經食道超聲心動圖及CT在左心耳封堵術前檢查中的應用價值

余正春，馬小靜，夏 娟，李 菁

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022）

?心臟、血管影像學?

經食道超聲心動圖及CT在左心耳封堵術前檢查中的應用價值

余正春，馬小靜，夏 娟，李 菁

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022）

目的：評估經食道超聲心動圖及CT在左心耳封堵術前的應用價值。方法：回顧性分析2013年5月—2016年4月武漢亞洲心臟病醫院118例房顫擬行左心耳封堵術患者的術前經食道超聲心動圖（TEE）及CT結果。結果：入選患者118例，女75例，男43例，年齡（55.6±5.8）歲。118例TEE發現左心耳血栓10例，108例CT發現左心耳充盈缺損者5例。根據CT結果將左心耳形態分型：雞翅型（56例，51.9%），菜花型（22例，20.3%），風向標型（21例，19.4%），仙人掌型（9例，8.4%）。左心耳口形態分型：橢圓形（95例，88.0%），類圓形（8例，7.4%），水滴形（5例，4.6%)。結論：術前TEE可在左心耳封堵術前有效的篩選出左心耳血栓患者，術前左心耳CT檢查可提供更多左心耳解剖信息，二種技術結合使用可為手術的成功提供更準確的支持。

心耳；超聲心動描記術，經食管；體層攝影術，螺旋計算機

房顫是最常見的心律失常之一，其癥狀表現為不規律的心臟搏動，并可導致血栓、卒中、心衰等嚴重后果的并發癥。血栓栓塞是心房顫動的主要危害之一，長期服用抗凝藥物是預防栓塞的主要方法。但其存在較大的局限性，嚴重限制了其臨床應用。近年來，隨著人們對左心耳結構及功能的深入認識，以及介入治療器械及技術的發展，經皮左心耳封堵術已成為一種可行的預防心房顫動患者血栓栓塞的方法。術前，對患者左心耳條件的篩選和左心耳解剖形態是手術成功的關鍵，本研究旨在評估食道超聲心動圖 （Trans-esophageal echocardiography，TEE）及CT在左心耳封堵術前檢查中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究資料

2013年5月—2016年4月武漢亞洲心臟病醫院118例房顫擬行左心耳封堵術，其中女75例，男43例，年齡（56.6±5.8）歲。 術前先行TEE檢查，排除左心耳血栓后病例行CT檢查者108例。排除標準：先天性心臟結構異常及心功能不全患者。

1.2 儀器和方法

TEE檢查使用機器為Philips IE33（S7-2 Omni探頭， 頻率 2.2～6.5 MHz；X7-2t探頭， 頻率 2.2～6.0MHz以及T6H探頭）。患者檢查前禁飲禁食4h，術前5～10 min口服2%利多卡因膠漿液局部麻醉，囑受檢者左側臥位，同步心電圖監測，由經驗豐富的主治醫師經口合器插入探頭，調整探頭深度及角度，獲得一個完整連續成像掃描，使左心房以及左心耳能夠清晰顯示，在 0°、45°、90°及 135°四個切面分別測量左心耳基底徑及深度，為手術選擇封堵器型號提供幫助。

CT檢查使用儀器為Phllips 64排螺旋CT和西門子雙源CT，并使用優維顯（碘普羅胺注射液）增強造影成像。掃描完成后，將原始圖像行多時相重建，進行左心耳結構測量。采用多平面重組等后處理方法測量左心耳開口長徑、短徑、開口面積、左心房及左心耳容積等參數。并將左心耳形態參考Wang等[1]的研究分型標準進行分型。

2 結果

118例患者均行TEE檢查，發現左心耳血栓患者10例，108例患者行CT檢查發現左心耳可疑血栓患者（充盈缺損）患者5例。108例患者進行左心耳封堵，成功102例，6例失敗。封堵選用Watchman封堵器，30號封堵器（直徑30 mm）46例，27號封堵器（直徑27 mm）35例，33號封堵器（直徑33 mm）16例，24號封堵器（直徑24 mm）5例。

本研究左心耳形態分型標準參考Wang等的研究根據CT結果將左心耳形態分型：雞翅型（56例，51.9%），菜花型（22 例，20.3%），風向標型（21 例，19.4%），仙人掌型（9例，8.4%）。

左心耳口形態分型：橢圓形（95例，88.0%），類圓形（8例，7.4%），水滴形（5例，4.6%）。

左心耳封堵CT解剖參數：左心耳口長徑（24.36±5.36）mm，左心耳口短徑（15.12±4.02）mm，左心耳口截面積（299.8±121.56）mm2，左心耳第一轉折角度 106.57°±16.03°，左心耳容積（8.58±4.35）mL。

圖1 左心耳封堵術前TEE檢查。圖1a：TEE顯示左心耳腔內血栓回聲形成。圖1b～1e：TEE分別于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳，并測量左心耳基底徑及長徑。Figure 1. TEE in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 1a：TEE thrombus in left atrial appendage.Figure 1b～1e：TEE left atrial appendage in angle 0°,45°,90°,135°views,and measure the diameters and lengths of left atrial appendage.

圖2 左心耳封堵術前 CT 檢查。 圖 2a～2d：CT三維重建，分別顯示雞翅型、菜花型、風向標型及仙人掌型左心耳；圖2e～2g：CT圖像分別顯示類圓形、橢圓形及水滴形左心耳口。Figure 2. CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 2a～2d：Four types of left atrial appendage：chicken wing type,cauliflower type,vane type,cactus type.Figure 2e～2g：Three types of left atrial appendage orifice were classified into：round type,oval type and water-drop type.

3 討論

心房顫動是臨床最常見的快速性心律失常。周自強等[2]和胡大一等[3]研究發現，中國人群總的房顫發病率在0.77%左右，80歲以上人群，房顫發病率為7.5%，房顫引起腦卒中發病率為24.81%左右。華法林等口服抗凝藥能有效預防房顫血栓栓塞，但存在需患者終生規律服藥及出血等并發癥，治療窗口窄，療效受食物及藥物影響較大，需要長期抽血監測凝血功能，使用長期依從性較差[4]。

圖3 左心耳封堵術后TEE檢查。圖3a～3d：左心耳封堵術后TEE分別于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳，觀察封堵器位置，明確有無殘余分流，并可測量釋放后封堵器內徑以計算壓縮比。Figure 3. TEE in the post-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 3a～3d：TEE was shown left atrial appendage in angle 0°,45°,90°,135°views,we can observe the location of occluder,judge the shunt,measure the diameters of occluder and calculate compression rate.

隨著介入治療學的不斷進步和發展，心房顫動的治療不斷發展，從之前的射頻消融到目前的三維電解剖生理定位標測系統，其目的均為去除患者的房顫癥狀，使其心律恢復正常。但是都面臨著術后復發的可能，故患者面臨著多次消融的可能。近年來，隨著人們對左心耳結構及功能的深入認識，以及介入治療器械及技術的發展，經皮左心耳封堵術已成為一種可行的預防心房顫動患者血栓栓塞的方法。且多篇文獻報道[5-6]已說明了左心耳封堵術在房顫治療中的積極意義。

左心耳形成于胚胎發育的第四周，是妊娠早期左心房胚芽發育的殘余物，具有主動收縮與舒張功能。在形態上為左房在右前下方延伸的長管狀結構，管壁內有豐富的肌小梁及梳狀肌結構，心耳內多個深陷及切跡將左心耳形成了多個分葉，因為左心耳在形態上分葉各異，可分為單葉、雙葉及多葉。左心耳形態分型參考Wang等的研究將左心耳形態主要分為以下4型：雞翅型、菜花型、風向標型和仙人掌型。左心耳的順應性及儲血能力均強于左心房其他部分，因此對緩解左心房壓力、保證左室充盈起著重要作用。左心耳特殊的狹長和豐富肌小梁的特殊管狀結構是血栓容易在此集聚的主要條件，另外房顫發生時左心耳的神經內分泌調節作用，在左心耳血栓的形成機制具有一定的參與作用[7]。

目前較成熟的左心耳封堵系統有WATCHMAN封堵系統、PLAATO封堵系統及Amplatzer封堵系統，但是無論是哪種封堵系統，都必須要精確的左心耳開口徑和形狀與之相匹配，首先左心耳血栓是左心耳封堵治療的絕對禁忌癥。左心耳是心臟最易形成血栓的部位,在非瓣膜性房顫患者中，90%以上的血栓來源于左心耳[8]。常規經胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）若已發現左房血栓，即可排除該患者進行左心耳封堵的可能。但左心耳血栓，TTE一般很難發現，故擬行左心耳封堵之前，常規應進行TEE檢查以確定左心耳有無血栓，避免介入操作時栓子脫落引起體循環栓塞。TEE通過將探頭放置食管下部，減少了聲能的衰減，克服了TTE的胸骨、肋骨及肺氣對圖像的干擾，可清晰直觀地觀察到左心耳這個TTE難以直接觀察到的特殊的心臟解剖結構，可以全面的掃查梳狀肌和肌小梁間隱藏的小血栓。已有多篇報道證實[9-11]，TEE診斷左心耳血栓的敏感性及特異性均為100%，在實際操作時，操作者在使用超聲探頭時應較大范圍轉動探頭以達到全面掃查，尤其是左房頂部和左心耳，并注意左心耳內沿其短軸交叉的梳狀肌結構與心耳內小血栓相鑒別。本組病例行TEE檢查發現10例左心耳血栓患者，余病例均行CT檢查，仍出現5例可疑充盈缺損病例，究其原因，考慮CT對左心耳內梳狀肌與血栓區分較難，故在明確左心耳血栓上，TEE所起作用較CT更優。從手術成功的病例來看，TEE測得的左心耳基底徑與術中選用的封堵器型號大部分相關性良好，故TEE測量數據可為術者選擇封堵器型號提供依據。且在手術過程中，需全程TEE監護，幫助術者選擇鞘管穿房間隔位置，判斷鞘管是否到達左心耳腔內，并指導術者釋放封堵器，釋放后可及時判斷封堵效果，匯報封堵器位置，有無殘余分流及封堵器壓縮比等。這些都是其他檢查手段無法代替的。術后長期的隨訪過程，也必須依靠TEE的觀察，判斷封堵器位置及有無分流。

當前高排CT及雙源CT的出現，通過心臟造影技術對心臟結構的觀察已經成為一項極其方便的檢查手段。在心耳封堵術前血栓患者的篩查中，使用CT圖像來觀察心耳充盈缺損來檢出血栓的陽性預測值較低，陰性預測值較高，即CT檢查無充盈缺損者可完全排除血栓，有充盈缺損者卻不能明確診斷血栓，故還需結合TEE檢查證實血栓的存在[12]。

左心耳形態結構解剖復雜多變，利用CT造影顯像可以客觀評價左心耳的形態結構和變異，并進行客觀測量，對左心耳解剖結構相關參數提供很好的依據，同時，通過三維重建可以得到左心耳的立體結構，為術中操作者更真實的視野觀感，為左心耳封堵提供了重要參考。CT不但可測量左心耳口的長徑、短徑、開口面積及左心耳容積，還可以精確的觀察：①肺靜脈到左心耳嵴的距離、房間隔到左心耳開口的距離；②左心耳形狀及彎曲度；③拐角到左心耳開口的距離；④左心耳頸部的指向，通過三維重建等后處理方式對掃描的多個切面對左心耳的形狀和分葉進行全面而又真實的還原，這些參數均可對左心耳封堵術前提供更多指導，減少更多并發癥的發生。觀察所有封堵病例發現CT與TEE對左心耳的測量結果并不完全一致，剖析6例封堵失敗的病例，對比其TEE與CT結果分析封堵失敗的原因可能是：3例左心耳的彎曲度較大，2例左心耳口開口面積較寬、1例重建后顯示左心耳口形狀較不規則。但目前CT在左心耳封堵術前的應用還未普遍，今后我們仍要進一步研究，從左心耳的彎曲角度及形態方面來提前判斷患者有無封堵成功的可能。

綜上所述，左心耳封堵術前，TEE可以明確判斷左心耳有無血栓，同時測量左心耳的基底徑及深度，為術者選擇封堵器型號提供依據；而CT對左心耳形狀、分葉的確定及左心耳口各參數及心耳體積可達到更客觀精確的測量，對是否可進行左心耳封堵提供更充分的依據。因此二者相互結合能為左心耳封堵術前提供更多有用信息，可有效提高左心耳封堵的成功率。

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The value of trans-esophageal echocardiography and CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion

YU Zheng-chun,MA Xiao-jing,XIA Juan,LI Jing
(Department of Ultrasonography,Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan 430022,China)

Objective:To evaluate the value of trans-esophageal echocardiography(TEE)and CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Methods:One hundred and eighteen pre-operative TEE and CT results of left atrial fibrillation fitting left atrial appendage occlusion were selected to analysis retrospectively from May 2013 to April 2016.Results:One hundred and eighteen patients were enrolled,including 43 males and 75 females,mean age (55.6±5.8)years.TEE was shown 10 patients with thrombus in the left atrial appendage,CT was shown 5 patients filling defect in left atrial appendage.According to the shape of left atrial appendage,4 types were individed：chicken wing type(56 cases,51.9%),cauliflower type(22 cases,20.3%),vane type(21 cases,19.4%),cactus type(9 cases,8.4%).Left atrial appendage orifice was classified into 3 types：oval type(95 cases,88.0%),round type(8 cases,7.4%),water-drop type(5 cases,4.6%).Conclusions:TEE is an effective method to screen out left atrial appendage thrombosis patients in pre-operation of left atrial appendage occlusion which is better than CT,but CT examination provides more anatomical informations in pre-operation of left atrial appendage occlusion,so the combination of two examinations can provide more accurate support for the success of the operation.

Atrial appendage;Echocardiography,transesophageal;Tomography,spiral computed

R541；R540.45；R814.42

A

1008-1062（2017）02-0105-04

2016-05-05；

2016-07-19

余正春（1983-），男，安徽歙縣人，主治醫師。 E-mail：cyy027@aliyun.com

馬小靜，武漢亞洲心臟病醫院超聲中心，430022。E-mail：14307968@qq.com