“問診”源流考?

杜 松，于 崢，劉寨華，張華敏

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

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【理論探討】

“問診”源流考?

杜 松1，于 崢1，劉寨華1，張華敏2△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

“問診”為中醫診法中重要名詞術語之一。從“問診”一詞源流出發考證其規范名，明確其定名依據，同時列出“問診”之同義詞及曾用名，并從字面含義及內涵等方面詳細討論“問診”這一名詞術語的演變過程及其準確內涵。同時，根據其名詞演變追源溯流，以明晰“問診”這一名詞術語的歷史演變和準確含義。研究認為, “問診”這一名詞術語最初意出《黃帝內經》(簡稱《內經》)。自《內經》以來問診這一名詞的內涵比較明確，清以前各類著作中分別以“問”“問證”“問病”等名稱來統稱問診，名稱不一。“問診”一詞與“望診”“聞診”一樣首見于《醫學研悅》。之后明清診法著作中在論及問診時有言“問診”者，亦有仍稱之為“問證”者。到近現代“問診”的名稱被逐漸統一，這一名詞術語被準確定義。

問診；名詞術語；源流考證

“問診”為中醫望、聞、問、切四診之一。通過問診以了解患者過去病史、起病原因、發病和治療經過，以及現在自覺癥狀、飲食喜惡等情況，結合其他三診全面分析作出判斷。“問診”作為中醫診法中重要的名詞術語之一，經歷代發展演變其名稱逐漸統一，其內涵不斷豐富。本文試對“問診”這一名詞的源流進行系統考證。

1 規范名

1.1 漢文名

問診。

1.2 英文名

Inquiry。

1.3 注釋

醫生通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發生、發展、治療經過、現在癥狀和其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。

2 定名依據

2.1 “問診”之首見

“問診”雖列于四診之末，但實屬中醫臨床中非常重要的診法，通過問診可以深入了解病人的自覺狀態、既往病史、治療經過等，以補充望聞切三診之不足。在“問診”這一名詞被使用之前，歷代著作中多以“問”“十問”“問法”“問證”“問病”等描述問診，其含義大致與“問診”相同。相對于其理論內容的發展，“問診”這一名詞出現得較晚。“問診”一詞最早出現在明·李盛春所著的《醫學研悅》[1]83中。

2.2 早期問診內容

早期的問診內容非常豐富，其內容最早見于《素問·征四失論》等篇。《素問·征四失論》:“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?[2]559”《素問·三部九候論》：“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈。[2]136”《素問·疏五過論》：“凡欲診病者，必問飲食居處。[2]555”《內經》中的問診內容，無論從理論、臨床實用性等各方面都非常豐富，主要包括病人的言行舉止、年齡個性、社會地位、生活條件以及飲食習慣、情志等方面的因素以及發病原因、疾病發展過程等。《難經》則將望聞問切4種診法并列。明·張景岳著《景岳全書·十問》，較全面地歸納總結了問診的內容、順序及其辨證意義。清·林之翰在《四診抉微》中將問診始列為專篇。歷代著作中，《醫學入門》[3]155《身經通考》[4]123稱問診為“問癥”，《古今醫統大全》[5]182稱問診為“問證”，《醫學準繩六要》[6]150稱問診為“問”，《醫門法律》[7]8稱為“問病”，雖名稱不同但其含義大致相同。問診理論內容雖然在不斷地豐富發展，但這一名詞術語的內涵自《內經》直至現代并無較大變化。

2.3 問診名詞術語的沿用

自《醫學研悅》中首次出現“問診”一詞后，歷代重要中醫診法以及望診著作中多有沿用，如《醫燈續焰》[8]491《四診抉微》[9]72《四診心法要訣》[10]3《脈訣匯辨》[11]133等重要診法專著或問診專篇等，此名詞較之前的名詞如“問”“問證”“問法”等，詞義更加容易理解，更貼切于問診理論整體內容，有助于后世對問診理論的整體理解和傳承，符合“望文生義”的術語定名原則。

2.4 規范命名

全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[12]以及中國中醫藥出版社的《中醫藥常用名詞術語辭典》[13]149和辭書類著作《中醫大辭典》[14] 703均以“問診”作為規范名。已廣泛應用于中醫藥學文獻標引和檢索的《中國中醫藥學主題詞表》也以“問診”作為正式主題詞。現代有代表性的教材如《中醫診斷學》[15]296等也以“問診”作為規范名，說明“問診”作為這一診法的規范名已成為共識。

3 同義詞

曾稱：“問”《難經》)[16]33；“十問”《景岳全書·十問》[17]18。

4 源流考釋

有關“問”字，《說文解字》云:“訊也。從口門聲”，說明問診是以醫生與患者之間的詢問交流為主的一種診斷方法。早在殷商時期的臨床診療中，問診的診法和思路即初見端倪，主要體現在當時的醫生比較關注發病與季節、地域、氣候等之間的關系。《史記·扁鵲倉公列傳》中說：“越人之為方也，不待切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在。[18]767”據上下文意可知，此時“問診”之內涵為“言病之所在”，其內涵與后世的問診理論大致相同。

有關問診的內容首見于《內經》，其中有關問診理論的內容雖然不多，但較之以前有了很大的發展，內容也更加豐富。《內經》強調問診的重要性，搭建了問診理論的雛形，為后世問診理論的發展奠定了基礎，無論從理論、臨床實用性等各方面，都有了全面的進步。如《素問·疏五過論》概括了問診的內容，指出“從容人事，以明經道。貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始”，同時描述了問診時的具體內容：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦。”主要包括病人的言行舉止、年齡個性、社會地位、生活條件以及飲食習慣、情志等。同時，《內經》重視原發病與現病之間的關系。《素問·征四失論》曰：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?[2]559”進一步強調問診是應詢問發病的起因和病變過程，以幫助診斷。這些診斷的思想和方法，對后世問診理論的發展和成熟均有著非常重要的影響。

此外，《內經》開始顯現出區分四診的趨勢。各診臨證時雖然互為參考，但是均根據其診法思路和診法內容的不同，各自基本成為其獨立的診法體系。其中《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工”[19]12，其中望切問三診已經有了比較明確的分工。并開始從診斷方法、診斷技術以及所達到的不同效果來評價分析各診法在診斷技術上的高低。在問診方面，通過問癥而能知病之所在者，乃業醫之良工。

《素問·血氣形志》也對問診的注意事項進行了說明，指出問診是要詳細了解病人的一般情況，可以作為治療時的參考根據：“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。[2]156”《素問·移精變氣論》說：“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意。[2]86”指出問診的態度要專心，要盡可能地排除干擾，反復仔細，并尊重病人的感情，這些在今天也具有非常重要的現實指導意義。

同時《內經》中問診辨病的基本思路初見端倪。如《靈樞·師傳》中“岐伯曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便……夫中熱消癉，則便寒；寒中之屬則便熱。胃中熱則消谷，令人縣心善饑，臍以上皮熱。腸中熱，則出黃如糜。臍以下皮寒，胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。胃中寒，腸中熱，則脹而且泄。[19]73”這里的“便”字，清·喻昌解釋為“問其居處動靜陰陽寒熱性情之宜”，說明通過問診來搜集病情資料，辨別病機的診斷思路已基本建立。《素問·刺瘧》說：“刺瘧者，必先問其病之所先發者，先刺之。先頭痛及重者，先刺頭上及兩額兩眉間出血。先項背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少陰陽明十指間。先足脛酸痛者，先刺足陽明十指間出血。[2]211”指出問診時應注重詢問其發病過程，根據其不同的發病過程來確定治療的方法，對后世臨床頗具啟示意義。

《難經》在《內經》“見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工”的基礎上，進一步指出“問而知之謂之工”。并解釋說：“問而知之者，問其所欲五味，以知其病所起所在也。[16]33”指出問診的目的在于了解病人的發病原因和病變所在部位。雖然內容不夠詳盡全面，但是首次明確地區分了望聞問切四診，基本上構建了中醫診法的理論框架。后世醫家正是在此基礎上，從原理到診法技術內容再到臨床實踐進行內容和理論方面的豐富和充實。

此外，這一時期西漢醫學家淳于意[20]71創立了我國現存最早的醫案“診籍”，雖沒有明確提出問診的概念和方法，但縱觀其醫案所記載的內容，包括姓名、居里、職業、癥狀、體征等。問診以了解當前所苦為主，但個別病例也詳細記載了病史。可以看出，在西漢時期的問診中關于對既往史和現病史的詢問已經相當成熟。

張仲景在《傷寒論序》中認為，“省疾”應當“問病”。有關《傷寒論》中的問診內容非常豐富，極大地發展了中醫問診理論。《傷寒論》問診主要集中在通過問診獲得病人主觀感覺的病情資料。張仲景對問診非常重視，常作為臨床診斷、治療的主要依據之一。《傷寒論》的每篇均以辨某某病脈證并治為題，其中記錄了大量的自覺癥狀，幾乎每一病篇、每一病證都離不開問診所得的資料。如太陽病的頭項強痛而惡寒；太陽傷寒證的頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛，惡風，無汗而喘；少陽病的口苦、咽干、目眩；小柴胡湯證的往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，問診所得資料均占了一半以上。正如《冷廬醫話·診法》所云：“六經提綱，大半是憑乎問者。至如少陽病，口苦咽干目眩，及小柴胡湯癥，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等，則皆因問而知。[21]25”此外，張仲景對地域、發病季節、個人生活經歷等闡述不多，而把重點放在六經及雜病的病、證、治等方面，即證候表現起病、治療經過等與疾病關系密切的諸多方面。其中問所苦為《傷寒論》中最多的問診內容，如寒熱、心煩、嘔逆、不得眠、心下痞硬等。

《傷寒論》問診內容，還包括通過問診了解疾病的以往治療過程而采取不同的治療方法。不僅如此，張仲景在臨床論治過程中也充分發揮了問診的巨大作用。如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》指出：“百合病發汗后者，百合知母湯主之。”“百合病下之后者，滑石代赭湯主之”[22]26等，通過對病人的詳細詢問并以此為依據而分別采用不同的治法。同時張仲景首創“問動氣以禁汗下”理論，如“動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水”。“動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也”[23]65。

綜上所述，《傷寒論》雖然沒有專門論述問診的理論內容，但張仲景有關問診的思想已經非常廣泛地應用于臨床診療當中。通過問診，可以了解患者的所苦癥狀、問寒熱、喜惡、癥狀輕重、用藥后情況、病痛部位、發作時間、飲食、二便、婦人經產情況等，了解疾病的既往診療過程，然后可以根據相關問診內容查胃氣、測預后、定治法、辨寒熱、辨病位、析病種，這些都在一定程度上豐富完善了問診的具體內容。《傷寒雜病論》中每一證都體現了問診的特點和優勢，可謂中醫問診和臨床治療緊密結合的典范，為后世問診理論的成熟打下了堅實的基礎。

孫思邈在《備急千金要方·治病略例》[25]4中曰：“問而知之，別病深淺，名曰巧醫。”同時又提出“未診先問，最為有準”，不僅指出了問診在四診中的地位，而且還發揮了《素問·移精變氣論》中關于尊重病人感情的理論，提出了問診的原則：“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失。”只有體恤病人之苦，有同情心，心懷善念，進入病人精神之中，則所問無漏，避免了漏診和誤診。

宋金元時期，特別是金元時期名醫輩出，百家爭鳴。這一時期缺乏診法專著，也沒有有關診法的理論專篇問世，有關問診的內容和理論散在于各臨床大家的診療經驗之中。如宋·錢乙的《小兒藥證直訣》、元·朱丹溪的《格致余論》等，對病案的記載十分詳細具體，包括詳細詢問病人的病史、癥狀，對診斷經過全過程的記載、對病因病機的分析等，充分反映了當時醫家對問診的重視及其問診水平，對臨床問診的廣泛應用起到了非常好的典范作用，開拓了臨床診療的新思路，對后世有很大的啟示意義，也為問診理論的成熟奠定了很好的臨床基礎。

朱肱的《南陽活人書》、陳言的《三因極一病證方論》均指出，診斷重點從內因、外因、不內外因三因出發，對于問診中問病因作了詳細說明，在這一點上豐富了問診的理論內容和臨床應用，有一定的理論價值和臨床意義。《內經》中的“治病問所便”理論，也引起了后世醫家深入的闡述和研究。李東垣在《東垣十書》中繼承并發展了《內經》“治病問所便”的理論，并詳細論述了辨寒熱、辨手心手背、辨口鼻、辨頭痛、辨中熱相似證、辨內傷飲食用藥所宜所禁、辨晝夜重輕等方面，揭示了問診的重點、方法以及注意事項，并明確提出問診與治療的密切關系。

朱丹溪重視病人的平時起居飲食對疾病的影響，《丹溪心法》云：“凡治病，必先問飲食起居何如。[26]114”《格致余論·治病必求其本論》載有其病案兩則，同為積食朱丹溪反復詢問患者，了解飲食嗜好，其一“喜食鯉魚，三年無一日缺”；另一則“每日必早飲”，依據積食的性質分別施治，顯示了其高超的問診技術。

可以說，從金元各家散在的診療經驗和理論著作中我們可以看出，當時的中醫問診無論是在理論方面還是在臨床應用上都已經非常成熟，具有很強的實用性，為明清時期問診理論專篇的問世起到了非常重要的鋪墊作用。

經過歷代的臨床實踐和理論創新的交替，明清時期各診法理論均達到了前所未有的高度，形成了各自完整的理論體系。這一時期，是我國醫藥學理論和實踐上新的發展時期，問診理論也不例外，形成了自成一體的理論體系，同時也與其他診法相互交參，共同構成了中醫學的診法理論體系。這一時期的問診理論發展主要表現在以下幾個方面。

在前人傳染病理論發展的基礎上，明清時期溫病學的發展對于問診理論的發展有重要的促進意義，極大地豐富了問診的理論內容。眾所周知，溫病大多數具有不同程度的傳染性、季節性、流行性和一定的區域性，因此這對于后世醫家詢問患者的發病季節、居處、生活等情況的重視也起到了很大的促進作用。

明清時期是醫學著作迭出的繁榮時期，其中不乏問診的專篇。明·張介賓將中醫問診內容在《景岳全書·傳忠錄》中專寫“十問篇”[17]18，將問診內容及其辨證意義詳細進行了闡述，認為問診是“診病之要領，臨證之首務”，并在總結前人經驗的基礎上，結合自己的臨證心得，將問診內容歸納概括為“十問”，篇首列以“十問歌”傳世。臨床可按“十問歌”的順序進行詢問，則可獲得需用問診法收集的病史、癥狀、體征等全面的病情資料。“十問歌”簡明扼要，提綱挈領，系統地歸納了中醫問診的繁雜內容，成為執岐黃之術者必誦的經典，對后世影響深遠。清·陳修園又將其略作修改補充。《醫學實在易》中說：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗。[27]31”其中基本包括了問診的全部診法內容，也成為后世問診臨床應用的指南和綱領。

明清時期，還有其他醫家在其著作中也提出了對于問診的認識。如《醫宗必讀·不失人情論》[28]8中指出，要通過問診了解病人之情、旁人之情和醫人之情。《醫學入門·觀行察色問證》[3]155列出數十條問診的注意事項。徐春甫的《古今醫統大全》[5]182之問證，都對問診作了詳細的論述。《醫門法律》[7]8在《內經》基礎上詳細地論述了“申治病不疏五過之律”。《醫宗金鑒·四診心法要訣》[10]3指出：“望色只可以知病之處，非問不足以測病之情也”，說明問診較之望診等其他診法有其自身的診斷價值。同時還指出“問以言審”，可見詢問方式對于臨床問診尤為重要。此外，周學海《形色外診簡摩》亦刊有“問法專論”[29]156，對問診的方法、理論均有所述或有所發揮，其他如《醫原·問證求病論》[30]59《古今圖書集成·醫部全錄》[31]565等都對問診作了詳細說明。

以上診法著作中，問診理論達到了空前成熟豐富的高度。在清末的著作中，“問診”“問證”各本著作中名稱仍然沒有完全統一。到了近現代，各家均將“問診”這一名詞術語作為問診首選術語使用，標志著這一名詞在診法著作中作為問診的首選名詞被規范使用。現代有關著作均以“問診”作為規范名，如《中醫診斷學》[15]296(朱文峰主編)《中醫大辭典》[14]703《中醫名詞術語精華辭典》[32]405《中國中醫藥學主題詞表》《中國醫學百科全書》[33]176《中醫藥學名詞》[12]69等。如《中醫名詞術語精華辭典》[32]405：“診斷學名詞，為四診之一。通過問診了解患者既往病史與家族病史、起病原因、發病經過及治療過程，目前主要痛苦所在、自覺癥狀、飲食喜惡等情況，結合望切聞三診綜合分析作出判斷。《素問·三部九候論》：“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈。”《素問·疏五過論》：“凡欲診病者，必問飲食居處。”后世醫家將問診主要內容歸納為“十問”，編有十問歌，簡便易記。

總之，“問診”這一名詞術語最初意出《內經》。自《內經》以來，問診這一名詞的內涵比較明確。清以前，各類著作中分別以“問”“問證”“問病”等名稱來統稱問診，名稱不一。“問診”一詞與“望診”“聞診”一樣首見于《醫學研悅》。之后明清診法著作中在論及問診時有言“問診”者，亦有仍稱之為“問證”者。到近現代，“問診”的名稱被逐漸統一，這一名詞術語被準確定義。

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科技部2012年度科技基礎性工作專項重點項目(2102FY130100)-中醫藥基礎學科名詞術語規范研究

杜 松，女，副研究員，醫學博士,從事中醫診法理論研究。

△通訊作者： 張華敏(1974-)，女，研究員，醫學博士，傳承博士后，博士研究生導師,從事中醫藥古籍保護與利用研究,Tel:010-64089602,E-mail:zhanghm@mail.cintcm.ac.cn。

R222.19

A

1006-3250(2017)06-0744-04

2016-12-16