚不能作為常規術式用于急性膽囊炎的治療[20]。如今，隨著臨床上腹腔鏡技術的大量應用與發展，能熟練開展手術的術者隊伍迅速壯大，LC已廣泛應用于治療急性膽囊炎，有前瞻性研究證實急性膽囊炎患者行LC是安全、有效的[21-22]。已有文獻報道急性膽囊炎發作6周后膽囊及周圍組織的炎癥、充血較急性期明顯緩解，是延期膽囊切除的最佳時機[23]，因此本研究中早期組的手術時間選擇為癥狀發作72 h內，延期組選擇先行抗感染治療控制炎癥后再延期行手術治療。

圖3 早期組與延期組治療急性膽囊炎手術時間比較的Meta分析

圖4 早期組與延期組治療急性膽囊炎中轉開腹率比較的Meta分析的偏倚分析

圖6 早期組與延期組治療急性膽囊炎手術時間比較的Meta分析的偏倚分析

曾有研究認為早期LC可能導致嚴重并發癥，增加中轉開腹率[24]，而由于先行抗感染控制炎癥而延遲切除膽囊，使延期手術的操作成功率相對較高，中轉開腹率可能比早期手術低。但本Meta分析認為，早期組中轉開腹發生率較延期組更低。延期組手術時，雖然已控制膽囊的炎癥，但術區大量纖維性粘連形成，膽囊三角解剖難度大，手術難度增加。而早期組尚未形成致密粘連，分離較易，不容易損傷血管及鄰近組織，術中可盡早行膽囊減壓，以利更好的暴露與操作，手術相對簡單。

本研究中，早期組并發癥發生率較延期組更低。LC的并發癥主要包括膽道損傷、膽漏、切口感染、膽道殘存結石等。其中膽道損傷可能導致膽道狹窄、瘢痕形成，需要再次手術治療，是LC最嚴重的并發癥之一，造成膽道損傷的原因在兩種手術時機中不完全相同，延期組膽囊周圍組織致密的纖維性粘連形成，導致膽囊暴露困難，術中分離時容易損傷膽管，早期組常由于水腫的膽囊在器械抓取時撕裂，術中膽道損傷的幾率較小[25]。早期組手術時間明顯短于延期組，可能由于延期組術中膽囊周圍血管豐富、膽囊三角與網膜粘連需要細致解剖，分離時容易出血，顯露不佳，影響手術視野，從而導致手術時間延長。

綜上，與延期組相比，早期組的優勢在于有效降低中轉開腹率及并發癥發生率，縮短手術時間，最終減輕患者的負擔，提高患者生活質量。對于符合急性膽囊炎住院收治指征的患者，癥狀發作72 h內早期行LC相對合理、安全、有效。但本研究納入的研究大部分為回顧性研究文獻，偏倚是不可避免的，對于療效的評價指標有限，因此還需要大樣本、高質量的研究證實。

[1] Al-Mulhim AA.Timing of early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].JSLS,2008,12(3):282-287.

[2] Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction [J].Lancet,1998,351(9106):857-861.

[3] 魏彬,蔡青山,王志峰,等.腹腔鏡下膽囊切除術治療急性膽囊炎的最佳時機及影響中轉開腹的因素分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(4):273-276.

[4] 付旭軍,胡慶華,程金儒,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術的最佳時機及中轉開腹的影響因素[J].西部醫學,2015,27(7):999-1001.

[5] 王公明.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機及中轉開腹的相關因素分析[J].山東醫藥,2011,51(23):104-105.

[6] 王曉軍,王志力,鄭立.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹手術的影響因素分析[J].疑難病雜志,2013,12(9):685-687.

[7] 鄒華.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇及中轉開腹因素研究[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(19):2102-2104.

[8] 劉卓文,徐國強.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術時機選擇及中轉開腹的影響因素研究[J].中國現代醫生,2013,51(34):23-25.

[9] 柳己海.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇及中轉開腹影響因素分析[J].中國全科醫學,2013,16(3):260-263.

[10] 周帆,黃云峰,王光林.急性膽囊炎患者行急診和延期腹腔鏡膽囊切除術的安全性及有效性比較[J].新鄉醫學院學報,2016,33(5):429-430.

[11] 許軍,翟博,關英輝,等.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇(附647例分析)[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):511-513.

[12] 王連武,趙軍,崔洪尊.急性膽囊炎的治療-附320例報告[J].當代醫學,2010,16(6):82-83.

[13] 白文海,朱玉山,徐亞杰.急性膽囊炎患者的急診腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內鏡雜志,2009,15(7):770-772.

[14] 彭吉祥,徐波,王純忠,等.急性結石性膽囊炎急診手術與延期手術的療效比較[J].國際醫藥衛生導報,2009,15(14):32-34.

[15] 魯興平.急性結石性膽囊炎腔鏡膽囊切除手術時機的選擇[J/CD].世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊),2016,16(43):48.

[16] 朱森林.急診和延期腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床對比分析[J].安徽醫院,2015,19(1):116-117.

[17] 魏旺.急診和延期腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床效果對比[J].醫藥衛生,2016,1(2):10.

[18] Kum CK,Goh PM,Isaac JR,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,1994,81(11):1651-1654.

[19] Asoglu O,Ozmen V,Karanlik H,et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis?[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14(2):81-86.

[20] Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97.

[21] Farooq T,Buchanan G,Manda V,et al.Is early laparoscopic cholecystectomy safe after the “safe period”?[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(4):471-474.

[22] 陳偉,陳浩,龔建平.腹腔鏡膽囊切除術450例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(9):688-691.

[23] Gurusamy K,Samraj K,Gluud C,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,2010,97(2):161-168.

[24] Kum CK,Eypasch E,Lefering R,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:is it really safe?[J].World J Surg,1996,20(1):43-49.

[25] 叢守會.腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(6):447-449.

(英文編輯：柳悄然)

Ametaanalysisontimingoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis

ZHUYi-wei,LIULi,YUEHong-shuang.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563000，China

Objective:To systematically evaluate the most suitable timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Methods:The Chinese data of randomized controlled trials to compare early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were searched in WANFANG,CNKI and Chinese Technology Periodical Database from establishment to Aug.2016.Data were selected,extracted and evaluated by two independent researchers according to inclusion and exclusion criteria.Meta-analyses were conducted using the RevMan 5.3 software.Results:Fifteen controlled clinical trials (n=2 325) were included.After meta-analysis,the data collected in this study suggested that compared with delayed laparoscopic cholecystectomy,early laparoscopic cholecystectomy was associated with a lower rate of conversion to laparotomy [OR=0.55,95% CI(0.37,0.83),P=0.004],a lower rate of complications [OR=0.64,95% CI(0.45,0.91),P=0.01] and shorter operation time [MD=-3.69,95% CI(-5.46,-1.92),P<0.0001],the differences were statistically significant.Conclusions:Compared with delayed laparoscopic cholecystectomy,early laparoscopic cholecystectomy within 72 h can reduce the rate of conversion to laparotomy,the rate of complications and operation time,and may be the most suitable timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.

Cholecystitis,acute;Cholecystectomy,laparoscopic;Early;Delayed

1009-6612(2017)06-0421-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.421

劉 莉，E-mail:li88li@yeah.net

朱一維(1991—)男，遵義醫學院附屬醫院肝膽胰外科碩士研究生在讀，主要從事膽道損傷方面的學習。

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2016-11-22)