完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值*

吳坤松，林宏福，翁公羽，張 軍，黃彩興，熊 瑞，李 杰，黎子鏵(深圳市蛇口人民醫(yī)院，廣東 深圳，518067)

·論 著·

完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值*

吳坤松，林宏福，翁公羽，張 軍，黃彩興，熊 瑞，李 杰，黎子鏵
(深圳市蛇口人民醫(yī)院，廣東 深圳，518067)

目的：探討完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果及安全性。方法：選擇2010年5月至2015年7月收治的70例確診為甲狀腺乳頭狀癌并行手術(shù)治療的患者作為研究對象，其中腔鏡組33例，開放手術(shù)組37例。對比分析兩組患者圍手術(shù)期資料、臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果：腔鏡組患者術(shù)中出血量、引流量、切口長度、術(shù)后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后3個月美容評分均顯著高于開放組(P<0.05)，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)安全、美觀、療效確切，但手術(shù)時間明顯延長。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查

甲狀腺乳頭狀癌是普通外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占甲狀腺癌的80%，開放手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的傳統(tǒng)方法。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌的治療。仇明等[1]在我國較早地報道了無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)克服了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后頸部留下疤痕、頸部皮膚感覺異常及吞咽不適等缺陷，在很大程度上能滿足眾多女性患者對美容的需求[2]。但目前對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)是否適宜腔鏡手術(shù)仍存有以下爭議：腔鏡手術(shù)的切除范圍能否達(dá)到要求、淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)療效等[3]。腔鏡甲狀腺術(shù)后患者生存時間是評判手術(shù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前實際較少的應(yīng)用例數(shù)限制了其循證醫(yī)學(xué)的論證。本研究通過比較腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療效果，探討腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月至2015年7月我院收治的70例確診為甲狀腺乳頭狀癌并行手術(shù)治療的患者作為研究對象，分為腔鏡組(n=33)與開放手術(shù)組(n=37)。腔鏡組中男14例，女19例；21～49歲，平均(32.72±12.15)歲；開放手術(shù)組男16例，女21例；23～50歲，平均(31.06±10.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑<4 cm且位于一側(cè)的甲狀腺葉或峽部，影像及細(xì)胞學(xué)證據(jù)提示未見頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)由患者術(shù)前自行決定，術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果均提示為甲狀腺乳頭狀癌，行患側(cè)甲狀腺葉切除+峽部切除+預(yù)防性中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；排除心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥及合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、淋巴結(jié)結(jié)核、頸部及口咽部手術(shù)史等患者。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 患者取截石位，于乳頭連線中點(diǎn)做10 mm切口，使用分離棒游離皮下間隙，穿刺10 mm Trocar，注入CO2，根據(jù)擴(kuò)張程度適當(dāng)調(diào)整壓力，一般維持在6～8 mmHg。左側(cè)乳暈上方做5 mm切口，游離皮下間隙并穿刺5 mm Trocar，使胸骨前及頸前間隙游離，用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，直至頸闊肌近甲狀腺位置，分離上至甲狀腺軟骨平面，外側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。用超聲刀切開頸白線，顯露患側(cè)甲狀腺腺葉，不離斷頸前帶狀肌。經(jīng)皮膚植入縫線懸吊頸部肌肉等組織，充分暴露甲狀腺組織。超聲刀先切斷甲狀腺峽部，緊貼甲狀腺下極切斷下極血管，緊貼甲狀腺上極切除上極血管，切斷甲狀腺中靜脈。將患側(cè)甲狀腺向內(nèi)旋轉(zhuǎn)托起。術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，將患側(cè)腺葉及對側(cè)大部分切除，常規(guī)預(yù)防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。取出標(biāo)本后沖洗、止血，放置引流，縫合并包扎。

1.2.2 開放組 患者取仰臥位，于胸骨上切跡上兩橫指位置沿皮紋做6～8 cm切口，游離上下皮瓣，可見喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，行甲狀腺切除、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 評價指標(biāo) 觀察對比兩組圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、引流管引流量、切口長度、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)后3個月美容數(shù)字評分(numerical score system，NSS)等。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部不適、乳糜瘺、低鈣血癥、皮下氣腫。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、病灶位置及腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。腔鏡組術(shù)中出血量、引流量、切口長度、術(shù)后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后3個月美容評分顯著高于開放組(P<0.05)，清掃淋巴結(jié)數(shù)量少于開放組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較(n)

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)克服了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后頸部留下疤痕、頸部感覺減退及吞咽不適等缺陷[4]，在很大程度上能滿足眾多女性患者對美容的需求。但目前對于甲狀腺惡性腫瘤是否適宜行腔鏡手術(shù)，爭議的問題主要在于手術(shù)切除范圍能否達(dá)到要求、淋巴結(jié)清掃能否徹底及手術(shù)療效等。國內(nèi)甲狀腺癌手術(shù)的原則是：甲狀腺次全切除術(shù)(即患側(cè)腺葉切除、峽部切除加對側(cè)腺葉次全切除術(shù))，但由于中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也建議將此區(qū)域的淋巴結(jié)清掃納入常規(guī)。Lombardi等[5研究報道了腔鏡下甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃的可行性，平均清掃淋巴結(jié)2.4枚，用時僅15 min，且隨訪未見淋巴結(jié)腫大復(fù)發(fā)，盡管如此，他們?nèi)哉J(rèn)為術(shù)中冰凍病理確認(rèn)為甲狀腺癌且高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時應(yīng)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)，保證甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃的徹底，因此尚需累積大量的臨床病例進(jìn)一步證實手術(shù)的可行性及安全性。甲狀腺乳頭狀癌是預(yù)后較好、生存期較長的甲狀腺惡性腫瘤，目前已有腹腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的報道。

Hüscher等[6]最先報道腔鏡甲狀腺切除術(shù)，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是圖像信號放大且清晰，甲狀腺血管與組織使用超聲刀切除，減少了出血，對喉返神經(jīng)損傷較小，術(shù)后患者頸部避免留下手術(shù)瘢痕，切口美觀等[7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路大致可分為經(jīng)頸部、腋窩、胸部途徑[8]，經(jīng)胸部入路患者頸部無疤痕，胸部疤痕隱蔽且被內(nèi)衣遮蓋，美觀，微創(chuàng)效果更受歡迎[9]。本研究采用胸乳入路，具有操作空間大，術(shù)中可處理兩側(cè)病變，具有術(shù)后無瘢痕的美觀效果。技術(shù)熟練的術(shù)者腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)時對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺保護(hù)較好，術(shù)后腔鏡組無一例發(fā)生聲音嘶啞，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異[10]。此外，術(shù)前于皮膚標(biāo)記皮瓣分離范圍、腫瘤投影及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)中于操作空間皮下注射腎上腺素生理鹽水，利于準(zhǔn)確操作及分離間隙，可減少出血量[11]。乳暈上方5 mm處做切口，深度適宜，既美觀又不損傷乳管[12]。

目前腔鏡下甲狀腺切除術(shù)主要應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及部分甲狀腺功能亢進(jìn)等良性疾病，部分國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將腔鏡下甲狀腺切除術(shù)作為外科治療甲狀腺良性疾病的主要選擇之一。近年，隨著腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及技術(shù)水平的提高，腔鏡下行甲狀腺癌手術(shù)也有相應(yīng)報道。Miccoli等[13]成功施行了12例內(nèi)鏡甲狀腺癌手術(shù)，術(shù)后隨訪行甲狀腺球蛋白檢測及全身碘掃描，療效與傳統(tǒng)手術(shù)類似。此后，Bellantone等[14]等完成了6例乳頭狀腺癌的腔鏡甲狀腺腺葉切除+頸中央組淋巴結(jié)切除術(shù)，效果滿意。腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療原則，選擇合適的病例、合理的術(shù)式，這是腔鏡手術(shù)成功治療甲狀腺癌的關(guān)鍵。目前多數(shù)腔鏡外科醫(yī)生選擇的適應(yīng)證為體積較小、無局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但甲狀腺癌術(shù)前明確診斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定難度，因此，多數(shù)專家認(rèn)為嚴(yán)格掌握甲狀腺癌的腔鏡手術(shù)指征尤為重要。關(guān)于腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，主要為存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但同側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑不超過3 cm[15]。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)者，應(yīng)行頸叢神經(jīng)保留的ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)淋巴及脂肪清掃術(shù)；如果頸部淋巴結(jié)非局限于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，應(yīng)行不保留頸叢神經(jīng)的清掃術(shù)[16]。本研究中腫瘤直徑均不超過4 cm，且局限于一側(cè)腺葉或峽部，術(shù)前經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)確診并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)，術(shù)后病理均證實為乳頭狀癌。結(jié)果顯示，腔鏡組術(shù)中出血量、引流量、切口長度、術(shù)后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后3個月美容評分均顯著高于開放組(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于開放組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開放手術(shù)，這與謝秋萍等[7]的報道結(jié)果一致。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩種術(shù)式基本一致，與王平[12]報道的腔鏡組較低有差異，可能與樣本量較少有關(guān)。研究結(jié)果表明腔鏡手術(shù)近期療效更加顯著；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不僅能達(dá)到要求的手術(shù)效果，還能進(jìn)一步減小患者的痛苦，達(dá)到美觀的要求。

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)及外科醫(yī)師對腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，甲狀腺乳頭狀癌逐漸成為腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，腔鏡手術(shù)不斷滿足患者對美容的需求，具有良好的應(yīng)用前景。

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(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalvalueoftotallyendoscopicresectionofthyroidpapillarycarcinoma

WUKun-song,LINHong-fu,WENGGong-yu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShenzhenShekouPeople'sHospital,Shenzhen518067，China

Objective:To research the clinical effect and safety of totally endoscopic resection of thyroid papillary carcinoma.Methods:From May 2010 to Jul.2015,70 patients of thyroid papillary carcinoma were collected in Shekou People's hospital,including the endoscopic group (33 cases) and open surgery group (37 cases).The perioperative data,clinical efficacy and complications of the two groups were compared and analyzed.Results:Intraoperative blood loss,drainage volume,incision length,postoperative 24 h pain scores of the endoscopic group were significantly fewer than those of the open operation group (P<0.05),while laparoscopic operative time,cosmetic score after 3 months was significantly higher than that of the open operation group (P<0.05),no significant differences were found in harvested lymph node or total complication rate (P>0.05).Conclusions:Totally endoscopic radical operation for thyroid papillary carcinoma is safe,effective with cosmetic results,but the operation time is significantly prolonged.

Thyroid neoplasms;Radical surgery for thyroid papillary carcinoma;Endoscopy

1009-6612(2017)06-0404-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.404

南山區(qū)科技計劃項目(編號：2015050)

吳坤松(1980—)男，廣東省深圳市蛇口人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科、微創(chuàng)外科的研究。

R653

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2017-03-03)