腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理

計軍濤

(許昌縣人民醫院 外四科 河南 許昌 461000)

腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理

計軍濤

(許昌縣人民醫院 外四科 河南 許昌 461000)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理措施。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月許昌縣人民醫院收治的150例腹腔鏡膽囊切除手術患者的臨床資料，所有患者均接受膽囊動脈出血的預防和處理措施，回顧分析患者的出血原因和預防效果。結果 腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血原因包括直接損傷膽囊動脈、膽囊穿支出血、損傷膽囊動脈分支和膽囊動脈變異等。所有患者均順利完成手術，平均手術時間(67.8±26.4)min，平均術中出血量(384.2±153.5)ml，平均住院時間(7.4±2.3)d，4例轉為開腹手術，隨訪情況良好。結論 針對腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血原因，采取積極的預防和處理措施，有助于降低患者出血發生率。

腹腔鏡膽囊切除術；膽囊動脈出血；預防；處理

與傳統的開腹膽囊切除手術相比，腹腔鏡膽囊切除手術具有術后恢復快、手術切口小、機體損傷小等優勢，因而在臨床上得到了廣泛的應用。同時，膽囊動脈出血也是一種臨床上較為常見的腹腔鏡膽囊切除術后并發癥問題，若患者得不到有效的控制和處理，會對患者的身體健康與生命安全造成嚴重威脅。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月許昌縣人民醫院收治的150例腹腔鏡膽囊切除手術患者的臨床資料，其中男78例，女72例，年齡18～72歲，平均(46.2±21.2)歲，128例存在程度不同的壓痛、右上腹疼痛等臨床表現，體溫37.5～38.0 ℃，其余22例不存在明顯的臨床表現。所有患者均經B超檢查確診為膽囊炎或是膽囊結石，且膽囊壁厚度2～8 mm。患疾病類型：慢性膽囊炎50例，萎縮性膽囊炎46例，急性膽囊炎54例。

1.2 方法 所有患者均以仰臥位實施氣管插管全身麻醉，建立氣腹，CO2壓力控制在8～14 mm Hg，通過常規三孔法進行腹腔鏡膽囊切除手術治療。手術過程中對患者膽囊、Calot三角區和周圍情況進行密切監測，Calot三角區出現明顯的脂肪堆積現象，且基本被脂肪覆蓋，解剖的難度相對較大。萎縮性膽囊炎因其膽囊體積較小，且膽囊壁存在嚴重纖維化和變厚變硬情況，因而解剖清晰度較差。急性膽囊炎患者存在膽囊壁充血癥狀，且水腫增厚明顯，Calot三角區致密粘連，肝門膽管和Calot三角區之間空隙較小，結構較為復雜。手術過程中可使用鈦夾夾閉膽囊主動脈和分支，控制出血，并將積血徹底清除。

2 結果

腹腔鏡膽囊切除術后患者膽囊動脈出血誘發原因較為復雜，其中，發生率較高的原因在于直接損傷膽囊動脈，而膽囊穿支出血發生率相對較低，不同類型出血原因發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。共有53例手術過程中出現Calot三角脂肪堆積現象。146例順利完成手術治療，手術時間30～90 min，平均(67.8±26.4)min，術中出血量200～500 ml，平均(384.2±153.5)ml，術后住院時間5～10 d，平均(7.4±2.3)d。其中，4例患者轉為開腹手術治療(合并肝硬化2例，膽囊床滲血嚴重，肝中靜脈屬支受損，鏡下止血無效；膽囊動脈主干回縮，進入膽總管后方2例，不能夾閉)。18例術后腹腔引流管引流出淡紅色液體，引流量50～100 ml，術后腹腔引流管基本通暢，適當應用止血藥物，手術4～6 d后未見液體流出，可將引流管拔除，其余132例術后未見明顯液體從腹腔引流管流出，觀察1～2 d后可拔管。術后接受3～6個月隨訪觀察，結果證實，患者均未發生腸梗阻、腹腔感染、繼發出血和肝內外膽管損傷等并發癥。

表1 腹腔鏡膽囊術膽囊動脈出血原因分析(n，%)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血的預防及處理方法具體如下。第一，帶吸引孔電凝棒的應用能夠徹底清除手術部位的積血，還有助于動脈殘端的吸引，且止血治療效果較為穩定，有助于腹腔鏡膽囊切除術治療成功率的提高，需要對電凝操作方法進行準確把握。確定觀察到電凝鉤后的組織后實施電凝治療，且長度為可疑血管腔直徑的3～4倍以上，直至組織變白后將其離斷，避免患者術后血壓異常升高，進而沖開凝固不牢的血管，并誘發術后出血[1-2]。

第二，進入腹腔后對膽囊周圍有無組織粘連和炎癥進行觀察，仔細處理存在明顯粘連的膽囊組織。若膽囊床出血明顯，則可通過電凝、吸引、壓迫等方式進行止血處理，且壓迫時間在10 min以上，直至周圍積血完全清除后進行電凝治療[3-4]。

第三，仔細解剖Calot 三角區，膽囊分離的順序為先分離Calot后三角，再分離前三角。膽囊動脈處理過程中需要靠近膽囊壁，從而保留充分的膽囊動脈長度。一旦Calot 區域發生膽囊動脈出血，則需要及時補救膽囊動脈。對于膽囊動脈較長的患者，可通過鈍頭鉗鉗夾止血，積血完全清除后再離斷，膽囊動脈較短者及時轉為開腹手術治療。手術醫師需要將三角區完全敞開，避免盲目夾閉操作，血管分離過程中需要避免過分骨骼化。

第四，手術醫師需要對膽囊動脈的結構和走行方向進行準確把握，這也是膽囊動脈出血預防和控制的關鍵，操作者應仔細辨別和觀察肝十二指腸韌帶和膽囊壺腹等組織，確定三管一壺腹的關系。對于膽囊動脈無法清晰分辨的患者，需要首先對膽囊管進行處理，隨后分條束狀夾閉剩余三角區的組織。對于膽囊管與膽囊動脈嚴重粘連的患者，需將其一并夾閉。如果患者Calot 三角分離后能夠對膽囊管和膽囊動脈情況進行清晰觀察，可分離膽囊動脈后上夾。

綜上所述，針對腹腔鏡膽囊切除術膽囊動脈出血原因，采取積極的預防和處理措施，有助于患者出血發生率的降低。手術過程中應保證清晰解剖，對Calot 三角區進行恰當處理，術后有效壓迫止血，對膽囊動脈出血癥狀進行有效控制，從而保證手術治療效果。

[1] 管輝球,趙國棟,毛須平.腹腔鏡膽囊切除術術中膽囊床肝中靜脈破裂填塞止血的處理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(6) :443-444.

[2] 鄒宏雷,張都民,杜鵑.腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及處理對策[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(2):204-207.

[3] 余同輝,黃奕江,侯金華.萎縮性膽囊炎106例腹腔鏡手術治療[J].中國微創外科雜志,2012,12(5):436-437.

[4] 馮春,紅賀凱,鄭思琳,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊床肝中靜脈及其屬支損傷的預防和處理[J].中國內鏡雜志,2012,18(3):273-275.

R 657.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.068

2017-01-11)