布魯桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核21例CT影像分析

王金河，李 紅，田 梅，全昌斌，袁小東，時(shí)文偉

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布魯桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核21例CT影像分析

王金河1，李 紅2，田 梅2，全昌斌2，袁小東2，時(shí)文偉2

布氏桿菌病；脊柱結(jié)核；誤診；CT

布魯桿菌病(Brucellosis)是一種由布魯桿菌(Brucella)引起的嚴(yán)重危害人類健康的、人畜共患的傳染病。布魯桿菌感染后可造成全身多個(gè)系統(tǒng)損害。臨床癥狀及體征多樣化，無特異性，可表現(xiàn)多為長期發(fā)熱(波狀熱為主)、盜汗、發(fā)力、疲乏、食欲不振、頭痛、關(guān)節(jié)痛及肝脾、淋巴結(jié)大等。骨關(guān)節(jié)炎最為常見， 2%～53%可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[1]，侵襲脊柱可引起布魯菌脊柱炎。布魯桿菌病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期臨床癥狀不典型，以及影像學(xué)表現(xiàn)與脊椎結(jié)核有許多相似之處，容易誤診為脊柱結(jié)核。筆者回顧性分析2008-03至2015-06在我院診治，經(jīng)手術(shù)、病理和血清學(xué)檢查證實(shí)的21例脊柱布魯桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核病例，分析其誤診原因，以提高診斷及鑒別診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例中，男14例，女7例，年齡30～62歲，平均51歲。19例與牛、羊等家畜有接觸史，2例為牧民。誤診時(shí)間最長13個(gè)月，最短7 d。其中，病變位于腰椎18例，胸椎2例，頸椎1例。臨床表現(xiàn)間斷性發(fā)熱19例，盜汗、消瘦、乏力5例，全身關(guān)節(jié)酸痛20例，持續(xù)性胸、腰背部痛、局部壓痛、叩擊痛19例，食欲不振14例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：淋巴細(xì)胞增多8例，白細(xì)胞增多15例；紅細(xì)胞沉降率加快18例，范圍30～65 mm/h；血清結(jié)核抗體陽性5例；結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽性14例，強(qiáng)陽性1例。血清標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌血清冷凝集試驗(yàn)陽性19例，滴度大于1∶300。

1.3 影像學(xué)檢查 21例均行平行于椎體上下緣的CT螺旋掃描，掃描機(jī)型為Philips 16排螺旋CT和東芝320排螺旋CT。掃描參數(shù)：Philips 16排螺旋CT管電流150 mA，管電壓150 kV，螺距1.0，層厚0.3 cm；東芝320排螺旋CT管電流100 mA，管電壓150 kV，螺距1.0，層厚0.2 cm。掃描完成后圖像自動(dòng)傳輸至PACS系統(tǒng)，在PACS系統(tǒng)上行冠狀位、矢狀位MPR重建，層厚0.5 cm。

1.4 結(jié)果 21例脊柱布魯桿菌脊柱炎CT均誤診為脊柱結(jié)核，其中腰椎18例，胸椎2例，頸椎1例，相鄰兩個(gè)椎體同時(shí)受累18例，相鄰3個(gè)椎體同時(shí)受累2例，9例椎體輕度變扁。CT主要表現(xiàn)為椎體前部、邊緣部分蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，病灶多發(fā)、小而不規(guī)則，邊界清楚，呈刀鋸樣外觀，13例破壞椎體邊緣伴有不同程度骨質(zhì)增生硬化表現(xiàn)，6例局部形成骨橋，呈鳥嘴樣突出于椎體邊緣，7例增生硬化骨質(zhì)中可見小的骨質(zhì)破壞區(qū)，椎體邊緣呈花邊樣(圖1)，3例前縱韌帶局部鈣化，5例椎間隙輕微變窄，4例椎旁軟組織輕度腫脹，CT表現(xiàn)為椎旁少許弧形低密度影，內(nèi)均未見鈣化密度；8例小關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬2例，變窄6例，關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨質(zhì)破壞，5例椎小關(guān)節(jié)伴有骨質(zhì)增生硬化。

圖1 布魯桿菌脊柱炎影像 A.CT軸位；B.矢狀位MPR重建

椎體邊緣不規(guī)則骨質(zhì)破壞、尖角樣骨質(zhì)增生及增生區(qū)新的破壞，形成“花邊椎”；前縱韌帶局部鈣化；椎體周圍少許弧形低密度影，內(nèi)無鈣化，與腰大肌分界清楚

2 討 論

布魯桿菌病主要是人接觸患布魯桿菌病的動(dòng)物及攝入被布魯菌污染的動(dòng)物制品而引起，其發(fā)病率有逐年增高趨勢。20～60歲男性多發(fā)。可累及全身任何器官，骨關(guān)節(jié)最常受累，脊柱常受累。布魯桿菌累及脊柱先侵蝕椎板軟骨下髓腔，然后侵蝕髓腔外骨質(zhì)和椎間盤，造成骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄。骨質(zhì)破壞同時(shí)伴隨骨膜增生修復(fù)，交替進(jìn)行。發(fā)病部位最常見于腰椎，其次是胸腰段及胸椎，頸椎少見[2-4]，本組18例累及腰椎。

脊柱布魯桿菌病CT影像表現(xiàn)和脊柱結(jié)核有許多相似之處，脊柱結(jié)核發(fā)病率遠(yuǎn)較脊柱布魯桿菌病高，因此在臨床工作中容易誤診為結(jié)核，須與脊柱結(jié)核相鑒別[3-8]。兩者相似之處：CT影像上兩病均有不同程度骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫形成，都可累及小關(guān)節(jié)及椎間隙。兩者不同之處：(1)布魯桿菌脊柱炎常侵及1～2個(gè)椎體，多個(gè)椎體受侵較少，以腰椎居多，其中L4發(fā)病率最高，很少出現(xiàn)脊柱后突畸形。本組病例侵及L4椎體15例。脊柱結(jié)核以胸腰段居多，常累及兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體，常呈跳躍式多個(gè)椎體受累，以T12、L1最常累及，常出現(xiàn)脊柱后突畸形。(2)布魯桿菌脊柱炎CT主要表現(xiàn)為椎體邊緣或前中部蟲蝕狀、小囊狀不規(guī)則骨質(zhì)破壞灶，病灶邊緣多清晰銳利；椎體破壞同時(shí)破壞區(qū)域椎體邊緣常伴有不同程度骨膜增生硬化改變，有時(shí)增生硬化區(qū)可出現(xiàn)新的骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為破壞、修復(fù)交替進(jìn)行，椎體邊緣呈現(xiàn)花邊樣改變。椎小關(guān)節(jié)常受累，其病理改變同椎體改變，亦表現(xiàn)為破壞與增生修復(fù)并行，小關(guān)節(jié)間隙消失。椎間盤可輕度受累，但終板不被累及，椎間隙常無改變或輕度變窄，椎體形態(tài)改變不明顯或可輕度楔形變。慢性期病變椎體邊緣增生硬化更加明顯，常形成鳥嘴樣骨贅突向椎體邊緣，椎旁韌帶可鈣化，可形成骨橋。這種椎體骨質(zhì)破壞范圍較小、破壞程度相對較輕，骨質(zhì)增生修復(fù)反應(yīng)較明顯的影像學(xué)改變?yōu)榧怪剪斒蠗U菌病的較為特征性改變[9，10]。脊柱結(jié)核累及椎體部位范圍較廣，極少累及單個(gè)椎體局部，常出現(xiàn)跳躍性骨質(zhì)破壞，椎間盤常受累，椎體終板和椎間盤呈進(jìn)行性破壞，椎間隙狹窄或消失。CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)內(nèi)可見多發(fā)小死骨，椎體后部病變常累及椎弓根，破壞區(qū)和周圍無明顯骨質(zhì)增生硬化改變，椎體變扁，常呈楔形變，并可出現(xiàn)脊柱后凸畸形，鄰近椎體密度普遍減低。(3)布魯桿菌脊柱炎椎旁膿腫少見，有時(shí)破壞椎體周圍可形成形態(tài)不規(guī)則、分界清晰的肉芽組織，表現(xiàn)為椎旁軟組織輕微腫脹。脊柱結(jié)核椎旁膿腫常見，并向周圍及向下流注，形成較大范圍流注膿腫，膿腫內(nèi)或邊緣可見鈣化灶[11，12]。

總之，在CT診斷為脊柱結(jié)核時(shí)凡是遇到從牧區(qū)來的或有牧區(qū)生活或有可能接觸布魯桿菌的患者都要想到布魯桿菌脊柱炎的可能，不能單純依靠影像表現(xiàn)進(jìn)行診斷，還要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，做到早診斷、早治療，減少誤診、誤治，提高治愈率。

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(2016-12-02收稿 2017-04-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

王金河，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

100091 北京，解放軍第309醫(yī)院：1.結(jié)核科，2.放射科

李 紅，E-mail:lhong99@sina.com

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