綜合干預對初產婦焦慮和痛閾值的影響及其相關性研究

劉永哲，馬亞群，尚麗新

?

綜合干預對初產婦焦慮和痛閾值的影響及其相關性研究

劉永哲1，馬亞群1，尚麗新2

目的 研究綜合干預對初產婦孕晚期焦慮和痛閾值的影響及其相關性。方法 120名初產孕婦隨機分為對照組和干預組。對照組常規產檢，干預組從孕周28周至37周進行心理干預。在孕28周和37周測定兩組孕婦的分娩自我效能評分、焦慮評分和痛閾值。結果 對照組孕28周和37周分娩自我效能指標評分均無統計學差異；干預組孕37周時自我效能指標評分高于孕28周(P<0.05)和對照組孕37周(P<0.05)。對照組焦慮的發生率隨著孕周顯著增高(32.65%，59.18%，P<0.05)，干預組孕37周時焦慮的發生率(26.09%)顯著低于對照組(59.18%，P<0.05)。對照組焦慮的發生與孕周有相關性；隨著焦慮程度的增加，孕婦的痛閾顯著下降(P<0.05)。結論 增加孕期分娩的自我效能，可降低孕期焦慮，顯著增加孕晚期痛閾值。

綜合干預；自我效能；焦慮；痛閾

自我效能，是指人們成功地實施和完成某個行為目標，或應付某種困難情境能力的信念[1]。以自我效能為理論基礎的產前干預可提高孕產婦對妊娠分娩的認知水平，緩解焦慮、恐懼情緒，避免產婦分娩時的恐懼-緊張-疼痛惡性循環，提高宮縮質量、促進自然分娩，降低了剖腹產率，降低產后焦慮[2]。研究表明，分娩狀態下過度焦慮可降低產婦痛覺耐受，對鎮痛效果產生影響[3]。本研究通過采用簡化中文版分娩自我效能量表評定孕婦的分娩自我效能、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAS)評定孕婦孕期的焦慮程度，探討提高孕婦的分娩自我效能對孕期焦慮和痛閾值的影響，并進行相關性分析，為孕期進行綜合性心理干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-06至2015-10在我院產科門診建檔，28周孕婦120名，年齡20～35歲。納入標準：(1)無不良妊娠史，如自然流產、藥物流產、人工流產、死胎死產等；無妊娠并發癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠缺鐵性貧血等；(2)未參加專門孕產婦學校學習者； (3)高中文化程度以上。排除有明顯剖宮產指征者、精神疾病病史、家屬或孕婦不愿意合作者。

本研究經醫院倫理委員會批準，所有參與研究的初產孕婦均簽署知情同意書。按照隨機數字表法將入選120名孕婦隨機分為對照組和干預組，每組60名。

1.2 方法 對照組和干預組孕婦均接受常規產檢。對照組孕婦不進行任何孕期的心理干預，給予常規產檢；干預組在孕期進行心理干預。由經過培訓的專職人員，對干預組孕婦從孕周28周開始至37周，根據自我效能感來源的4個途徑實施產前干預措施，孕婦可根據自己的實際情況至少參加4次課程，不足4次課程者將被剔除本研究。具體方法如下[4]：(1)直接經驗：孕婦教室每周開課1次,每次1 h,孕婦到門診做孕期檢查的時候參加。一個循環共6次課程，課程內容包括分娩知識教育和拉瑪澤呼吸分娩訓練，提高孕婦對分娩的認識水平，掌握正確的應對方式。分娩知識教育包括產程介紹、不同分娩方式利弊分析和如何應對分娩疼痛等；拉瑪澤呼吸分娩法的訓練項目包括產前運動、神經肌肉控制和呼吸配合等。(2)替代經驗：安排孕37周孕婦與成功自然分娩的產后婦女進行交流，提供榜樣，以獲得替代性經驗，提高孕婦自然分娩的信心。(3)言語勸說：引導和鼓勵孕婦根據產程建立恰當的目標，根據目標評價自己的行為，幫助產婦建立“我能達到這個目標的信心”，并進行不斷自我改善、自我強化、自我調節等。(4)社會支持：要求孕婦家屬一同參與干預課程，以獲得有效的社會支持并減少家庭因素對孕婦自我效能的消極影響，使孕婦保持良好的身心狀態。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 年齡、家庭人均月收入、文化程度、醫療費用來源。

1.3.2 分娩自我效能 采用簡化的分娩自我效能量表[5]，在28周和37周分別測定孕婦的自我效能水平。該表包括結果期望(OE-16)和自我效能期望(EE-16)兩個平行分量表，各16個條目，采用10級評分(1～10),1代表完全沒有幫助/完全不肯定，10代表非常有幫助/非常肯定。每個分量表分值為16～160,之和即為量表總分。

1.3.3 焦慮自評量表 采用漢密爾頓焦慮量表，在28周和37周分別測定孕婦的焦慮程度。7分以下者為無焦慮；7～20分為輕度焦慮；21～28分為中度焦慮；29分以上為嚴重焦慮。

1.3.4 痛閾值 在28周和37周分別測定孕婦的痛閾。測定前休息10 min，測定時室內保持安靜。采用手持式壓力測痛儀(SLY-HFM，北京恒瑞天創機電設備有限公司)測定疼痛閾值，由同一名醫師負責測定。開機后，選擇測試單位為“g”，使用“峰值”功能，將顯示屏的數據“置零”，并保持相同的測試角度進行測試，被測試者感到刺痛時，說“停”，將測通儀撤離，記錄顯示數值，每個時間點測試3次，間隔1 min，3次的平均數值為本次的痛覺感受閾值(pain perception threshold，PPT)。測試部位為左前臂內側腕橫紋中點近側3 cm。

2 結 果

2.1 一般情況 對照組3名孕婦自動退出，4名孕婦在孕晚期出現妊娠糖尿病，3名孕婦出現妊娠高血壓，1名孕婦未滿37周生產，共有49名完成本研究；干預組1名孕婦自動退出，3名孕婦未完成規定4次課程，4名孕婦出現妊娠糖尿病，4名孕婦出現妊娠高血壓，2名孕婦未滿37周生產，共有46名完成本研究。兩組孕婦年齡、家庭人均月收入、文化程度和醫療費用來源均無統計學差異，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組孕婦一般情況比較 ±s)

2.2 分娩自我效能評分 對照組孕28周和孕37周OE-16、EE-16、CBSEI-C32及痛閾值均無統計學差異。干預組孕37周時自我效能各項指標評分顯著高于孕28周，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，干預組孕37周時各項自我效能指標也顯著增高。干預組孕37周時的痛閾值顯著高于對照組孕37周和干預組孕28周(P<0.05，表2)。

表2 兩組孕婦自我效能評分與痛閾值比較 ±s)

注:與干預組孕28周比較，①P<0.05；與對照組孕37周比較，②P<0.05

2.3 焦慮與孕周之間的相關性及焦慮程度與痛閾值的比較 對照組孕28周發生焦慮的孕婦為16人次，孕37周發生焦慮的孕婦有29人次，孕周與焦慮的發生程度之間對比差異有統計學意義(P=0.02)，即隨著孕周的增加孕婦焦慮的發生隨之增加。干預組孕28周發生焦慮的孕婦為16人次，孕37周發生焦慮的孕婦有12人次，孕周與焦慮之間對比差異無統計學意義(P=1.00)。無焦慮孕婦的痛閾值為(574.60±32.61)g，輕度焦慮孕婦的痛閾值為(459.40±35.08)g，中重度焦慮的痛閾值為(420.30±41.67)g；與無焦慮孕婦相比，輕度焦慮的孕婦痛閾值顯著降低(P<0.05)，與輕度焦慮孕婦相比，中重度焦慮孕婦的痛閾值差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組孕婦焦慮程度比較

注: 與無焦慮孕婦比較，①P<0.05；與輕度焦慮孕婦比較，②P<0.05

3 討 論

自我效能是美國心理學家Bandura在社會學習理論中提出的一個核心概念，自我效能感決定了個體的應激狀態、焦慮反應和抑郁的程度等心身反應過程。這些情緒反應又通過改變思維過程的性質而影響個體的活動及其功能發揮[1]。分娩自我效能是指產婦在分娩過程中，能完成深呼吸、放松及分散注意力等疼痛應對策略，以減輕疼痛的信心[7]。

本研究中未進行心理干預的孕婦在孕28周和37周時分娩自我效能OE-16、EE-16、CBSEI-C32的評分均無統計學差異，而進行心理干預的孕婦在孕37周時分娩自我效能評分顯著高于孕28周，而且也高于未進行心理干預孕婦的評分，說明未進行心理干預的孕婦孕期的分娩自我效能并未隨著孕周的增大得到顯著改善，通過分娩知識教育、拉瑪澤呼吸分娩訓練、替代經驗交流、言語勸說和社會支持四個途徑的孕期干預能夠提升孕晚期孕婦的分娩自我效能。研究表明，這四個因素是相互聯系、相互影響的。一個人如何把自己的先前經驗應用于分娩過程被證明是提高產婦分娩自我效能的一個重要因素，當自我效能提高了，產婦對疼痛的自信心也隨之增加，應對分娩疼痛的能力提高，這些因素反過來又可以提高自我效能，形成了成功的良性循環[7]，本研究結果與以往的研究結果基本一致[8-10]。

孕婦痛閾值的變化與自我效能的改變相一致，自我效能增加，孕婦的痛閾值也會相應的增加，說明自我效能感減輕了疼痛。Bandura認為，自我效能感減輕疼痛的方式可能有以下幾種：(1)自我效能感強的人會努力學習各種減輕疼痛的方法，并堅持不懈。如果疼痛加重，自我效能感弱的人可能會很快放棄努力，而自我效能感強的人會更加努力。(2)自我效能感能夠消除抑郁的預期，抑郁性預期會引起令人厭惡的生理喚醒和身體緊張，只能加重疼痛和不適感。(3)通過把注意力從疼痛感分散到減輕疼痛的活動中，自我效能感能對疼痛起緩解作用。對活動的注意要求越多,對疼痛的注意力就越少。如果意識中的疼痛感覺在一定程度上為其活動所取代，那么對疼痛的感知就少了一些[11]。研究表明，有堅定信念的孕產婦，相信自己可以通過一些練習控制疼痛和身體不適，即對疼痛的感知程度越低，就會較少的受情緒干擾，并擁有更好的心理健康狀態[12]。本研究干預組在孕37周時的痛閾值明顯高于孕28周和對照組的孕28周和37周時的痛閾，這與孕婦自我效能的變化相一致。

研究表明，產婦適當的焦慮可提高個體適應環境的能力，但過度緊張、焦慮是一種病態，不利于產婦適應環境[13]。過度焦慮可引起體內去甲腎上腺素分泌減少及其他內分泌激素的改變，使宮縮減弱[14]。本研究發現，產前焦慮可以引起痛閾值下降，而產前心理干預可以降低孕期焦慮的發生，提高痛閾。對照組孕周與焦慮的發生程度之間存在線性相關性，即隨著孕周的增加，焦慮的發生也隨之增高；通過心理干預，提高孕婦的自我效能，孕周與焦慮之間的線性相關性消失，即隨著孕周的增加，焦慮的發生率并未隨之增高。研究表明，適度焦慮可激活體內兒茶酚胺及內源性阿片肽發揮鎮痛作用，引起痛閾升高，中重度焦慮時可能是通過抑制體內的兒茶酚胺和內源性阿片肽的分泌，從而引起痛閾下降[15]。

綜上所述，提高孕婦的分娩自我效能，通過降低孕期焦慮可顯著提高孕晚期痛閾。關于提高孕婦的分娩自我效能是如何提高痛閾的機制本研究并未深入探討，具體機制有待于進一步的研究。

[1] Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change[J]. Psyehol Rev, 1977,84(2):191-215.

[2] 趙小紅. 孕期健康教育對分娩方式的影響 [J].齊魯護理雜志，2009，15(4)：103-105.

[3] 朱 海，陸智杰，繆雪蓉，等. 初產婦焦慮狀態與痛閾關系對分娩鎮痛的影響 [J]. 第二軍醫大學學報，2011,32(12):1382-1384.

[4] 李 靜，葉彩眉. 產前綜合干預模式對初產婦分娩應對能力及分娩結局的影響研究 [J]. 中國現代醫生，2015,53(2):116-119.

[5] Ip W Y, Chung T K, Tang C S. The Chinese Childbirth Self-Efficacy Inventory: the development of a short form [J]. J Clin Nurs, 2008,17(3):333-340.

[6] 汪向東，王希林，馬 弘.心理衛生評定量表手冊 [J]. 中國心理衛生雜志，1999，15(3)： 191-194.

[7] Tilden E L, Caughey A B, Lee C S,etal. The effect of childbirth self-efficacy on perinatal outcomes[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2016,45(4):465-480.

[8] Beebe K R, Lee K A, Carneri K V,etal. The effects of childbirth self-efficacy and anxiety during pregnaney on prehospitalization labor [J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2007,36(5):410-418.

[9] Van der Gucht N, Lewis K. Women’s experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research[J]. Midwifery, 2015,31(3):349-358.

[10] Callister L C, Holt S T, Kuhre M W. Giving birth: the voices of Australian women [J].J Perinat Neonatal Nurs, 2010,24(2):128-136.

[11] Gibson E L. Women’s expectations and experiences with labour pain in medical and midwifery models of birth in the United States[J].Women Birth, 2014,27(3):185-189.

[12] Lally J E, Thomson R G, MacPhail S,etal. Pain relief in labour: a qualitative study to determine how to support women to make decisions about pain relief in labour[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2014,14:6.

[13] Angle P，Landy C K，Charles C,etal.Phase I development of an index to measure the quality of neuraxial labour analgesia: exploring the perspectives of childbearing women [J]. Can J Anaesth，2010,57(5):468-478.

[14] Aksoy H, Yücel B, Aksoy U,etal. The relationship between expectation, experience and perception of labour pain: an observational study[J]. Springerplus，2016,5(1):1766.

[15] Awissi D K, Bégin C, Moisan J,etal. I-SAVE study: impact of sedation, analgesia, and delirium protocols evaluated in the intensive care unit: an economic evaluation[J]. Ann Pharmacother, 2012,46(1):21-28.

(2016-11-28收稿 2017-03-15修回)

(責任編輯 郭 青)

Effects of comprehensive intervention on anxiety and pain threshold in primiparas

LIU Yongzhe1, MA Yaqun1, and SHANG Lixi2.

1. Department of Anesthesiology, 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, Army General Hospital of PLA, 100700 Beijing, China

Objective To investigate and analyze the effects of comprehensive intervention on anxiety and pain threshold in primiparas.Methods A total of 120 primiparas were randomly divided into the control group (60 cases) and intervention group (60 cases). Between the 28th week and 37th week, primiparas in the control group received regular check-ups while those in the intervention group received comprehensive intervention. The scores of self-efficacy, anxiety and pain threshold were recorded at the 28th week and 37th week.Results All the scores of self-efficacy at the 37th week were significantly increased compared to those at the 28th week in the intervention group (P<0.05) or compared to those in the control group (P<0.05). The incidence of anxiety at the 37th week was significantly increased compared with that at the 27th week in the control group (59.13%，32.65%,P<0.05). The incidence was significantly decreased at the 37th week in the intervention group compared with the control group(26.09%, 59.18%，P<0.05). There were significant correlations between anxiety and gestational weeks in the control group (P<0.05). Pain threshold in primiparas with severe anxiety was significantly decreased compared with normal primiparas (P<0.05).Conclusions The incidence of anxiety is lower and pain threshold is higher in primiparas who receive comprehensive intervention between the 27th week and 38th week during pregnancy.

comprehensive intervention; self-efficacy; anxiety; pain threshold

北京市科學技術委員會資助(Z151100003915089)

劉永哲，博士，副主任醫師。

100700 北京,解放軍陸軍總醫院：1.麻醉科，2婦產科

尚麗新,E-mail:19932003@163.com

R614