顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的療效

梁世行 劉成輝 林啟明

（廣東省佛山市南海區人民醫院佛山 528000）

顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的療效

梁世行 劉成輝 林啟明

（廣東省佛山市南海區人民醫院佛山 528000）

目的：探討顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的臨床療效及術后對腦血管痙攣的影響。方法：選取2011年5月～2016年5月我院收治的177例動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者臨床資料，按手術方式分為夾閉組79例和栓塞組98例。比較兩組臨床療效及腦血管痙攣情況。結果：栓塞組預后良好明顯高于夾閉組，致死率、致殘率明顯低于夾閉組（P＜0.05）；夾閉組輕度、中度、重度血管痙攣發生率均高于栓塞組（P＜0.05）。結論：介入栓塞手術治療動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血療效確切，可有效降低致殘率、致死率，減輕術后腦血管痙攣，具有良好的臨床應用價值。

蛛網膜下腔出血；動脈瘤破裂；顯微夾閉；介入栓塞；腦血管痙攣

動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血是臨床常見的急性重癥腦血管病，病程兇險，具有較高的死亡率及致殘率[1]。腦血管痙攣是常見的嚴重并發癥之一，極易造成患者神經功能缺失，甚至死亡，嚴重影響預后[2]。目前治療動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的方法主要為介入栓塞和顯微夾閉。本研究回顧性分析我院行顯微夾閉與介入栓塞治療的患者資料，探討兩種治療方法的臨床療效及對腦血管痙攣的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月～2016年5月我院收治的177例動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者臨床資料，按手術方式分為夾閉組79例和栓塞組98例。顯微夾閉組：男42例，女37例；年齡34～67歲，平均年齡（53.6±2.5）歲；住院時間3～36 d，平均住院時間（21.7±1.2）d；Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級39例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例，Ⅴ級1例。介入栓塞組：男58例，女40例；年齡34～67歲，平均年齡（51.2±2.7）歲；住院時間3～35 d，平均住院時間（20.4±1.3）d；Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級43例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例，Ⅴ級3例。排除腦動脈狹窄、后循環動脈瘤患者。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法通過CTA/DSA評估兩組患者蛛網膜下腔出血、腦血管情況，明確動脈瘤部位、形態等。根據是否形成局部血腫，動脈瘤部位、形態、載瘤動脈條件以及患方意愿決定行開顱動脈瘤夾閉術或介入栓塞術治療。起病48 h內行手術治療。介入栓塞組治療方法：患者平臥，全麻，采用DAS系統（飛利浦Alluranium Xper FD20型血管造影X射線系統）行全腦血管造影確認動脈瘤情況，通過三維重建選擇最佳工作位，全身肝素化，微導絲引導微導管至動脈瘤內，選擇合適的彈簧圈，填塞動脈瘤至致密填塞；若為寬頸動脈瘤，患方要求行介入治療者，予行支架輔助栓塞。顯微夾閉組治療方法：全麻，翼點入路，顯微鏡下分離動脈瘤，選用合適的動脈瘤夾閉動脈瘤；腦積水患者行腦室穿刺外引流術治療。術前、術后兩組患者均酌情行脫水、降顱壓治療，尼莫通2～4 ml/h持續泵推2周，維持3 H治療（高血壓、高血容量及血液稀釋度），術后規律腰穿，促進血性腦脊液消散。于術后第3、7、14 d，行TCD（GE公司，AY-15CU I型）檢查了解腦血管情況，以手術側大腦中動脈為目標檢查血管。

1.3 觀察指標比較兩組患者臨床療效及腦血管痙攣情況。

1.4 判定標準（1）根據國際格拉斯哥預后（GOS評分）評定療效：5分和4分，良好；2分和3分，殘疾；1分，死亡。（2）TCD診斷腦血管痙攣標準[3]：TCD測得結果以MCA平均血流速度（mean peak flowvelocityofMCA，VmMCA）＞120 cm/s為腦血管痙攣。VmMCA在120～140cm/s，為輕度；VmMCA在140～200cm/s，為中度；VmMCA＞200cm/s，同時血流頻譜紊亂或渦流頻譜伴雜音，為重度。

1.5 統計學分析數據處理采用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較栓塞組患者預后良好明顯高于夾閉組，致死率及致殘率明顯低于夾閉組，差異具有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者腦血管痙攣情況比較夾閉組輕度、中度、重度血管痙攣發生率均高于栓塞組，差異具有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者腦血管痙攣情況比較[例（%）]

3 討論

盡早夾閉或栓塞破裂動脈瘤是救治動脈瘤性蛛網膜下腔出血的關鍵。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（ISAT）協作組發布長期隨訪結果顯示[4]，血管內介入組5年期死亡風險低于手術夾閉組，但兩者5年期生存率并無顯著性差異。目前臨床根據動脈瘤的特點，以及夾閉手術和栓塞手術的掌握熟練程度，仍有不同的手術治療選擇方式。

本研究結果顯示，介入栓塞組在致死率與致殘率上低于顯微夾閉組，夾閉組腦血管痙攣程度較栓塞組更嚴重（P＜0.05）。動脈瘤介入栓塞術利用血管天然的腔道作為手術入路，對腦血管及動脈瘤刺激較小，對腦組織及腦血管額外損傷較小。夾閉手術對血管解剖影響更明顯，雖然手術過程中能清除部分蛛網膜下腔積血，但易對動脈血管造成損傷，特別是術中暴露動脈瘤時間過長以及腦組織受壓牽連，反復阻斷載瘤動脈，導致醫源性損傷，造成血管痙攣頻率及程度加深[5～7]。同時，術者的手術經驗和手術技巧亦有很大的相關性。由此，我們認為掌握栓塞治療技術比開顱夾閉動脈瘤相對容易，尤其是蛛網膜下腔出血后腦腫脹、積血的出現，對開顱手術術野分離暴露技術要求更高，在基層醫院，介入栓塞治療方式的選擇總體較顯微夾閉更具優勢。

參考文獻

[1]Iwabuchi S,Yokouchi T,Hayashi M,et al.Endovascular Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms Using Guglielmi Detachable Coils for Elderly Patients[J].Surgery for Cerebral Stroke,2005,33(1):45-49

[2]Webb A,Kolenda J,Martin K,et al.The effect of intraventricular administration of nicardipine on mean cerebral blood flow velocity measured by transcranial Doppler in the treatment of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care, 2010,12(2):159-164

[3]Jarus-Dziedzic K,Bogucki J,Zub W.The influence of ruptured cerebral aneurysm localization on the blood flow velocity evaluated by transcranial Doppler ultrasonography[J].Neurological Research, 2001,23(1):23-28

[4]Molyneux AJ,Kerr RS,Birks J,et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT):long-term follow-up[J].Lancet Neurolgy,2009,8(5):427-433

[5]邊立衡,趙性泉,王文娟,等.動脈瘤夾閉術可能縮短急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血相關腦血管痙攣持續時間[J].中國卒中雜志, 2015,10(6):461-468

[6]張曉冬,吳海濤,孫曉川,等.夾閉和栓塞治療顱內動脈瘤對蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J].第三軍醫大學學報,2010,32(19): 2071-2074

[7]張志,李愛民,陳軍,等.栓塞與夾閉對動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的影響[J].臨床神經外科雜志,2012,9(3):170-171

R743

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.05.081

2017-04-17）