急性冠脈綜合征合并心源性休克術后伴發認知功能障礙的影響因素

程華鋒，段 欣，王 威

?

急性冠脈綜合征合并心源性休克術后伴發認知功能障礙的影響因素

程華鋒，段 欣，王 威

目的 探討急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)合并心源性休克(cardiac shock, CS)患者各項潛在影響因素與伴發經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction, POCD)的相關性。方法 選擇醫院2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者為研究對象。登記患者的一般情況、既往史、個人史等基線資料；統計急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)、主動脈內球囊反搏術(intra-aortic balloon pump, IABP)指標等。以ACS合并CS患者是否于入院1周內伴發POCD為因變量，上述影響因素為協變量，通過組間比較及二分類logistic回歸分析患者伴發POCD的獨立影響因素。結果 最終納入48例ACS合并CS患者。其中18例于相應時間窗內伴發POCD，30例未見認知功能異常。兩組患者干預措施具有可比性，除年齡及學歷構成之外，其余基線資料均具有可比性。logistics回歸顯示：年齡、血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、學歷構成、胸痛至開通血管時間、使用IABP、降低反搏頻率時血壓驟降、使用右美托咪啶進入回歸模型(P<0.05)。其中學歷構成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨立保護因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時間、降低反搏頻率時血壓驟降為獨立危險因素。結論 年齡、NSE、胸痛至開通血管時間、降低反搏頻率時血壓驟降為PCI后POCD的獨立危險因素。

心源性休克；急性冠脈綜合征；認知功能

心源性休克(cardiogenic shock,CS)，是指心臟泵血功能衰竭，導致心輸出量顯著減少，引起嚴重急性周圍循環衰竭的臨床綜合征[1]。ACS合并CS的發生率為5%～8%[2]，病情危重，病死率極高[3]。近年來，隨著以脈搏輪廓指示連續心排量為代表的血流動力學監測水平提升及主動脈內球囊反搏術的普及應用，ACS合并CS的搶救成功率獲得極大提升。受低氧血癥、CO2潴留、外周循環炎性反應介質等因素作用，該患者群體常伴隨多臟器受損及代謝紊亂[4]，影響患者的認知功能[5]，其中尤以并發PCI后POCD最為典型。POCD是指患者手術前未伴有相關精神疾患及認知障礙，受圍術期各種因素的影響，于手術后數日內出現感知、注意、語言、計算、記憶等方面的退化。典型臨床表現為焦慮、人格改變、記憶受損及感知障礙[6]。依照北美精神障礙診斷與統計手冊(DSM-Ⅳ-R)對認知障礙的分類，POCD若得不到及時有效的干預措施，不僅延緩康復進程，還可迅速進展為阿爾茨海默病，進一步給患者及其家庭增加負擔。

影響ACS合并CS患者伴發POCD的潛在因素眾多，如能明確POCD的具體影響因素，對具有相關風險的ACS合并CS患者進行早期臨床干預，將是改善預后最有效、也是最為經濟的治療策略。鑒于此，本研究將我院于2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者為研究對象，探討ACS合并CS患者伴發POCD的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 納入本院收治的48例ACS合并CS患者，納入標準：(1)首診于本院的新發ACS患者；(2)CS于ACS發作后起病，且與其他基礎疾病無關；(3)住院期間與院方不存在診療糾紛，各項信息明確，數據完善。排除標準：(1)醫治無效導致患者病情進一步惡化、直至最終死亡；(2)既往中樞神經系統疾病如腦外傷、腦梗死、腦出血等導致認知功能受損；(3)心理疾患需要長期服用干預精神狀態的藥物；(4)文盲或者文化程度過低以至于不具備基本的認知功能；(5)無法使用普通話進行流暢交流，或伴隨語言、視覺障礙以至于無法正常交流，易于造成溝通誤差；(6)入住時間<24 h；(7)既往酗酒及濫用毒麻藥品；(8)其他可能對結局指標產生影響的因素，如合并急慢性傳染病、妊娠、存在中心靜脈置管絕對禁忌證、終末期多器官衰竭。48例中，18例于治療窗口期內伴發POCD，其余30例認知功能未見異常。

1.2 診斷標準 POCD的診斷按照中華醫學會神經病學分會、癡呆與認知障礙學組于2010年制定的《中國癡呆與認知障礙診治指南》[7]；ACS的入選標準為根據美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)于2010年發布的《心肺復蘇與心血管病急救指南》[8]；CS的入選標準依據中華醫學會、心血管病學分會于2010年頒布的《中國急性心力衰竭診療指南》[9]。

1.3 數據采集 匯總48例患者的臨床資料，包括血清纖維蛋白原(plasma fibrinogen, FIB)、血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, c-TnI)、肌紅蛋白(myoglobin, MYO)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB) 、氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)的檢測。并根據身高及體重計算體重指數(body mass index, BMI)。

冠狀動脈介入治療的時間窗為胸痛發作至球囊擴張耗時<12 h，或時間>12 h但仍有持續性胸痛，記載術前Killip分級、是否合并惡性心律失常、電除顫情況、PCI術中各項指標變化。依照血流動力學情況及患者家屬需求，予以IABP治療和(或)PiCCO監測。記錄各項血流動力學參數如心臟指數(cardiac index, CI)、血管外肺水指數(extravascular lung water index, EVWI)、全心射血分數(global ejection fraction, GEF)、每搏輸出量指數(stroke volume index, SVI)，常規測定3次取其平均值。采用改良后MoCA量表進行評價認知功能。

2 結 果

2.1 組間資料比較 不同認知功能患者組間資料比較：年齡、MYO、LAC、S-100、NSE、EVWI、SVI、學歷、入院時SaO2、胸痛至開通血管時間、使用IABP、IABP降低反搏頻率時血壓驟降、累計IABP時間、使用右美托咪啶等差異有統計學意義(P<0.05)，其余因素比較無統計學差異(表1)。

表1 不同預后組別患者各項組間資料的比較 ±s)

2.2 影響伴發POCD的二分類Logistic回歸分析 將上述具有統計學差異的因素作為自變量，代入二分類logistic回歸分析模型，其中累計IABP時間變量需轉換為啞變量進行賦值。以條件法基于條件參數似然比的結果，采用ENTER法建立回歸模型。結果顯示年齡、NSE、學歷構成、胸痛至開通血管時間、使用IABP、降低反搏頻率時血壓驟降、使用右美托咪啶進入回歸模型(P<0.05)，其中學歷構成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨立保護因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時間、降低反搏頻率時血壓驟降為獨立危險因素(表2)。

表2 不同預后組別患者的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

ACS發病所致左心室泵衰竭是并發CS的主要原因，導致整個循環系統暫時或永久性紊亂。神經體液、代謝紊亂等因素均參與CS的病理生理進展。但當前對ACS合并CS患者并發POCD尚未引起臨床足夠重視，臨床資料稀缺。更為重要的是，ACS合并CS的發病機制復雜，使得動物模型模擬其病理變化和臨床特征十分困難，無法通過基礎實驗深入研究其機制，因此相關研究大多停留于理論水平[10]。基于POCD方面的研究亦存在許多問題：對POCD的診斷尚未有統一標準，并且評價認知功能的方法各不統屬，急需規范，諸如簡易精神狀態檢查表(MMSE)、Addenbrooke改良認知評估量表(ACE-R)、日常生活能力量表(ADL)[11]，均在臨床中被用于評判POCD，但均存在一定缺陷。以使用范圍較廣的MMSE量表為例，該量表對整體認知功能的評價具有較好的效果，但不能區分單獨特定的認知區域受損，如短期記憶、語言認知功能、行動能力及空間感知等方面。

本研究采用改良后MoCA量表進行評價認知功能，該量表相比傳統的MMSE量表多了聯系實驗及畫鐘實驗，可以更好評估患者的執行功能，并且對文化程度偏倚性進行校正，盡可能客觀反映事實[12，13]。為盡可能避免外界因素干擾，每位患者均于主觀病情基本緩解后、生命體征平穩時進行認知功能測定，時間固定于17：00～19：00。嚴格按照量表的指導規范，在規定時間內完成所需操作。由經過正規培訓、操作熟練的醫師進行測定并匯總結果。

經數據匯集及logistic回歸分析，本研究發現，學歷構成、使用IABP、使用右美托咪啶為獨立保護因素；年齡、NSE、胸痛至開通血管時間、降低反搏頻率時血壓驟降為獨立危險因素。對于具備本研究探明影響因素的患者，臨床醫師應充分警惕及借鑒，及時進行相關量表篩查，從而做到盡早發現、盡早干預。

[1] 李小鷹. 心血管急癥救治——心源性休克的診斷和處理[J].中國循環雜志,2013,185(5):486-487.

[2] Goldberg R J, Spencer F A, Gore J M,etal. Thirty-year trends(1975 to 2005) in the magnitude of management and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective[J].Circulation,2009,119(11):1211-1219.

[3] 魏宇淼,陳 芬,楊仕俊,等.現階段心血管重癥病房心源性休克患者的住院存活情況分析[J].重慶醫學, 2015,26(2):3644-3646.

[4] 邊 紅. 慢性心功能衰竭與認知障礙[J].中華老年醫學雜志,2014,33(5):565-568.

[5] Lee C N, Ko D, Suh Y W,etal. Cognitive functions and stereopsis in patients with Parkinson's disease and Alzheimer’s disease using 3-dimensional television: a case controlled trial[J]. PLoS One, 2015, 10(3):e0123229.

[6] 孟宏濤, 李戰寧, 惠增騫,等. 影響頸動脈狹窄患者認知功能的因素調查[J]. 武警醫學, 2016, 27(6):577-579.

[7] 中國防治認知功能障礙專家共識專家組.中國防治認知功能障礙專家共識[J].中華內科雜志,2006,45(2): 171-173.

[8] O’Connor R E, Brady W, Brooks S C,etal. Acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation， 2010,122(18):787-817.

[9] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(2):195-206.

[10] 張慶成, 汪承煒, 梁桂娟,等. 急性心肌梗死心源性休克冠脈血栓抽吸并支架置入術的療效及其安全性[J]. 武警醫學, 2015, 26(8):765-767.

[11] 朱文佳, 高中寶,楊 磊, 等. 蒙特利爾認知評估量表篩查輕度認知功能障礙分界值的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(5):500-503.

[12] Dalrymple-Alford J C, MacAskill M R, Nakas C T,etal. The MoCA: well-suited screen for cognitive impairment in Parkinson disease[J].Neurology,2010,75(3):1717-1725.

[13] 呂裕霞,李 卉,閆賦琴,等. 高壓氧對阿爾茨海默病模型小鼠認知功能的影響[J]. 武警醫學, 2016, 27(11): 1126-1128.

(2017-04-19收稿 2017-05-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Correlations between acute coronary syndrome combined with cardiac shock and post-operative cognitive dysfunction

CHENG Huafeng,DUAN Xin, and WANG Wei.

Department of Anesthesia, Yingshan People’s Hospital of Hubei Province, Yingshan 438700, China

Objective To explore the correlations between influencing factors of acute coronary syndrome(ACS) due to cardiac shock(CS) and post-operative cognitive dysfunction(POCD).Methods Patients of ACS combined with CS treated in our hospital between July 2014 to January 2016 were enrolled in this study. Basic data on the patients’ general health was recorded. Scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) and intra-aortic balloon pump indicators were collected. Those factors were taken as covariates while whether patients of ACS combined with CS were accompanied by POCD within one week of hospitalization was taken as the dependent variable. Binary logistic regression analysis was performed to identify independent factors.Results Based on inclusion and exclusion criteria, 48 cases of ACS combined with CS were ultimately included, among whom 18 were complicated with POCD in the corresponding period, and 30 had nocognitive dysfunction. Interventions were comparable between the two groups, so was the basic data except for age and levels of education. Binary logistics regression analysis showed that the level of education,use of IABP and dexmedetomidine were independent protective factors while age, NSE, the time taken to recanalize blood vessels after chest pain, and sudden drop of blood pressure in reducing counter pulsation frequency were independent risk factors.Conclusions Clinicians should be alert to these influencing factors, conduct timely screening and implement interventions as soon as possible in order to effectively prevent the occurrence of POCD, improve clinical outcomes of patients with ACS combined with CS.

cardiac shock；acute coronary syndromes；cognitive dysfunction

程華鋒，本科學歷，主治醫師。

438700，湖北省英山縣人民醫院

R541.64