經(jīng)鎖骨下靜脈途徑介入封堵治療室間隔缺損1例報(bào)告

張 蕾， 周達(dá)新*， 張傳煥， 任法新

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2.毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科，煙臺(tái) 264000

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經(jīng)鎖骨下靜脈途徑介入封堵治療室間隔缺損1例報(bào)告

張 蕾1， 周達(dá)新1*， 張傳煥2， 任法新2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2.毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科，煙臺(tái) 264000

室間隔缺損；介入封堵；下腔靜脈異位引流

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)的治療方法為外科開(kāi)胸手術(shù)，我國(guó)自2002年相繼開(kāi)展VSD經(jīng)導(dǎo)管封堵治療[1]，這一技術(shù)已被證實(shí)為可行、有效和安全的治療方式[2]。經(jīng)導(dǎo)管封堵治療需建立動(dòng)靜脈導(dǎo)絲軌道橋，常規(guī)的軌道橋由股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈組成。本院近期收治1例VSD合并下腔靜脈異位引流的患者，需另辟蹊徑建立軌道橋后進(jìn)行封堵，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，26歲，自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為VSD，平時(shí)無(wú)活動(dòng)后胸悶、心悸、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，未經(jīng)治療。入院查體：神志清，血壓130/72 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)異常隆起，胸骨左緣第3～4肋間可觸及震顫，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm處，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/min，節(jié)律整齊，胸骨左緣第3～4肋間可聞及Ⅳ/6級(jí)收縮期雜音，未聞及額外心音，無(wú)杵狀指/趾。體表心電圖示：竇性節(jié)律，正常心電圖。胸片提示肺血增多。超聲心動(dòng)圖示：各心腔及大血管內(nèi)徑正常，室間隔膜部瘤形成、瘤底部直徑約10 mm，彩色多普勒檢測(cè)多束左向右分流，輕微三尖瓣反流，超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓39 mmHg，其余瓣膜形態(tài)、回聲、活動(dòng)未見(jiàn)異常。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物等指標(biāo)未見(jiàn)異常。入院診斷為先天性心臟病、VSD。在獲取患者書(shū)面知情同意書(shū)后決定實(shí)施VSD介入封堵術(shù)。

在局部麻醉后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈。首先使用6F豬尾巴導(dǎo)管行左心室造影(左前斜45°+頭位10°)見(jiàn)室間隔膜部瘤形成，多處破口由左向右分流，瘤底直徑約11 mm(圖1A)；使用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管及J型親水導(dǎo)絲，通過(guò)室間隔缺損至右心室再至肺動(dòng)脈內(nèi)(圖1B)；多功能導(dǎo)管擬行右心導(dǎo)管測(cè)壓，但導(dǎo)管在右心房水平始終無(wú)法達(dá)到右心室和肺動(dòng)脈，遂嘗試將肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲回撤至右心室后調(diào)整方向送至右心房及上腔靜脈，使用圈套器將導(dǎo)絲從股靜脈拉出，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲走行如圖1C；考慮患者存在下腔靜脈異位引流，改穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，重新建立動(dòng)靜脈導(dǎo)絲橋(右側(cè)股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-上腔靜脈-左側(cè)鎖骨下靜脈)后使用8F輸送鞘放至升主動(dòng)脈(圖1D)；選用4 mm小腰大邊VSD封堵器(深圳先健科技有限公司)進(jìn)行封堵，封堵后復(fù)查左心室造影見(jiàn)封堵器位置略有偏斜(圖1E)；但封堵完全無(wú)殘余分流，同時(shí)超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)主動(dòng)脈瓣和三尖瓣明顯反流，心電圖PR間期和QRS波寬度較術(shù)前無(wú)明顯增加，遂釋放封堵器后再次復(fù)查左心室造影，見(jiàn)封堵器位置、形態(tài)良好，無(wú)殘余分流(圖1F)，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯瓣膜啟閉受影響。VSD封堵完畢后撤出輸送鞘管，壓迫鎖骨下靜脈破口處數(shù)分鐘直至無(wú)活動(dòng)性出血，再以無(wú)菌紗布及加壓繃帶壓迫傷口6～8 h。

圖1 經(jīng)鎖骨下靜脈途徑室間隔缺損介入封堵術(shù)

A：左心室造影(封堵前)；B：導(dǎo)絲通過(guò)室間隔缺損到達(dá)肺動(dòng)脈；C：股靜脈途徑建立的導(dǎo)絲軌道；D：左鎖骨下靜脈途徑建立的導(dǎo)絲軌道；E：左心室造影(封堵后、未釋放封堵器)；F：左心室造影(封堵后釋放封堵器)

2 討 論

本例VSD患者手術(shù)過(guò)程中，多功能導(dǎo)管在脊柱右側(cè)右心房水平無(wú)法進(jìn)入右心室，此時(shí)應(yīng)避免盲目操作導(dǎo)致?lián)p傷，同時(shí)應(yīng)考慮到下腔靜脈異位的可能性。隨后調(diào)整導(dǎo)絲方向并建立動(dòng)靜脈導(dǎo)絲軌道后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲走向?yàn)楣蓜?dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-上腔靜脈-下腔靜脈-股靜脈，更加證實(shí)下腔靜脈異位引流可能性，如果在下腔靜脈注入造影劑則能進(jìn)一步確定其引流途徑。

下腔靜脈異位引流是一種少見(jiàn)的先天性心血管畸形，往往合并先天性心臟病，以VSD較為常見(jiàn)。VSD合并下腔靜脈異位引流，常規(guī)的股動(dòng)脈-股靜脈導(dǎo)絲軌道無(wú)法完成介入治療，需經(jīng)其他途徑如經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，在國(guó)內(nèi)已有多例成功的報(bào)道[3-8]。經(jīng)鎖骨下靜脈途徑進(jìn)行封堵，操作過(guò)程與經(jīng)股靜脈途徑相似，但難度在于以下2點(diǎn)：(1)輸送鞘轉(zhuǎn)折較多，進(jìn)入左心室較為困難；輸送鞘自主動(dòng)脈導(dǎo)向左心室心尖部時(shí)更加難以操控，此時(shí)需要耐心操作避免損傷，如果選擇在主動(dòng)脈瓣上釋放封堵器的方案，應(yīng)注意密切觀察主動(dòng)脈瓣有無(wú)受損傷。(2)封堵器到位后由于輸送桿的牽拉作用，常導(dǎo)致封堵器位置偏斜，此時(shí)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行判斷，在確保封堵效果時(shí)方能釋放封堵器，否則易發(fā)生封堵器移位等并發(fā)癥。筆者結(jié)合自身操作經(jīng)驗(yàn)，采用經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈作為入路血管途徑，但如果患者合并永存左上腔靜脈則宜改為經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈入路。

綜上所述，經(jīng)特殊途徑介入封堵治療VSD尤其是合并下腔靜脈異位畸形的VSD是可行、有效及安全的，但需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

Transcatheter closure of ventricular septal defectsviasubclavian vein approach: case report

ZHANG Lei1, ZHOU Da-xin1*, ZHANG Chuan-huan2, REN Fa-xin2

1. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China2. Department of Cardiology, Yuhuangding Hospital, Yantai 264000, Shandong, China

ventricular septal defect; transcatheter closure; inferior vena cava ectopic drainage

2016-09-19 [接受日期] 2017-01-10

張 蕾，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: zhang.lei3@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160826

R 459.2

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