冠狀動脈介入治療中鹽酸替羅非班對前降支非ST段抬高性心肌梗死患者的影響

李慧新 楊銀偉

(漯河市第二人民醫院 內一科 河南 漯河 462300)

冠狀動脈介入治療中鹽酸替羅非班對前降支非ST段抬高性心肌梗死患者的影響

李慧新 楊銀偉

(漯河市第二人民醫院 內一科 河南 漯河 462300)

目的 觀察冠狀動脈介入治療(PCI)中鹽酸替羅非班對單純左前降支(LAD非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者心肌梗塞溶栓(TIMI)血流分級及體內炎癥狀態的影響。方法 選擇75例單純LAD病變的NSTEMI患者，隨機分為替羅非班組(A組，25例)、術后替羅非班組(B組，25例)、對照組(C組，25例)。收集入選患者的臨床及冠狀動脈造影(CAG)資料，觀察PCI術前、術后LAD冠脈造影TIMI血流情況。常規檢查并搜集患者術前即刻、術后72 h血清超敏C反應蛋白(hsCRP)水平。結果 A組患者PCI術后TIMI血流3級發生率高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組PCI術后TIMI血流3級發生率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后72 h血hsCRP水平低于B組和C組，B組術后72 h血hsCRP水平低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 鹽酸替羅非班可改善單純LAD病變的NSTEMI患者罪犯血管(IRA)的TIMI血流狀態及全身炎癥狀態。

鹽酸替羅非班；心肌梗死；TIMI血流；超敏C反應蛋白；介入治療

目前認為，非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)發病的重要原因是冠脈內不穩定的動脈粥樣硬化斑塊的破裂和繼發的心內膜下血管內血小板(blood platelet，Plt)的黏附、活化、聚集及血栓形成，并最終造成心肌損傷，激發體內炎癥介質鏈。冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)開通病變相關血管(infarction related artery，IRA)是救治NSTEMI患者重要和有效的手段[1]。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑通過阻斷GP Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合，抑制血小板聚集，延遲/抑制紅色血栓的形成。臨床研究表明，GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低PCI后心臟事件發生率，改善患者癥狀及遠期預后[2]。本研究主要觀察鹽酸替羅非班對單純左前降支(left anterior descending branch，LAD)病變的NSTEMI患者經PCI治療后心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級血流及hsCRP的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇漯河市第二人民醫院2014年12月至2015年6月急診入院的75例NSTEMI患者，均符合NSTEMI診斷標準：在不穩定性心絞痛基礎上合并有心肌損傷標志物的升高。排除標準：①有嚴重的心、肝、腎臟現患疾病；②近期有大的創傷史、自身免疫性疾病、腦血管病、急性感染性疾病患者；③惡性腫瘤；④妊娠、哺乳期婦女。按隨機數表法將入選病例分為替羅非班組(A組，25例)、術后替羅非班組(B組，25例)、對照組(C組，25例)。患者或家屬簽署自愿參加本研究的知情同意書。3組患者年齡、性別、高血壓比例、吸煙比例、發病至球囊擴張時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法 A組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，負荷量鹽酸替羅非班(10 μg/kg，3 min內靜推完畢)，術中停用，術后持續泵入鹽酸替羅非班[0.1 μg/(kg·min)至術后36 h]；B組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，術前、術中不應用替羅非班，術后持續泵入鹽酸替羅非班[以0.1 μg/(kg·min)持續泵入至術后36 h]；C組術前給予負荷量的阿司匹林腸溶片和氯吡格雷各300 mg嚼服后，直接入導管室行PCI，術前、術中、術后均不應用替羅非班。3組患者術后均給予阿司匹林腸溶片100 mg，每晚1次，口服；氯吡格雷75 mg，每天1次，口服；氟伐他汀緩釋片80 mg，每天1次，口服。A組、B組停用替羅非班后繼之以低分子肝素鈣皮下注射，每12 h 1次，3組術后直接應用低分子肝素鈣皮下注射，每12 h 1次。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄PCI術前、術后即刻LAD的TIMI血流分級情況。TIMI血流分級標準：0級(無灌注)，血管閉塞遠端無前向血流；1級(滲透而無灌注)，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級(部分灌注)，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級(完全灌注)，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。②檢測并記錄術前及術后72 h的hsCRP水平。

2 結果

2.1 TIMI血流分級 3組PCI術前LAD的TIMI血流>1級的發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.003，P>0.05)；A組患者PCI術后TIMI血流3級發生率高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組PCI術后TIMI血流3級發生率高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術前及術后TIMI血流分級的比較[n(%)]

2.2 hsCRP水平 3組患者術前hsCRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后72 h血hsCRP水平低于B組和C組，B組術后72 h血hsCRP水平低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術前即刻及術后72 h的hsCRP 水平比較

3 討論

目前對于NSTEMI患者的治療，臨床建議盡早開通IRA，達到心肌早期再灌注，從而改善NSTEMI患者的癥狀及遠期預后。急診PCI是目前早期開通IRA最有效的手段。GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是ACS患者PCI過程中抗血小板治療的重要藥物，在急診PCI過程中應用越來越廣泛，探討合理的應用時機及劑量對于一個成功的急診介入手術極為重要[3]。相較于其他抗血小板藥物，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板的作用更強、更廣，因為它能阻斷Plt激活及凝聚的最后通路。替羅非班是近年來應用較為廣泛的一種高特異性GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對急性冠脈綜合癥患者術前、術中、術后冠脈局部、心臟基本狀況以及患者整體應急狀態的影響是良性的，但關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于患者確定的影響尚缺乏大樣本數據的支持。本研究對所選病例PCI術后TIMI分級進行統計學分析后，支持“術前負荷應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有效改善患者術后血流狀況”[4]的結論，并且因其明顯改善供血功能，能有效減輕全身炎癥狀態。

綜上所述，本研究認為對于單純LAD病變的NSTEMI患者PCI術前應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以改善此類患者術后IRA的TIMI血流狀態，提高IRA的開通率，并且一定程度上減輕患者急性期的炎癥狀態。本研究結論對臨床工作中ACS患者抗血小板藥物的應用提供了一定的臨床數據支持。此類患者PCI術前聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可能為IRA的再灌注提供更為安全有效的保障，但是關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的遠期安全性和有效性尚需要更多的臨床研究加以驗證。

[1] Li J P,Liu Q,Huo Y.Rationale and design of the ETN-STEP (Early administration of Tirofiban in mid to high risk patients with non-ST elevation acute coronary syndrome referred for percutaneous coronary intervention) project: A multi-center, randomized, controlled clinic trial in Chinese patients[J].J Geriatr Cardiol,2012,9(4):375-378.

[2] Batyraliev T A,Fettser D V,Vural A,et al.The use of tirofiban in invasive treatment of patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Kardiologiia,2009,49(7-8):13-18.

[3] Kurt I H,Demirkol S,ünal I,et al.Changes in BNP, hs-CRP and TIMI risk index with addition of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention for acute STEMI: a prospective observational cohort study[J].Anadolu Kardiyol Derg,2012,12(2):107-114.

[4] Di Pasquale P,Paterna S.Reduced dose tenecteplase plus tirofiban achieves similar TIMI 3 flow to full dose tenecteplase alone in acute myocardial infarction. Commentary[J].Evid Based Cardiovasc Med,2005,9(4):271-275.

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.015

2017-01-15)