食管胃交界部癌經胸腹兩種路徑手術效果比較

趙獻軍，管福順，侯建國，石力偉，方衛紅，張中祥，楊 洋

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食管胃交界部癌經胸腹兩種路徑手術效果比較

趙獻軍1，管福順1，侯建國1，石力偉1，方衛紅1，張中祥2，楊 洋3

食管胃交界部癌；經胸手術；經腹手術

食管胃交界部癌是發生在胃賁門部，即食管胃交界線下約2 cm范圍內的腺癌，是胃癌的一種特殊類型[1]。它與其他部位的胃癌不同，自身有不同的組織和解剖學特征與臨床表現，因此診斷和治療方法也不同，而且外科療效一直不夠理想[2]。目前，針對其手術治療的常用措施多采用胸、腹部兩種手術路徑，治療效果也存在著一定的差異。筆者回顧性研究我院于2013-05至2015-05收治的78例采用兩種手術路徑的食管胃交界部癌患者臨床資料，探討食管胃交界部癌胸、腹部兩種手術路徑效果。

1 對象與方法

1.1 對象 78例中，采取經腹手術的39例為經腹組，其中男27例，女12例，年齡39～68歲，平均(51.78±4.64)歲，腫瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期5例，Ⅲa期14例，Ⅲb13期例，Ⅳ期5例；采取經胸手術的39例為經胸組，其中男25例，女14例，年齡41～79歲，平均(54.47±5.97)歲，腫瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期6例，Ⅲa期12例，Ⅲb 15期例，Ⅳ期4例。兩組患者一般資料比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)無嚴重心、肺、肝、腎等基礎疾病，可耐受胸腹部手術治療；(2)無明顯術前轉移，術前分期符合手術要求者；(3)即使存在淋巴結腫大也可在手術中進行徹底清掃者。

1.3 方法

1.3.1 經腹組 患者采取平臥位，首先進行氣管插管和全身麻醉，在上腹部正中定位下緣至臍部做手術切口，清掃胃各站區域淋巴結，將周圍脂肪組織一并切除，并行食管胃部分切除食管胃吻合術，全胃切除者采用空腸代胃空腸食管吻合術，其中近端胃大部切除的有25例，全胃切除的有14例，同時切除脾臟的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.3.2 經胸組 患者采取左側臥位，同經腹組一樣進行全身麻醉和氣管插管，根據患者的自身情況選擇第6、7或第8肋間左后外側切口進入胸腔，游離并清掃食管中下段周圍淋巴結及脂肪組織后經膈肌肝脾溝切口進入腹腔，游離近端胃及清掃胃左、賁門旁等胃周淋巴結，然后行食管胃部分切除主動脈弓下食管胃吻合術，全胃切除者采用空腸代胃空腸食管吻合術，其中近端胃大部切除的有27例，全胃切除的有12例，同時切除脾臟的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.4 觀察指標 分析比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥和生存率等。

2 結 果

2.1 手術時間和術后輸血量對比 經腹組的手術時間為(92.47±20.21) min,術中出血量為(123.85±12.92) ml，經胸組的手術時間為(90.16±20.97) min，術中出血量為(137.07±11.54) ml，兩組比較無統計學差異；經腹組的術后住院時間(12.65±3.72)d明顯短于經胸組(20.32±5.75)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 術后并發癥和2年生存率對比 兩組術后并發癥情況見表1。經腹組2年生存29例，2年生存率為74.36%；經胸組2年生存31例，生存率為79.49%；兩組2年生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組食管胃交界部癌患者術后并發癥對比 (n；%)

3 討 論

調查資料顯示，我國食管胃交界部癌的發病率和死亡率在各類惡性腫瘤中占據絕大比例，在總死亡率中占12%左右，且呈現逐年上升趨勢[3，4]。其臨床表現主要包括出血、疼痛、梗阻和吞咽困難等，癌腫能夠繼發轉移到患者的胸腹部各器官，給患者的生活質量和身體健康帶來嚴重的威脅[5]。由于臨床治療的實施路徑不同，因此各種術式優缺點、適宜人群和臨床療效也各不相同。

食管胃交界部癌從解剖學上可分為食管遠端癌和胃賁門癌，淋巴引流呈向縱隔引流及向腹腔引流是食管胃交界部癌淋巴引流的兩個不同方向，而手術切除是食管胃交界部癌最主要的治療方法，晚期的患者可選擇多種手術前后的輔助及姑息治療手段[6]。

根據研究治療的過程和結果發現，經胸手術更有利于對更長食管的切除、縱隔淋巴結可以得到更徹底的清掃，但手術創口較大，且更容易發生肺不張和吻合口瘺等并發癥，清掃腹腔淋巴結尤其是遠端胃周淋巴結更顯不易；經腹手術創口較小，且更利于胃周淋巴結的清掃、胃及聯合臟器的切除，有效地減少了術后并發癥的發生，使患者得到更快恢復，對心肺功能較差的患者增加了手術機會，需要注意的是當淋巴結擴散至胸部或食管下段受到腫瘤浸潤時，對食管的切除范圍受限可能導致上切緣殘留問題，可以適當擴大食管裂孔以獲得對食管的充分游離。也有學者報道經腹行食管胃交界部癌根治術生存率與經胸和胸腹聯合手術組無明顯差異，卻具有創傷相對小、術后恢復快、并發癥及手術病死率低等優勢[7]。

綜上所述，筆者認為選擇合適的手術路徑，要以徹底切除腫瘤和轉移性淋巴組織及減少手術并發癥為基本原則，對于中早期食管胃交界部癌患者進行手術治療時兩種手術徑路都可以選擇，存在腹腔淋巴結轉移趨勢的尤其是老年患者盡量選擇經腹徑路，可減少創傷和出血，更利于患者恢復；存在縱隔轉移或食管受侵的盡量選擇開胸徑路，以對病灶進行更徹底的清除獲得更高的遠期生存率。

[1] 王峻峰，袁 挺，邵明永，等.不同術式對老年賁門癌患者預后的影響[J].河北醫藥，2012，34(16):2425-2426.

[2] 沈建良.經腹根治性全胃切除術治療老年賁門癌[J].中國普通外科雜志，2013，22(10) :1362-1364.

[3] 徐越超，陳 巖，李春輝，等.賁門癌手術治療的研究進展[J].吉林醫學，2011，32 (4) :743-747.

[4] 周柏濤，林 浩，李雪蓮，等.老年賁門癌經腹及經胸于術切除的對比研究[J].江西醫藥，2011，46 (7) :596-598.

[5] 楊 超.經腹及經胸于術在老年賁門癌中的臨床對比研究[J].當代醫學，2012，18(18):77-78.

[6] 張躍杰．經腹手術治療高齡賁門癌35例臨床分析[J]．腫瘤基礎與臨床，2008，21(3)：267．

[7] 鄒 杰，王 凱，胡季洋．經腹賁門癌根治術治療體會[J]．中華全科醫學，2011，9(5)：701-702．

(2017-04-03收稿 2017-05-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

趙獻軍，碩士，副主任醫師。

456550，河南省林州市腫瘤醫院：1.胸外科，2.普外科；3.100039 北京，武警總醫院醫務部

楊 洋，E-mail:yangyang2000@sohu.com

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