帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

劉麗萍，黃安寧，丁莉莉，陳 娜

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帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

劉麗萍，黃安寧，丁莉莉，陳 娜

帕瑞昔布鈉；腹腔鏡；膽囊切除術；術后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡下膽囊切除手術是外科常見手術之一，手術引起的炎性疼痛及神經損傷導致的傷害性疼痛是術后疼痛的主要原因[1，2]。帕瑞昔布鈉(特耐parecoxi-sodium)屬于非甾體類抗炎藥，可有效抑制炎性物質聚集所引發(fā)的疼痛，具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究旨在觀察帕瑞昔布鈉應用于腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇60例擬行腹腔鏡下膽囊切除術的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～66歲，體重45～75 kg，隨機分成三組，每組20例。所有患者均無非甾體類藥物過敏史，術前未服用抗凝藥物、無嚴重心肺疾患，三組年齡、體重、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 三組患者術前均未使用藥物，在靜脈全身麻醉下完成手術。誘導藥物設定丙泊酚血藥濃度為 6 μg/ml，芬太尼 2 μg/kg，維庫溴銨0.6 mg/kg，待意識消失后置入喉罩，并連接呼氣末CO2分壓(PETCO2)監(jiān)測。A組在喉罩置入后，手術開始前靜脈滴注帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司生產，40 mg/瓶)40 mg(用5 ml生理鹽水稀釋)；B組在關腹前給予靜脈滴注帕瑞昔布鈉40 mg(用5 ml生理鹽水稀釋)；C組為對照組，手術開始前靜脈給予等容量的生理鹽水。麻醉維持采用靜脈靶控輸注，設定血漿藥物濃度為異丙酚2 μg/ml、瑞芬太尼1.5 ng/ml。血壓低于術前基礎值20% 時給予麻黃素6 mg/次，心率低于50次/min時給予阿托品0.5 mg，血壓高于術前基礎值20%時給予烏拉地爾10 mg/次，心率高于100次/min時給予艾司洛爾20 mg，術畢拔除喉罩后待至Aldrete評分大于9后將患者送回病房。術后使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼0.8 mg溶于100 ml生理鹽水。設定PCIA持續(xù)輸注速率2 ml / h，單次劑量1.5 ml ，鎖定時間 15 min。

1.2.2 評估指標 記錄患者的鎮(zhèn)痛效果及不良反應，包括(1)術畢自停藥至Aldrete評分大于9的時間；(2)術后2、4、6、12、24 h靜止與運動時的視覺模擬疼痛評分(VAS評分)；(3)術后24 h出現的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應。

2 結 果

2.1 術后清醒時間 手術時間：A組(75.9±15.8)min，B組(77.7±19.2)min，C組(76.8±16.2)min，組間差異無統(tǒng)計學意義。自停藥至Aldrete評分大于9的時間：A組(10.9±3.8)min，B組(17.7±4.2)min，C組(9.8±3.3)min，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義，B組與A、C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 三組靜止VAS評分，術后6 h較術后2、24 h升高，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；三組運動時VAS評分，術后24 h較術后6 h下降，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。術后2、4、6、12、24 h， A、B兩組VAS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。A組與B組比較，術后各個觀察時點的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.3 不良反應 三組術后24 h芬太尼使用量：A組(406±37.3) μg，B組(405.9 ±35.8)μg，C組(532.8 ± 56.2)μg，A、B組用量較C組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B組術后發(fā)生惡心嘔吐均較C組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，均無皮膚瘙癢和呼吸抑制患者(表2)。

表1 腹腔鏡膽囊切除患者術后不同時點的VAS評分 (n=20；分；±s)

注：與C組比較，①P<0.05；與本組術后6 h比較，②P<0.05

表2 腹腔鏡膽囊切除患者術后鎮(zhèn)痛不良反應比較 (n；%)

注：與C組比較，①P<0.05

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科手術的開展，包括非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在內的各類藥物組合形成多模式鎮(zhèn)痛，已逐漸成為圍術期鎮(zhèn)痛的主流方向，多種藥物的聯合使用有利于減輕術后疼痛，減少術后并發(fā)癥及縮短住院時間[4]。超前鎮(zhèn)痛是指在手術開始前采用硬膜外鎮(zhèn)痛、局部麻醉及全身給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等方法預防性阻斷傷害刺激，達到減輕術后疼痛的目的[5]。帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其在臨床上應用比較廣泛[6，7]。

本研究通過手術結束前不同時間點給予藥物，觀察帕瑞昔布鈉靜脈給藥的合理時間。為避免對藥物鎮(zhèn)痛效果和安全性的影響，手術全過程采用超短效麻醉與鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚/瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉深度，兩種藥物均起效迅速，半衰期短，通過合理調節(jié)血漿藥物濃度，實現麻醉過程平穩(wěn)，蘇醒迅速，蘇醒質量高[8-10]。術后2 h開始疼痛評估，此時術中使用阿片類藥物對術后鎮(zhèn)痛的影響基本消失，部分患者可能出現痛覺敏化，適合進行疼痛評價[11,12]。本研究發(fā)現，三組患者在術后6 h的疼痛VAS評分增高，且與術后2 h及24 h評分有明顯差異，表明在術后6 h，患者的疼痛感受明顯增強，此時患者多下床活動，有效控制疼痛對增加患者舒適度，促進患者恢復十分重要。術后24 h各組VAS評分明顯下降，表明術后疼痛逐漸得到緩解。組間比較的結果顯示帕瑞昔布鈉組(A、B組) 在術后24 h內的各個觀察時點VAS疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，術后芬太尼總量使用也明顯減少，而且給予帕瑞昔布鈉的兩組與鎮(zhèn)痛有關的惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，表明帕瑞昔布鈉與芬太尼的聯合使用可以有效減少阿片類藥物用量，增加鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應，是一種良好的協同鎮(zhèn)痛方式。

非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛的同時，易引起消化道損害和腎損害等不良反應，這是由于COX 有兩種同工酶，即 COX-1 與 COX-2。選擇性抑制COX-2的藥物不會誘發(fā)惡心、嘔吐, 也不會使膽道內壓升高，因此更適用于膽道疾病患者[13]。本研究發(fā)現，圍術期靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg能有效減輕腹腔鏡膽囊切除手術患者的術后疼痛，并且減少患者術后惡心嘔吐的發(fā)生，與陳新春等[14]研究結果一致。目前認為帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用是通過其代謝產物伐地昔布實現的，靜脈給藥后能有效抑制中樞敏化，在疼痛刺激發(fā)生前減少傷害性刺激傳入，對疼痛感受系統(tǒng)具有保護效應。同時帕瑞昔布鈉在有效鎮(zhèn)痛的基礎上并不影響血小板聚集，也不會增加手術出血，用于胃腸道手術還具有一定的優(yōu)勢[15]。

本研究發(fā)現，在手術開始前給予帕瑞昔布鈉，對患者蘇醒時間、拔除喉罩時間及恢復室停留時間均無明顯影響，若在關腹前應用則會延長患者在恢復室停留時間。表明同樣為手術結束前給藥，在不同的時間點選擇給藥，對患者的恢復會產生一定的影響，這可能是帕瑞昔布鈉與全身麻醉藥物相互作用引起的[16]。帕瑞昔布鈉藥物代謝動力學顯示，靜脈注射或肌內注射藥物2 h左右，代謝產物伐地昔布藥物濃度最高，鎮(zhèn)痛療效可維持12 h[17]，而本研究顯示術后24 h帕瑞昔布組還具有鎮(zhèn)痛作用，這可能是由于帕瑞昔布鈉與阿片類藥物具有協同作用引起的[18]。有研究提出與阿片類鎮(zhèn)痛效果不同，帕瑞昔布鈉對于運動痛的作用效果更強，更利于患者術后恢復運動[19]，本研究并沒有顯示出兩類鎮(zhèn)痛的區(qū)別，這可能是因為手術類型較小，鎮(zhèn)痛較完善導致的，相關問題還有待于進一步研究。

綜上所述，帕瑞昔布術前靜脈輸注可以輔助用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛，操作簡便，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應少，不增加患者在恢復室停留時間，有利于患者術后恢復，值得推廣使用。

[1] 王美青，潘寅兵，錢燕寧. 腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因及對策[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29(11) : 1126-1129.

[2] 要小梅. 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的影響[J]. 武警醫(yī)學，2009,20(7):654-656.

[3] Martinez V, Belbachir A, Jaber A,etal. The influence of timing of administration on the analgesic efficacy of parecoxib in orthopedic surgery[J] . Anesth Analg,2007,104(6):1521-1527.

[4] 王進亮，劉云峰，許占平. 多模式靜脈自控鎮(zhèn)痛治療腹腔鏡膽囊切除術術后的疼痛[J]. 中華腔鏡外科雜志，2011，4(2) :142-143.

[5] Kelly D J, Ahmad M, Brull S J. Preemptive analgesiaⅠ:physiological pathways and pharmacological modalities[J]. Can J Anaesth, 2001, 48(10) :1000-1010.

[6] 葉 治，夏萍萍，王 鍔，等.不同超前鎮(zhèn)痛時點應用帕瑞昔布鈉對婦科手術后的鎮(zhèn)痛效果[J]. 臨床麻醉學雜志，2011, 27(2) :151-153.

[7] 陳 爽，蘇 毅，劉 沂. 塞來昔布聯合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛方案對胸腰椎后路手術術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013, 23(1) :37-41.

[8] 劉紀澤，曾憲陽，吳秀英. 丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉應用研究進展[J]. 武警醫(yī)學，2006,17(9)：702-704.

[9] 張興梅，王桂龍，鄭文澤，等. 聽覺誘發(fā)電位和靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉在神經外科術中喚醒的應用[J]. 蘇州大學學報，2010,30(3):611-612.

[10] Loop T, Prebe H J. Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol, desflurane, or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery [J]. Anesth Analg, 2000, 91(1):123-129.

[11] 陳 輝，熊源長，鄧小明. 瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏發(fā)生的評價[J]. 中華麻醉學雜志，2010，3(4):503-504.

[12] Lenz H, Raeder J, DraegniI T,etal. Effects of COX inhibition on experimental pain and hyperalgesia during and after remifentanil infusion in humans[J]. Pain, 2011, 152(6): 1289-1297.

[13] 黃文起,江 楠. 抗炎鎮(zhèn)痛藥治療問題及探討[J]. 實用醫(yī)學雜志,2003,19(4): 331-334.

[14] 陳新春，朱莉莉. 帕瑞昔布聯合芬太尼對開胸手術患者術后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 中外醫(yī)學研究，2011，9(20):24-25.

[15] Chen L C，Elliott R A. Systemic review of the analgesic efficacy and tolerability of COX-2 inhibitors in postoperative pain control[J]. J Clin Pharm Ther，2004，29(3):215-229.

[16] Benito J,Aguado D,Abreu M B,etal. Remifentanil and cyclooxygenase inhibitors interactions in the minimum alveolar concentration of sevoflurane in the rat [J]. Br J Anaesth，2010,105(6):810-817.

[17] Kranke P，Morin A M，Roewer N. Patients global evaluation of analgesia and safety of injected parecoxib for postoperative pain a quantitative systematic review [J]. Anesth Analg, 2004, 99(3):797-806.

[18] Malan T P, Marsh G, Hakki S I,etal. Parecoxib sodium, a parenteral cyclooxygenase2 selective inhibitor, improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty [J]. Anesthesiology, 2003, 98(4):950-956.

[19] Barton S F, Langeland F F, Snabes M C,etal. Efficacy and safety of intravenous parecoxib sodium in relieving acute postoperative pain following gynecologic laparotomy surgery[J].Anesthesiology，2002，97(2):306-314.

(2017-03-10收稿 2017-04-16修回)

(責任編輯 尤偉杰)

劉麗萍，博士，主治醫(yī)師。

100027，武警北京總隊醫(yī)院麻醉科

黃安寧，E-mail：anning.huang@aliyun.com

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