膝骨關節炎關節鏡下表現與中醫證候相關性研究?

朱光宇，田向東△，薛志鵬，謝國慶，王 劍，管 壘，譚冶彤, 楊 晨，杜冬峰

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3. 北京廣濟中醫醫院，北京 100011)

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【臨床基礎】

膝骨關節炎關節鏡下表現與中醫證候相關性研究?

朱光宇1，田向東1△，薛志鵬2，謝國慶3，王 劍1，管 壘1，譚冶彤1, 楊 晨2，杜冬峰2

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3. 北京廣濟中醫醫院，北京 100011)

目的：通過探討膝骨關節炎關節鏡下影像與中醫辨證分型的相關性，為膝骨關節炎的診治提供思路。方法：取自北京中醫藥大學第三附屬醫院2013年6月至2016年12月121例(126側)接受關節鏡手術的膝關節骨性關節炎病人，按中醫膝痹辨證分為瘀血痹阻、陽虛寒凝、腎虛髓虧3組，每組隨機抽取各30例，通過研究關節鏡手術中鏡下所見滑膜增生、軟骨損傷、游離體、半月板損傷等病理表現分析統計數據，找出每組內相同特性及組間差別，總結膝骨關節炎關節鏡下組織病理變化與中醫證型的關系。結果：根據中醫證型，滑膜增生多見于瘀血阻滯型，膝關節軟骨輕度損傷見于陽虛寒凝型，軟骨嚴重損傷見于腎虛髓虧型且差異有統計學意義。結論：對于膝骨關節炎不同辨證分型在關節鏡下呈現不同的組織病理變化，且同一分型病例具有大體相同的特征。

辨證分型；膝骨關節炎；關節鏡手術；相關性

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是多發于中老年的慢性、進行性疾病,是臨床常見病之一,以關節軟骨退行性改變為核心,累及骨質、滑膜、關節囊及關節其他結構的慢性無菌性炎癥,以局限性、退行性關節軟骨破壞及關節邊緣的骨贅形成為其主要病理形態學改變[1]。關節軟骨退變、破壞、剝脫、關節間隙變窄、骨贅形成以及軟骨下骨硬化、囊性變，繼而引起膝關節滑膜增厚嵌頓、關節疼痛、交鎖、功能受限，最終會導致關節功能的喪失[2-3]。膝骨關節炎屬于中醫痹癥范疇，其病機為本虛標實，內有正氣虧虛，外感風寒濕熱,諸因雜至致局部經絡閉阻不通,氣血運行不暢。目前KOA尚缺乏統一、規范的辨證分型，分型依據多為主觀癥狀，缺乏客觀指標，影響其準確性和可靠性，給KOA的中醫研究帶來一定的困難。本研究通過對KOA病例的中醫辨證分型及關節鏡下軟骨損傷、骨贅形成、半月板退化、關節游離體、滑膜增生等病理改變進行分析，探討KOA的中醫辨證分型與KOA關節鏡下改變的相關性，以期進一步發揮中醫“辨證論治”的診療特色，從而為中醫藥防治膝關節骨性關節炎提供更客觀的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2016年12月接受關節鏡手術且臨床資料完整的膝關節骨性關節炎病例121例(126膝)。根據痹癥中醫辨證分型分為3組，隨機抽取每組各30例進行研究。其中男性41例，女性49例，患者年齡在45～75歲之間，平均年齡60歲。病程在12個月內的49例，12～24個月25例，24個月以上16例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 采用美國風濕病學會1995年[4]提出的診斷標準，分別從癥狀、體征和放射學描述膝骨關節炎，該診斷標準分為臨床診斷標準和臨床及放射學診斷標準。

臨床診斷標準：1個月來大多數時間膝痛；關節活動有響聲或摩擦音；晨僵≤30 min；年齡≥38歲；膝關節檢查示骨性肥大伴彈響或不伴彈響。如(1)(2)(3)(4)或(1)(2)(5)或(1)(4)(5)符合即可診斷膝骨關節炎，其敏感性為89%，特異性為88%。

臨床及放射學診斷標準：(1)近1個月大多數時間膝痛；(2)X-ray顯示關節邊緣骨贅形成；(3)關節液實驗室檢查符合骨關節炎(清晰透明、黏性WBC<2×109/L)；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵≤30 min；(6)關節活動時有響聲。如(l)(2)或(1)(3)(5)(6)或(l)(4)(5)(6)符合即可診斷膝骨關節炎,其敏感性為94%,特異性為88%。

1.2.2 中醫診斷標準 采用1999年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[5]，將膝骨關節炎辨證分型分3型：瘀血阻滯型：關節刺痛，痛處固定，關節畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗，唇舌紫暗，脈沉或細澀；陽虛寒凝型：肢體關節疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡苔白，脈沉細緩；腎虛髓虧型：關節隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，伴有頭暈、耳鳴、耳聾、目眩，舌淡紅、苔薄白。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合上述骨性關節炎的西醫診斷標準；依據骨性關節炎患者X光片表現，根據K-L評定法選取Ⅰ～Ⅲ級損傷程度的患者；完成關節鏡手術者；年齡在45～75周歲之間的原發性膝關節骨性關節炎患者；疼痛VAS評分≥3者；能夠完成治療并接受隨訪者。

1.3.2 排除標準 不符合上述骨性關節炎的西醫診斷標準；合并嚴重心腦肝腎和血液系統疾病及精神疾病患者；未接受關節鏡手術者；中斷治療或無法完成隨訪者；繼發性骨性關節炎患者。

1.4 治療方法

所有病例首先明確西醫診斷及中醫辨證分型，然后進行關節鏡手術。患者平臥位局部麻醉，膝部手術常規消毒鋪巾，驅血、止血帶充氣,采用膝前內外標準入路。關節鏡依次檢查髕上囊、髕股關節、內側間隙、髁間窩、外側間隙、后外側間隙、后內側間隙等，檢查同時對增生的滑膜等進行清理，對損傷的軟骨和半月板進行修整，取出可見的游離體。術中持續生理鹽水沖洗，并在使用關節鏡設備時對關節鏡下所見病理改變拍照作為資料保存。

1.5 觀察指標

觀察每組病例的滑膜增生、軟骨損傷程度及半月板退化、關節游離體情況。軟骨損傷分級采用國際軟骨修復學會提出的分級標準[8]。0級：正常，肉眼觀察到正常的關節軟骨而沒有明顯的缺損；1級：接近正常，關節軟骨表面完整僅有纖維素樣變和/或軟化，或有撕裂和裂隙；2級：不正常，軟骨損傷的深度不超過軟骨厚度的50%；3級：嚴重病變，軟骨損傷的深度超過軟骨厚度的50%；4級：嚴重病變，全層軟骨損傷。

1.6 統計學方法

2 結果

表1圖1顯示，瘀血阻滯型主要病理表現為滑膜增生。鏡下所見伴滑膜增生的病例數顯著多于其他2組(P<0.05)，軟骨損傷為0級(軟骨正常)者顯著多于其他2組(P<0.05)。

圖1 瘀血阻滯型病例膝關節鏡下主要表現注：A1箭頭示滑膜增生、充血；A2箭頭示軟骨損傷0級(正常)

圖2顯示，陽虛寒凝型主要病理表現為軟骨的2～3級損傷和半月板退化。其中2～3級軟骨損傷顯著多于其他2組(P<0.05)，半月板退化病例顯著多于瘀血阻滯型(P<0.05)。

圖3顯示，腎虛髓虧型主要鏡下病理表現為4級軟骨損傷、半月板退化、滑膜增生和游離體。其中4級軟骨損傷者顯著多于其他2組(P<0.05)；伴有游離體者顯著多于其他2組(P<0.05)；伴有半月板退化者顯著多于陽虛寒凝型(P<0.05)。

表1 不同證型KOA患者關節鏡下病理變化的比較[例(%)]

圖2 陽虛寒凝型病例關節鏡下主要改變注：B1箭頭示關節腔內滑膜增生、充血；B2箭頭示軟骨損傷2級改變；B3箭頭指示為軟骨損傷3級改變；B4箭頭指示為半月板退變

圖3 腎虛髓虧組病例關節鏡下主要表現注：C1箭頭示膝關節滑膜增生；C2箭頭示關節軟骨損傷4級，軟骨下骨裸露；C3箭頭示半月板損傷；C4箭頭指示為關節內較大的游離體

3 討論

骨關節炎屬于中醫學“痹癥”范疇。國家標準《中醫疾病診療術語·疾病部分》將骨關節炎的中醫病名規范為“骨痹”，將膝關節骨關節炎具體稱為“膝痹”[6]。中醫學認為，本病與腎、脾、肝關系密切。隨著年齡增長，肝、腎、脾等內臟功能衰退，精氣血日漸虧虛，骨髓失其充養，筋骨漸弱，再加之慢性勞損、風寒濕邪氣侵襲，痹阻經脈，瘀血停滯，氣血不通，不能正常濡養關節，所謂“不通則痛，不榮則痛”，發而為本病[7-8,13]。《張氏醫通》云：“膝為筋之源……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之。[7]”《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風寒濕邪為主要外邪，又可互相兼雜并與濕熱病邪相互轉化[8-9]，因而本病表現出疼痛、陽氣虛損寒邪凝滯和腎虛髓虧的特點。故而在治療上，許多醫家以補益肝腎、活血化瘀、驅除外邪立法，辨證論治[10-11]。“辨證”是治療的關鍵，只有準確的辨證才能指導有效的治療。目前膝骨關節炎中醫辨證缺乏統一的證型標準。國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》將膝關節骨性關節炎的證候分為3型[5]。此分類方法為國內臨床廣泛采用，因此我們選擇此標準作為中醫辨證分型原則。如何正確地辨證及結合現代醫學手段來加強辨證的準確性，指導臨床辨證施治，是KOA診治中需要解決的問題[11]。

現代醫學認為，關節軟骨退變是KOA最主要的病理特征，同時伴隨軟骨下骨硬化、骨贅形成、滑膜炎癥和半月板退化[12]。臨床主要表現為進行性發展的膝關節疼痛、腫脹、僵硬、能力障礙，嚴重時導致關節畸形甚至喪失關節功能，影響患者正常生活和工作[13]。關節鏡手術雖然不能逆轉病情的進展，但憑借其阻斷關節內惡性循環，使手術更精確、損傷小及可反復應用的特點，開創了骨性關節炎診斷與治療的新領域[3,14]。關節鏡技術作為診斷和治療KOA的一種先進有效的方法，具有創傷小、康復快的優勢，已廣泛應用。關節鏡的作用機制是有通過關節腔內沖洗來清除引起疼痛腫脹的炎性介質；使用器械清除游離體、病變滑膜，防止其加速關節面的磨損和關節絞鎖；對半月板、韌帶、軟骨的修整成形，能夠緩解膝關節進一步退變；切除關節周圍骨贅，改善關節功能[15-17]，不僅是治療KOA的重要技術，而且在關節鏡下還可直接觀察KOA的組織病理改變。研究KOA的關節鏡下的病理變化，也能在一定程度為KOA中醫辨證分型提供客觀依據，并對KOA的防治與預后提供幫助[11]。

本研究通過3組90例KOA病例，對其關節鏡下所見組織病理變化進行分析，探討膝關節骨關節炎關節內組織病理改變與中醫證型的相關性，為KOA的中醫辨證及臨床治療提供客觀依據。研究結果表明，瘀血阻滯型主要病理表現為滑膜增生，陽虛寒凝型主要病理表現為軟骨的2～3級損傷和半月板退化，腎虛髓虧型主要鏡下病理表現為4級軟骨損傷、半月板退化、滑膜增生和游離體。從關節鏡下所見的病理改變來觀察，滑膜增生多見于瘀血阻滯型，2級和3級軟骨損傷多見于陽虛寒凝型，4級軟骨損傷多見于腎虛髓虧型。半月板退化，腎虛髓虧型>陽虛寒凝型>瘀血阻滯型，游離體則多見于腎虛髓虧型。這表明KOA不同證型的患者在關節鏡下膝關節內部病理改變不盡相同，不同的辨證分型具有不同的病理改變，且同一分型病例具有大體相同的特征。關節鏡下的組織病理改變可以作為診斷及治療KOA的一項重要參考指標，可在一定程度上為KOA的辨證施治提供客觀依據。

本研究為探索性的研究，旨在探索膝骨性關節炎病理改變與中醫證候之間的關系，希望為膝骨關節炎的中醫辨證提供客觀依據，并對中醫辨證的驗證有所啟發。本研究關節鏡下影像資料的提取仍有缺點，病例樣本數量有限，但仍可為膝骨關節骨性關節的研究提供一個新的思路。

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Study on the Relation Between Tissues Image by Surgical Arthroscopy and Traditional Chinese Medicine Syndromes in Knee Osteoarthritis

ZHU Guang-yu1, TIAN Xiang-dong1△, XUE Zhi-peng2, XIE Guo-qing3, WANG Jian1, GUAN Lei1, TAN Ye-tong1,YANG Chen2, DU Dong-feng2

(1.DepartmentofMinimalInvasiveJoint,TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.GraduateschoolofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029，China;3.BeijingGuangjihospitalofChineseMedicine,Beijing, 100029,China)

Objective: Integration of traditional Chinese medicine and modern medicine gives a good advantage in achieving the best diagnosis and treatment of knee osteoarthritis. Methods: 121 patients (126 knees)with knee osteoarthritis were selected from the department of minimal invasive joint of the third affiliated hospital of Beijing University of Chinese Medicine from June 2013 to June 2016. They were divided into 3 groups and with 30 cases randomly selected per group in accordance to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. The patients underwent arthroscopic surgery, and we categorized the patients having the same characterization in each group, and those having distinct difference into the three groups. Based on the arthroscopic analysis, we performed analysis of statistical data in order to analyze the relation between knee osteoarthritis under arthroscope and traditional Chinese medicine syndromes. Results: There are three syndromes according to traditional Chinese medicine that can be categorized into various different groups. The synovial proliferation can be seen mostly in the syndrome of stagnation of blood stasis. The slight damage of knee joint cartilage can be seen in the syndrome of yang deficiency and cold stagnation, the severe one in the syndrome of kidney-marrow deficiency. We found that there are different pathological expressions with the various degree of the tissues damage at the knee and we categorized the knee according to their syndrome. Conclusion: For knee osteoarthritis, different syndromes of traditional Chinese medicine presents different tissues pathological changes at the knee joint under arthroscopy, which will provide objective basis for the diagnosis of this medical condition.

Types according to syndrome differentiation; Knee osteoarthritis; Arthroscopic surgery; Correlation

北京中醫藥大學2016年度基本科研業務費項目(2016-JYB-JSMS-073)-關節鏡聯合撳針治療膝骨性關節炎的研究

朱光宇(1971-)，男，江蘇人，副主任醫師，醫學碩士，從事中醫骨傷科與運動損傷的臨床與研究。

△通訊作者：田向東(1967-)，男，主任醫師，碩士研究生導師，從事中西醫結合骨傷科、運動損傷、微創與疼痛的臨床與研究,Tel:13601395552,E-mail：13601395552@139.com。

R255.6

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1006-3250(2017)06-0826-04

2016-12-06