胰腺實性-假乳頭狀瘤的非典型影像學表現

陳文芳， 顧君英

復旦大學附屬中山醫院放射科， 上海 200032

·短篇論著·

胰腺實性-假乳頭狀瘤的非典型影像學表現

陳文芳， 顧君英*

復旦大學附屬中山醫院放射科， 上海 200032

目的： 回顧分析胰腺實性-假乳頭狀瘤的典型和非典型影像學表現。方法： 與手術病理檢查結果相對照，回顧分析33例胰腺實性-假乳頭狀瘤的多排螺旋CT(MDCT)和MRI表現，包括腫瘤位置、形態、最大直徑、包膜、囊變、出血、鈣化及增強方式。統計學分析組織病理學表現與患者年齡、性別以及腫瘤大小之間的相關性，并比較MDCT和MRI在顯示腫瘤的包膜、囊變、出血、鈣化及增強方式時有無差異。結果： 33例患者中，年輕(≤40歲)女性共17例(51.5%)，老齡(>40歲)女性共11例(33.3%)，男性5例(15.2%)；大腫瘤(直徑>3 cm)共26例(78.8%)，小腫瘤(直徑≤3 cm)共7例(21.2%)。年輕患者比老齡患者更易發生瘤內囊性退變(P=0.030)。男性患者更多發生小腫瘤(P=0.015)，腫瘤假包膜及囊性退變的發生率也明顯低于女性患者(P=0.025，P=0.002)。大腫瘤實質內囊變、出血和假包膜的發生率明顯高于小腫瘤(P值分別為0.001、0.002和0.029)。MDCT和MRI在顯示腫瘤的包膜、囊變及增強模式能力上差異無統計學意義，但MRI在顯示腫瘤內出血上效果明顯優于MDCT(P=0.001)，而MDCT顯示瘤內鈣化的能力明顯優于MRI(P=0.028)。結論： 胰腺實性-假乳頭狀瘤好發于年輕女性，具有典型的影像學表現；而男性或>40歲的女性胰腺實性-假乳頭狀瘤患者的影像學表現多為實性腫瘤及周邊到中央的漸進性動態強化模式。

胰腺；腫瘤；計算機體層成像

胰腺實性-假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)主要發生于年輕女性，是一種起源不明的較少見的低度惡性腫瘤，術后預后良好。SPTP的主要臨床表現是上腹部隱痛和腹部腫塊，但約15%的患者是無癥狀而被臨床偶然發現[1]。自從1984年Balthazar首次描述SPTP的影像學表現后，關于SPTP影像學特征的報道日漸增多[2]。目前普遍認為，SPTP的特征性影像學表現為體積較大、有包膜且易出血的囊實性腫塊，而且動態增強后，包膜及實性區均呈漸進性延遲強化[3]。然而，近年來隨著多排螺旋CT(MDCT)及磁共振成像(MRI)的廣泛普及和影像學技術的發展，臨床上所見的非典型SPTP日益增多，影像學表現多樣。本研究回顧分析了經手術病理證實的33例SPTP患者的影像學表現，以期為提高SPTP術前診斷的準確性提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2002年1月至2015年3月在復旦大學附屬中山醫院進行MDCT或MRI檢查，且經該院手術病理學檢查證實的33例SPTP患者。其中，女性28例，男性5例，年齡11～54歲，平均(32.4±2.7)歲。術前16例SPTP患者進行了MDCT檢查，9例進行了MRI檢查，8例同時進行了MDCT和MRI檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 MDCT檢查 24例患者進行了上腹部(范圍從膈頂至十二指腸水平段下方)的MDCT檢查，其中5例用荷蘭Philips公司的4排螺旋CT掃描系統Mx8000，10例用德國Siemens公司的16排螺旋CT掃描系統Somatom Sensation，9例用美國GE Medical Systems公司的64排螺旋CT掃描系統Light Speed Volume。其中22例進行三期動態增強掃描，應用高壓注射器，以5.0 mL/s的流速，經靜脈注入非離子型造影劑(Iopromide，350 mg/mL，德國Schering公司產品)120 mL。延遲時間為動脈期20 s，胰腺期45 s，肝臟實質期80 s。掃描參數包括管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.0，準直0.625～5 mm，矩陣512×512，采用標準重建算法。

1.2.2 MRI檢查 17例患者進行了上腹部(范圍從膈頂至十二指腸水平段下方)MRI檢查。其中，2例用體線圈，由Signa 1.5T MR掃描儀(美國GE Medical Systems公司產品)檢查；13例用相控陣表面體線圈，由Magnetom Avanto 1.5T MR掃描儀(德國Siemens AG公司產品)檢查；2例用8通道相控陣表面線圈，由Signa HDx 3.0T MR掃描儀(美國GE Medical Systems公司產品)檢查。采用呼吸門控或導航觸發的脂肪抑制軸位T2WI(TSE或FSE序列)，以及抑脂和不抑脂的憋氣二維軸位T1WI(FMSPGR或FLASH序列)，進行增強前掃描(層厚5 mm，間隔2 mm)。14例患者進行三期動態增強掃描，應用高壓注射器，以3.0 mL/s的流速，經靜脈注入造影劑(gadopentetate dimeglumine，即Magnevist，德國Bayer Healthcare公司產品)20 mL；隨后用20 mL的0.9%NaCl溶液，經高壓注射器以同樣流速注入靜脈。延遲時間為動脈期12～15 s，胰腺期40～45 s，肝實質期80 s。三期動態增強序列包括憋氣脂肪抑制T1加權二維FMSPGR、三維容積式內插值法屏氣檢查序列GRE和三維肝臟快速容積采集整合序列SPGR，隨后進行軸位無間隔5 mm層厚重建。

1.3 觀察指標及影像分析 患者臨床資料包括性別及年齡。MDCT和MRI分析的影像學表現包括腫瘤位置(胰頭、胰體及胰尾)、形態(圓形、橢圓形及分葉狀)、最大直徑(>3 cm者為大腫瘤，≤3 cm者為小腫瘤)、包膜(有或無；若有，其信號強度或密度高于還是低于腫瘤實性區，并觀察其動態增強后的特征)、腫瘤成分的密度或信號(均勻或非均勻)、腫瘤實性區與正常胰腺實質的密度或信號強度比較(高、相等或低)、腫瘤內囊變(有或無；密度或信號強度與腦脊液相似，且增強后不強化)、瘤內出血區(有或無；T1WI高信號、T2WI低信號且增強后不強化區，CT平掃為高密度且增強后不強化區)、鈣化(CT平掃與骨密度相似或T1WI及T2WI均為低信號，增強后不強化)及腫瘤實性成分的強化特征。所有MDCT及MRI圖像均由2位高年資的消化系統影像診斷醫師分析，并取得一致性意見。另外，對所有腫瘤大體病理標本及顯微鏡切片，由2位高年資的胃腸病理診斷醫師分析及評價，取得一致性意見，并且與MDCT和MRI影像學表現進行對照分析。

1.4 統計學處理 按照腫瘤大體標本最大直徑，將所有病例分為大腫瘤(>3 cm)和小腫瘤(≤3 cm)兩組；按照患者年齡，將所有病例分為老齡組(>40歲)和年輕組(≤40歲)。采用Fisher精確檢驗法分析不同性別、年齡和腫瘤大小的分組之間腫瘤組織病理學表現是否存在差異；同時與病理相對照，分析MDCT和MRI在顯示腫瘤大體特征時是否存在差異。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 病理組織學分析 33例SPTP患者中，年輕女性17例(51.5%)，老齡女性11例(33.3%)，男性5例(15.2%)。11例腫瘤位于胰頭，13例位于胰體，9例位于胰尾。腫瘤形態呈圓形者14例，橢圓形者11例，分葉狀者8例。腫瘤最大直徑為1.5～16.2 cm，平均(5.9±0.5) cm。大腫瘤共26例(78.8%)，包括17例年輕女性、8例老齡女性和1例男性患者；小腫瘤共7例(21.2%)，包括4例男性和3例老齡女性患者。出現假纖維包膜者共25例(75.8%)，包括16例年輕女性、8例老年女性和1例男性；假纖維包膜缺如者8例(24.2%)，包括4例男性、3例老齡女性和1例年輕女性。腫瘤內出現囊性退變者共24例(72.7%)，包括17例年輕女性和7例老齡女性；未見囊變者共9例(27.3%)，包括5例男性和 4例老齡女性。瘤內出血者共19例(57.6%)，包括14例年輕女性、4例老年女性和1例男性；未出血者14例(42.4%)，包括3例年輕女性、7例老年女性和 4例男性。瘤內鈣化者共10例(30.3%)，包括年輕女性4例、老齡女性3例和男性3例；瘤內未見鈣化者共23例(69.7%)，包括年輕女性13例、老齡女性8例和男性2例。

統計分析結果(表1)顯示：腫瘤大小、假包膜、瘤內出血及鈣化在老齡組及年輕組之間差異無統計學意義，而年輕組的腫瘤內囊性退變發生率高于老齡組(P=0.030)。腫瘤內出血及鈣化的發生率與性別無關；但與女性患者相比較，男性患者更多發生小腫瘤(P=0.015)，腫瘤假包膜及囊性退變的發生率則明顯降低(P=0.025，P=0.002)。大腫瘤(圖1A)實質內囊變、出血和假包膜的發生率明顯高于小腫瘤(圖2A)，差異有統計學意義(P值分別為0.001、0.002和0.029)，而鈣化的發生率在大小腫瘤組之間差異無統計學意義。

表1 SPTP患者在不同年齡、性別和腫瘤大小分組之間的組織病理學差異分析 n

2.2 MDCT和MRI表現分析 33例SPTP患者共有41份影像學資料；其中，MDCT資料24例，1例未做動態增強掃描；MRI資料17例，3例未做動態增強掃描。

MDCT顯示假包膜者14例，與腫瘤實質相比較，平掃多表現為略高信號，動態增強后多呈延遲強化；10例未見明顯假包膜。MRI顯示假包膜者14例，在脂肪抑制T2WI上可表現為等、低或略高信號(僅3例表現為T2WI低信號，圖1B)，在脂肪抑制T1WI上表現為略高信號(圖1C)，其中1例在無脂肪抑制T1WI上表現為低信號，動態增強后均表現為延遲強化(圖1D～1F)；3例未見假包膜。

MDCT顯示12例出現瘤內囊性退變，平掃顯示腦脊液樣密度，且增強后無強化區。17例MRI檢查者中，13例可見瘤內囊性退變，表現為腦脊液樣信號區，增強后未見強化，且囊性區與實性區分界多不清晰，呈移行性改變。

MDCT僅顯示1例瘤內出血，與腫瘤實質相比，表現為斑片狀、邊界不清的高密度區，增強后強化不明顯。MRI顯示11例瘤內出血，表現為T1WI高信號，脂肪抑制T1WI更加明顯，T2WI表現為低信號；瘤內出血表現為實性區出血灶、囊性區出血灶和分層現象。

MDCT顯示8例瘤內鈣化斑，表現為位于病灶周圍、中央或包膜上的斑塊樣骨性密度區。MRI僅顯示1例瘤內鈣化斑，表現為T1WI和T2WI斑塊樣低信號區。與胰腺實質相比較，腫瘤實性區在MDCT平掃上多表現為均質性或不均質性略低密度區，而在MRI T2WI上多表現為不均質性高信號，T1WI上為均質性或不均質性略低信號區。MDCT和MRI動態增強后均表現為周邊強化且呈漸進性填充，但各期增強掃描顯示實性區密度或信號強度均不高于胰腺實質(圖1D～1F，圖2C～2D)。本研究資料中，僅1例完全實性無囊變出血腫瘤，表現為各期明顯強化且高于胰腺實質；2例瘤內出血明顯，強化未見顯示。

因此，MDCT和MRI在顯示腫瘤的包膜、囊變及增強模式的能力上無明顯差異，但是MRI顯示腫瘤內出血的效果明顯優于MDCT(P=0.001)，而MDCT顯示瘤內鈣化的效果明顯優于MRI(P=0.028，表2)。

圖1 發生于23歲年輕女性患者的胰腺實性-假乳頭狀瘤

A：大體病例標本顯示腫瘤假包膜、瘤內出血及囊實性混雜的不均質特征；B，C：T2WI和脂肪抑制T1WI顯示邊界清楚的巨大腫塊，T2WI低信號及T1WI略高信號的假包膜，T2WI低信號及T1WI高信號的瘤內出血，以及長T1、T2的囊變區；D～F：動態增強顯示腫瘤早期周邊強化、漸進性充填和包膜延遲強化的特征

圖2 發生于58歲男性患者的小胰腺實性-假乳頭狀瘤

A：大體病例標本顯示邊界清楚且完全實性的無囊變及出血的小腫瘤；B～D：動態增強顯示腫瘤漸進性延遲強化特征，且延遲期呈等密度

表2 SPTP患者的MDCT和MRI表現分析 n

3 討 論

3.1 SPTP概述 SPTP是一種少見的起源不明的低度惡性腫瘤，主要發生于平均年齡為20歲左右的年輕婦女，但也會發生于男性及老年女性[4]。Papavramidis等[5]回顧性分析已報道的718例SPTP患者資料，發現約3.9%的患者為男性。而本組資料中，男性5例(15.2%)，40歲以上女性11例(33.3%)。分析本研究中男性和老齡女性占比偏高的原因，一方面可能是由于本組資料入組病例數較少而造成一定偏差，另一方面也可能是近年來隨著MDCT和MRI技術的迅速發展，越來越多的直徑更小的胰腺腫瘤被檢查發現，臨床工作者對SPTP的認識程度也有了明顯提高，從而使該病變在病理上更容易從其他胰腺腫瘤如神經內分泌腫瘤中鑒別出來。由于該腫瘤局部切除的預后較好，因此術前明確的影像學診斷對手術方式的選擇及預后的評估具有重要意義。

3.2 SPTP的典型影像學表現 具有典型病理學特征的SPTP多發生于年輕女性患者，大體標本多表現為體積大、分界清楚、有包膜和易出血囊變。在MDCT上，表現為分界清楚的不均質囊實性腫塊，平掃呈不均勻略低密度，動態增強后實性區呈早期周邊強化及漸進性延遲充填的模式，其強化程度多低于周圍正常胰腺實質，假包膜延遲強化。MRI平掃更能顯示該腫瘤不均質的病理學特征，表現為在脂肪抑制T1WI的高低混雜信號或不均勻低信號，以及脂肪抑制T2WI的高低混雜信號或不均勻高信號。脂肪抑制T1WI高信號可明確提示瘤內出血，但是對于瘤內微出血灶，目前MRI圖像的空間分辨率有限。文獻報道，假包膜在T1WI及T2WI均為低信號[6]。本研究入組病例中，僅3例T2WI為低信號，其中1例T1WI也為低信號，而多數假包膜在脂肪抑制T1WI上表現為略高信號，盡管動態增強后呈延遲強化表現，但是各期所表現的強化程度不盡相同，這可能與腫瘤纖維假包膜的形成有關。另外，MDCT和MRI在顯示腫瘤囊變區時具有高度一致性，均表現為腦脊液樣密度或信號區，動態增強后未見強化，而且囊變區和實性區呈移行性改變，大多沒有明顯分界。

3.3 SPTP的非典型影像學表現 非典型SPTP多發生于男性或老齡女性患者，大體標本多表現為體積小、分界清、無包膜和囊變出血的病理學特征。本研究入組病例中，9例非囊性SPTP均為老齡女性和男性患者，其中有7例腫瘤的最大直徑<3 cm。這些SPTP的影像學表現在MDCT平掃和脂肪抑制T1WI上均表現為均勻密度或信號，且略低于周邊正常胰腺的分界清楚的無包膜腫塊；但脂肪抑制T2WI表現為不均勻高信號，可體現其不均質的病理學特征；動態增強后，腫瘤實質區亦呈現周邊強化且漸進性充填的延遲強化模式，而延遲期強化程度多與周圍胰腺實質相等，表現為腫瘤“隱匿消失”。

非囊性SPTP發生于老齡女性和男性的確切原因尚不清楚，可能是由于雌激素參與腫瘤生長，而與腫瘤起源無關[7]。特別是對于處于生殖旺盛期的婦女，SPTP多是大腫瘤，且容易出血及囊變。另外，SPTP可能首先以完全實性的成分生長于胰腺，當腫瘤達到一定大小時，開始囊變和出血[8]。

3.4 鑒別診斷 SPTP的鑒別診斷包括胰腺神經內分泌腫瘤、胰腺漿液(黏液)性囊腺瘤、成胰腺細胞瘤及出血或鈣化的假性囊腫。當神經內分泌腫瘤發生出血、囊變及鈣化時，很容易與SPTP混淆；其典型的CT及MRI影像學特征是神經內分泌腫瘤實性區早期顯著強化，強化程度要高于胰腺實質，而SPTP呈現漸進性強化模式，且強化程度不高于胰腺實質。SPTP很少像典型的漿液性囊腺瘤那樣，表現為蜂窩狀小囊、放射狀中央纖維瘢痕及星狀中心鈣化斑，但是出血的漿液性囊腺瘤很難與SPTP相鑒別。黏液性囊腺瘤很難與完全囊變的SPTP相鑒別，二者均表現為單囊或大囊；但黏液性囊腺瘤的囊壁多內襯分泌黏液的柱狀上皮細胞，其囊液的信號強度可能多與囊內黏液含量相關；另外與SPTP不同的是，黏液性囊腺瘤的囊壁多光滑且分界清，增強后強化程度均勻一致，不延遲強化，而SPTP囊壁厚薄及強化程度均不一致，且為延遲強化。成胰腺細胞瘤多發生于<10歲的兒童，偶發于成人，其侵襲程度高于SPTP，多在診斷時已經發生肝臟轉移；成胰腺細胞瘤多發生囊變，但很少出血，其強化模式多呈早期周邊顯著強化，延遲后持續強化，強化程度高于正常胰腺實質，與SPTP明顯不同[9-10]。出血鈣化的胰腺假性囊腫多繼發于胰腺炎或外傷，并且無實性成分。另外，無臨床癥狀、無壞死的小胰腺癌也要與小SPTP相鑒別，影像學上前者多表現為動態增強后持續性強化，延遲后其強化程度往往高于胰腺實質，而后者亦為延遲強化，但延遲期強化程度不高于胰腺實質。

綜上所述，SPTP的非典型影像學主要表現為以小腫瘤占多數的非囊性、分界清楚而無包膜的均質腫塊，動態增強后呈漸進性延遲強化，強化程度低于或等于正常胰腺實質，多發生于老年女性及男性患者，臨床應引起重視。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Atypical imaging demonstrations of solid-pseudopapillary tumor of pancreas

CHEN Wen-fang, GU Jun-ying*

Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To retrospectively analyze the typical and atypical imaging features of solid-pseudopapillary tumor of pancreas (SPTP) in contrast with pathology. Methods： Multidetector CT (MDCT) and MR imaging (MRI) appearances of 33 cases with SPTP proven by histopathology, including tumor location, shape, size, capsule, cystic degeneration, hemorrhage, calcification and enhancement type, were retrospectively investigated and compared with their pathological findings. The correlation of pathologic demonstrations with the age and gender of patients and the tumor size were statistically evaluated. The differences of MDCT and MRI in displaying tumor capsule, cystic degeneration, hemorrhage, calcification, and enhancement type were statistically analyzed. Results： Among 33 cases of SPTP, there were 17 (51.5%) young (≤40 years old) females, 11 (33.3%) elderly (>40 years old) females and 5 (15.2%) males; there were 26 (78.8%) cases with large tumors (the biggest diameter >3.0 cm), and 7 (21.2%) with small tumors (the biggest diameter ≤3.0 cm). Young patients were more likely to develop cystic degeneration of tumors than elderly patients (P=0.030). The incidence rates of small tumors (P=0.015), false capsule (P=0.025), and cystic degeneration (P=0.002) of tumors in male patients were lower than those in female patients. The incidence rates of cystic degeneration (P=0.001), hemorrhage (P=0.002), and false capsule (P=0.029) in large tumors were higher than those in small tumors. There were no statistical differences between MDCT and MRI in demonstrational abilities of capsule, cystic degeneration and enhancement type. MRI was much superior to locate the hemorrhagic areas in tumors than MDCT (P=0.001), while MDCT was much superior to detect calcifications than MRI (P=0.028). Conclusions： Typical imaging demonstrations are often observed in the young female patients with SPTP, while atypical imaging demonstrations which mostly exhibit solid tumors and the progressive dynamic enhancement pattern from the periphery to the center are mostly observed in the male and elderly (>40 years old) female patients with SPTP.

pancreas; tumor; computed tomography

2016-11-18 [接受日期] 2017-05-21

陳文芳，主管技師. E-mail: chen.wenfang@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fjqzyaoxz02@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160594

R 445.3

A