論補中益氣湯的立方本旨?

肖定洪,李 良,王慶其

(1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899；2.上海中醫藥大學，上海 201203)

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【方藥研究】

論補中益氣湯的立方本旨?

肖定洪1,李 良1,王慶其2△

(1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899；2.上海中醫藥大學，上海 201203)

多數人認為補中益氣湯為補益脾氣之劑，筆者認為補中益氣湯主要通過補益肺衛之氣瀉心火，作用于上焦肺衛之氣，達到補中益氣之效。補中益氣湯類方均以此立方本旨為基礎，根據暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等加減化裁，對部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起的胃腸道損害治療具有重要意義。

補中益氣湯；內傷熱中；肺氣受邪

補中益氣湯為李東垣創制的名方，臨床應用廣泛。臨床上一直認為補中益氣湯為補益脾氣之劑，然細讀《內外傷辨惑論》及《脾胃論》，筆者認為存在偏頗之處，試從配伍意義、主治病證及臨床應用等諸方面論述如下。

1 配伍意義

《內外傷辨惑論》對補中益氣湯立方本旨有詳細論述。李東垣認為：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。”上述三藥，黃芪“益皮毛而閉腠理”“上喘氣短，人參以補之”“心火乘脾，須炙甘草之甘，以瀉火熱，而補脾胃中元氣”。方中白術“苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血”；升麻、柴胡“引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解，而實其表也，又緩代脈之縮急”；陳皮理胸中之亂氣，“助陽氣上升，以散滯氣”；當歸和血脈。

黃芪補益肺衛，“益皮毛而閉腠理”；人參補氣，止“上喘氣短”；甘草瀉心火，補脾胃之氣；陳皮理胸中亂氣，“助陽氣上升，以散滯氣”。上述4藥主要作用于上焦心肺。《脾胃論脾胃虛弱隨時為病隨病制方》云：“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足”，從內傷熱中及肺氣受邪兩大病因入手對因治療。白術作用于中焦，“除胃中熱”。升麻、柴胡作用于下焦，引下沉的胃中清氣上升，達到“補衛氣之散解”“實其表”的目的，再配伍當歸“和血脈”。

通觀補中益氣湯全方，從三焦角度來說，作用于上焦有4味藥物，中焦僅1味藥物，下焦2味藥物，加之當歸1味和三焦營血。由此可以看出，本方主要作用于上焦心肺而非中焦脾胃。細品補中益氣湯立方本旨，提到“益皮毛而閉腠理”“補衛氣之散解”“實其表”，且方中君藥黃芪、臣藥黨參補益肺衛之氣，臣藥甘草瀉心火均作用于上焦心肺，由此筆者認為補中益氣湯主要通過補益肺衛之氣、瀉心火達到補中益氣之效。

2 主治病證

從《內外傷辨惑論》補中益氣湯立方本旨的論述首句即可看出，《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》概括了脾胃虛弱的兩大原因：一是“飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位”，即內傷熱中，一是“肺氣受邪”。《脾胃論長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》亦云：“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也，其次肺氣受邪，為熱所傷。”可見，內傷熱中及肺氣受邪是李東垣論述脾虛的兩大主要原因。筆者試從內傷熱中、肺氣受邪兩方面進一步論述其對補中益氣湯立方本旨的理解。

2.1 內傷熱中

李東垣認為在他生活的年代，脾胃疾病的病因主要以飲食勞倦為主。《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。”因此，飲食勞倦發病的病機為脾胃虛衰、元氣不足。其后續的病理演變為：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛……心不主令，相火代之……火與元氣不能兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘土位。”《脾胃論飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“飲食勞倦，喜怒不節，始病熱中。”《脾胃論胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》云：“以五臟論之，心火亢盛，乘其脾土，曰熱中。”熱中證多出現于脾胃內傷疾病的早中期，而熱中證則多出現脾虛[1]。

2.2 肺氣受邪

李東垣認為肺臟在水飲與食物代謝中發揮著重要作用。《內外傷辨惑論重明木郁則達之之理》云：“人之五臟，其源在肺……故五臟之氣生于天，以人身，是五臟之氣，收降藏沉之源出于肺氣之上。”病理狀態下，水飲與食物代謝失司，則精氣不輸于脾，不歸于肺而發病。《脾胃論脾胃盛衰論》“病人飲入胃，遽覺至臍下，便欲小便，由精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛，其理甚易知也。”李東垣還認為肺對陽氣的運行有重要作用。《脾胃論脾胃盛衰論》云：“肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。”一旦肺氣受邪，則上焦開發失施，五谷之味失于宣肅，衛氣失于顧護，形氣俱虛，脾胃虛衰。

3 補中益氣湯類方

表1顯示，徐景藩等對《脾胃論》全書方劑進行歸類，其中補中益氣湯類方共9首，由補中益氣湯、調中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、益胃湯、強胃湯、黃芪人參湯、清燥湯組成[3]。上述9首方劑均含有黃芪、人參、甘草、升麻4味藥，其中黃芪、人參、甘草益氣，升麻解表清熱、驅邪達表，根據暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等在補中益氣湯基礎上適當加減。

表1 補中益氣湯類方組成

調中益氣湯治療濕邪以滲濕為主，以蒼術易白術滲濕，木香易當歸調氣，使濕化則脾陽自升。清暑益氣湯治療暑濕以清暑益氣為主，蒼白術并用運脾滲濕，以葛根易柴胡生津，且治療暑濕之氣時不用柴胡，有耗氣傷陰之弊，加澤瀉除濕，青皮、神曲助運化，麥冬、五味子養陰瀉火益肺氣，黃柏瀉陰火。升陽益胃湯治療肺以升陽為主，加防風、羌活、獨活升陽燥濕，茯苓除濕，黃連清熱瀉火，芍藥收斂肺氣。補脾胃瀉陰火升陽湯治療長夏季節濕熱邪氣以清熱燥濕為主，以蒼術易白術滲濕，去陳皮、當歸加羌活以升陽，黃連、黃芩、石膏加強清熱以瀉火。益胃湯蒼白術并用運脾滲濕，加半夏燥濕和胃降逆，黃芩清上焦燥熱，益智溫脾止瀉。強胃湯以草豆蔻易白術溫中燥濕，以半夏、生姜、神曲和胃化飲除滯，黃柏瀉陰火。黃芪人參湯治療脾胃虛弱、肺氣不足之證，蒼白術并用運脾滲濕，加神曲運化脾胃，麥冬、五味子養陰瀉火益肺氣，黃柏瀉陰火。清燥湯治療濕熱郁蒸，以黃連、黃柏清熱瀉火，豬茯苓、澤瀉滲濕，蒼白術并用運脾滲濕，神曲消導濁氣，生地、麥冬、五味子養陰瀉火益肺氣。

從補中益氣湯類方也可以看出，李東垣在該類方劑遣方用藥時針對“肺氣受邪”這一病因，常使用黃芪、人參、甘草補益肺衛之氣，升麻、柴胡、羌活、防風等祛風解表藥清熱解表透邪而實其表，對肺氣不足明顯的還加用麥冬、五味子等養陰瀉火益肺氣，無一不體現對肺衛之氣的顧護。針對“內傷熱中”這一病因，則對不同邪氣致使的內傷熱中，選用蒼術、半夏、黃連、黃芩等藥，采用滲濕、清暑熱、燥濕等治則，合理加減化裁。

4 臨床應用

結合現今臨床，內傷熱中、肺氣受邪的發病機制與部分感染發熱性疾病引起的胃腸道損害類似，如小兒感染后脾虛綜合征、感染后腸易激綜合征(Post-infection Irritable Bowel Syndrome，PI-IBS)。

小兒感染后脾虛綜合征由孟仲法提出，指小兒在一次或多次急性或亞急性感染后不久產生一組與“脾虛證”相似或以“脾虛證”表現為主的綜合證候。調查發現，小兒感染后脾虛綜合征患者82.67%為呼吸道感染引起。孟仲法認為本病的病因病機為時邪外感后余熱未清，熱傷肺衛津液，以清熱理脾、扶正祛邪為基本原則，選擇黨參、黃芪、甘草為基礎制定健脾方、增免方治療，總有效率達92.18%[4]。

感染后腸易激綜合征定義為：以前未患IBS的個體，早期胃腸道感染恢復后出現IBS癥狀；胃腸道感染符合以下2條或2條以上特征，即發熱、嘔吐、腹瀉，糞便標本致病微生物培養陽性[5]。該病病程長、多伴焦慮狀態，存在隱匿性腸道炎癥，伴有腸黏膜上皮損傷[6]。其病因病機表現為飲食不節，邪氣尤其是濕邪未盡伏藏于內，久病而致脾胃虛弱[7]。結合本病感染濕邪致內傷熱中的病機特點，選擇補中益氣湯類方中以化濕為特點的方劑，如調中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、益胃湯等非常契合其病機特點。

由此可以認為，補中益氣湯及其類方對部分感染性疾病，尤其是肺部感染性疾病引起胃腸道損害的治療有重要意義。從這一角度來說，補中益氣湯中使用升麻、柴胡則不僅在于升舉陽氣，還能起到解表清熱、驅邪達表之效。

5 結語

補中益氣湯雖名為補中，然根據李東垣對該方立方本旨的論述及其對肺氣受邪的重視，“脾始虛，肺氣先絕”，“脾胃虛則肺最受病”。從該方方藥組成作用于上焦藥物的比例可以看出，補中益氣湯主要通過補益肺衛之氣、瀉心火，作用于上焦肺衛之氣，達到補中益氣之效。補中益氣湯類方均以此立方本旨為基礎，根據暑濕熱邪、肺脾胃氣的盛衰等加減化裁，對部分感染性疾病尤其是肺部感染性疾病引起胃腸道損害的治療具有重要意義。

[1] 沈賢敏,葛惠男. 李杲內傷熱中證淺探[J]. 現代中醫藥,2015,35(2):37.

[2] 于少泓,孫廣仁. 《內經》中水谷精微和水液的輸送通道與方式[J]. 南京中醫藥大學學報：社會科學版,2004,5(2):23-26.

[3] 徐景藩,諸方受. 試論“脾胃論”[J]. 江蘇中醫,1959,1:28-31.

[4] 孟仲法.“小兒感染后脾虛綜合征”的診斷和治療——附3798例分析[J].上海中醫藥雜志,2000,34(10):12-14.

[5] 王子愷,楊云生.感染后腸易激綜合征[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(10):966-970.

[6] 石卉,萬軍,劉文徽，等.感染后腸易激綜合征與非感染后腸易激綜合征臨床差異分析[J].中華內科雜志,2015,54(4):326-329.

[7] 陳婷,唐旭東,王鳳云，等.中醫藥調控感染后腸易激綜合征細胞因子失衡機制探析[J].世界中醫藥,2015(7):991-993.

上海市“杏林新星”人才培養項目(ZY3-RCPY-2-2059)；李良上海市基層名老中醫專家傳承研究工作室建設項目(JCZYGZS-024)；上海市嘉定區衛計委中醫藥科研課題(KYXM-ZWB-01)-不同季節原發性膽汁反流性胃炎患者體質特征的橫斷面調查

肖定洪(1983-)，男，重慶人，主治醫師，醫學碩士，從事脾胃、肝膽疾病的臨床與研究。

R289.5

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1006-3250(2017)06-0862-02

2016-12-23

△指導老師