圍絕經期侵蝕性葡萄胎1例報告

沈吉子， 徐明娟

第二軍醫大學長海醫院婦產科，上海 200433

·病例報告·

圍絕經期侵蝕性葡萄胎1例報告

沈吉子， 徐明娟*

第二軍醫大學長海醫院婦產科，上海 200433

圍絕經期；陰道出血；妊娠滋養細胞腫瘤

1 病例資料

患者，女性，47歲，于2015年5月開始無明顯誘因出現陰道不規則流血，量少，呈咖啡色，持續4個月，未予重視。于2015年9月5日無明顯誘因出現右下腹持續性隱痛，可忍受，無頭暈、頭痛，無咳血，無胸悶氣促。既往月經規律，末次月經具體日期不詳，無避孕，2-0-8-2，末次人流2014年7月。2015年9月9日就診于外院，右附件區觸及一直徑約10 cm的包塊。血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)15 000 mU/mL，尿妊娠試驗陽性，血紅蛋白138 g/L。B超提示子宮右側壁囊實性包塊。磁共振成像(MRI)提示子宮右前緣及右附件區多發囊性占位性病變。結果提示囊腺瘤可能，轉院治療。

2015年9月15日就診于我院急診科，?？茩z查提示外陰發育正常，陰道通暢；宮頸光滑、軟、無接觸性出血，子宮前位，增大如孕50+d；右側附件觸及約10 cm囊實性包塊，與子宮致密粘連，邊界不清，活動度差，左側附件未觸及異常。hCG大于10 000 mU/mL。B超提示內膜厚0.7 cm，宮內未見孕囊，右側附件區囊實性包塊(圖1A)。急診以“異位妊娠？”收住入院。入院后第2天在無麻下行清宮術，刮出小葡萄樣組織物約10 g，病理提示完全性水泡狀胎塊(圖1B)；胸部CT提示右肺多發非實性小結節；MRI提示子宮與右附件腫塊呈隧道相連，可能破裂。2015年9月21日在全麻下行全子宮+雙附件切除術。術中見子宮前位，球形均勻增大如孕2個月大小，質軟；右后壁可見紫藍色結節，最大徑約3 cm；右側宮角膨大，與右輸卵管及右側骨盆漏斗韌帶形成不規則包塊，表面呈紫藍色，包塊包膜極薄，右輸卵管增粗約1.5 cm;右側骨盆漏斗韌帶增粗形成條形腫塊，約8 cm×4 cm；側腹膜紫藍色；右側闊韌帶水腫，呈紫藍色，血管怒張、增粗；右側卵巢及左附件外觀、大小均正常。術后病理提示：子宮侵蝕性葡萄胎累及右側輸卵管(圖1C)。影像科會診認為右肺多發非實性小結節為右肺陳舊性病灶。診斷：侵蝕性葡萄胎(Ⅱ∶10)。

圖 1 患者術前超聲影像及術后病理

患者行全子宮+雙附件切除術，術后4 d給予5-FU+KSM方案化療5次后，血hCG有再次上升趨勢，改用EMA-CO方案至血hCG連續3次陰性后，考慮為葡萄胎高危患者，給予鞏固化療3次。第1次用EMA-CO方案化療后出現骨髓抑制反應，改用5-FU+KSM繼續鞏固2次后結束化療。每6個月隨訪1次，目前隨訪1年余，患者血hCG持續陰性，無其他明顯不適。

2 討 論

圍絕經期婦女異常陰道流血的病因較多，主要包括：絕經過渡期的排卵障礙性異常子宮出血；生殖器炎癥，如外陰炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎；生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內膜癌、滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)、具有分泌激素功能的卵巢腫瘤、子宮肉瘤及陰道癌[1-2]。2015年國際婦產科聯合會(Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO)公布的葡萄胎后GTN診斷標準，在排除再次妊娠、葡萄胎殘留及黃素囊腫后，有以下3項中1項即可診斷，包括：(1)hCG水平上升；(2)升高的血hCG間隔3周4次呈平穩；(3)連續2周3次上升；(4)hCG持續異常大于6個月；(5)組織學明確診斷為絨癌[3-5]。本例患者無明確的葡萄胎病史，但存在明顯的葡萄胎高危因素，包括年齡大于40歲、異常增高的血hCG。入院后經清宮術刮出葡萄樣組織，病理提示完全性水泡狀胎塊。MRI提示子宮與右附件腫塊呈隧道相連，可能破裂，故行手術探查，術后病理確診為侵蝕性葡萄胎。但患者異常陰道出血4個月內未及時診治，包括查血hCG及B超，從而可能漏診葡萄胎病史。

對于圍絕經期婦女陰道異常出血，“異位妊娠”及“GTN”均不是臨床上的常見原因。GTN患者因高hCG常被誤診為“異位妊娠”。研究[6]表明，GTN首診誤診為宮外孕而進行探查術的比例為12.9%。GTN患者的血hCG明顯高于異位妊娠，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100 000 mU/mL以上，最高可達2400 000 mU/mL，血清hCG>80 000 mU/mL可支持診斷葡萄胎。完全性葡萄胎的超聲典型圖像為子宮大于相應孕周，無妊娠囊及胎心搏動，有“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像；而部分葡萄胎可在胎盤部位出現由局灶性水泡狀胎塊圖像，有時還可見胎兒或羊膜腔。研究[7]發現葡萄胎后GTN患者陰道流血的發生率為27.6%，無癥狀(只停經的患者也包括在內)患者陰道流血的發生率為65.6%。另有研究[8]表明葡萄胎患者中有近20%繼發GTN。高危葡萄胎患者繼發GTN的概率高于無高危因素的患者。本例患者為圍絕經期婦女，既往有多次人流清宮史，將異常陰道出血誤認為是絕經過渡期排卵障礙，未及時就診導致病情發展。但因患者葡萄胎病史不明確，超聲未提示典型“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像，最后以“異位妊娠？”收住入院。

圍絕經期婦女雖卵巢功能減退，月經不規則，但仍有可能排卵及受孕。此時，由于圍絕經期婦女年齡偏大，卵子質量缺陷，受孕后受精卵易出現異常染色體，導致滋養細胞疾病的發生。因此，對于異常陰道出血的圍絕經期婦女，臨床還應考慮癥狀不典型的葡萄胎后GTN，可結合血hCG及B超結果，并通過病理學排查妊娠滋養細胞疾病，以防誤診。

[1] PARKER V L, PACEY A A, PALMER J E, et al. Classification systems in Gestational trophoblastic neoplasia - Sentiment or evidenced based?[J]. Cancer Treat Rev,2017,56:47-57.

[2] 朱 燁，蘇亦平，周 璘，等.血人絨毛膜促性腺激素對葡萄胎惡變的早期預測價值[J].中國臨床醫學, 2016,23(4): 473-476.

[3] SOPER J T, MUTCH D G, SCHINK J C, et al. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53[J].Gynecol Oncol,2004,93(3):575-585.

[4] FIGO Oncology Committee.FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,77(3):285-287.

[5] NGAN H Y, SECKL M J, BERKOWITZ R S, et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease[J].Int J Gynaecol Obstet,2015,131 (Suppl 2):S123- S126.

[6] 孫露亞,錢建華.62例非葡萄胎后妊娠滋養細胞腫瘤臨床病例分析[J].浙江中醫藥大學學報, 2012, 36(7): 775-777.

[7] 沈秋香,錢建華.葡萄胎與非葡萄胎后妊娠滋養細胞腫瘤的臨床病例分析[D].浙江中醫藥大學碩士學位論文,2010.

[8] 袁莉敏,龍 燕,杜曉蕊.高危因素對葡萄胎后繼發妊娠滋養細胞腫瘤的影響分析[J].新疆醫學,2016,46(1) :72-74.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Invasive hydatidiform mole in perimenopausal period: case report

SHEN Ji-zi, XU Ming-juan*

Department of Obstetrics and Gynecology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

perimenopause; vaginal bleeding; gestational trophoblastic tumor

2016-11-16 [接受日期] 2017-03-10

沈吉子，住院醫師. E-mail: 664331614@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31162044, E-mail: 13636373419@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161069

R 711.5

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