全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術臨床療效分析

王越琦， 薄曉波， 王瑤婕， 王 杰， 劉厚寶

復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

·短篇論著·

全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術臨床療效分析

王越琦， 薄曉波， 王瑤婕， 王 杰， 劉厚寶*

復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

目的： 探討全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術的可行性及有效性。 方法： 回顧性分析2014年9月至2016年11月12例行完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術成人患者的臨床資料，分析完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術療效及安全性。所有患者均未行輔助體外吻合術。結果： 12例患者均完成全腔鏡下膽總管囊腫切除術。平均手術時間為(233.3±73.0) min，術中出血量(53.3±29.9) mL，術后恢復進食時間(4.5±1.5) d，總住院時間(14.7±3.3) d，術后住院時間(8.4±2.4) d。1例患者術后發生膽瘺，1例患者術后吻合口出血，均經保守治療后順利出院；無死亡病例。結論： 全腹腔鏡下成人膽總管囊腫切除術安全可行，值得進一步推廣。

膽總管囊腫; 腹腔鏡; 微創

膽總管囊腫是膽道系統中單發或多發的囊性擴張。其在世界范圍內發病率為1∶150 000～1∶100 000，而在亞洲發病率約為1∶1 000[1]。膽總管囊腫患者發生膽管細胞癌的風險是無膽總管囊腫者的20～30倍，診斷時平均年齡42歲[2]。因此，臨床上推薦對Ⅰ型和Ⅳ型的膽總管囊腫患者行膽總管囊腫切除術、肝管空腸Roux-en-Y吻合術。自1995年Farello等[3]首次報道經腹腔鏡治療先天性Ⅰ型膽總管囊腫后，經腹腔鏡治療膽總管囊腫逐漸引起廣泛重視。經腹腔鏡治療膽總管囊腫主要包括腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術和完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術。本研究初步探討了全腔鏡下膽總管囊腫切除術在成人膽總管囊腫患者中的應用，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年11月在復旦大學附屬中山醫院行全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術、肝管空腸Roux-en-Y吻合術的先天性膽總管囊腫患者12例。其中，男性3例(25.0%)，女性9例(75.0%)；年齡17～61歲，平均為(34.1±13.6)歲。所有患者均行術前超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)，術后病理均證實為膽總管囊腫。其中7例(57.4%)伴有上腹部疼痛，1例(8.3%)伴有黃疸。術前根據MRCP等影像學評估膽總管囊腫分型：Ⅰ型膽總管囊腫11例(91.7%)，其中Ⅰa型7例(58.3%)，Ⅰb型1例(8.3%)，Ⅰc型3例(25.0%)；Ⅳ型1例(8.3%，Ⅳa型)。12例患者中有5例(41.7%)同時合并膽總管結石。

1.2 手術方法 麻醉成功后取剪刀位，頭側抬高30°。術者立于患者左側，一助立于患者右側，扶鏡手立于患者大腿間。常規消毒鋪巾后，于臍部下方弧形切口，直視下進腹，置入12 mm Trocar，注入CO2，壓力維持在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于腹腔鏡監視下分別在左側肋緣下靠近劍突處、右側鎖骨中線肋緣下、右側腋前線肋緣下4指處戳孔放入12 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先探查腹腔臟器及膽總管與周圍組織的粘連情況，并常規在右側肝腎隱窩和左肝胃間隙各置腹腔鏡紗布1塊，防止膽汁外溢。然后仔細分離擴張的膽總管與周圍組織的粘連，辨認左右肝管、肝右動脈和門靜脈位置，在擴張的膽總管前分離出膽囊動脈，予以生物夾夾閉后剪斷，牽起膽囊管后，將膽囊從膽囊床完整剝離并做牽引用。完全游離肝門部肝總管，在囊腫中段切斷膽管。自Trocar處置入膽道鏡，觀察囊腫兩端，明確左右肝管開口位置、遠端膽管情況、膽管結石情況以及近端有無變異低位膽管開口可能。牽引遠端膽總管，以超聲刀緊貼膽總管囊腫向下剝離，緊貼囊壁切開胰腺被膜、推離并切斷與囊腫周圍粘連的組織和小血管，直到膽管遠端變細與胰管匯合，注意勿損傷膽胰管匯合部。根據膽總管直徑選擇生物夾或圈套器結扎膽管遠端，盡可能地切除胰腺內遠端囊壁，囊壁標本置于標本袋中放置于右上腹。修剪近端肝總管斷端，以保證血運良好。距Treitz韌帶約20 cm處用超聲刀或生物夾處理系膜血管，用腹腔鏡切割關閉器EC60橫斷空腸。將距離斷端遠端約 50 cm處的空腸與斷端近端空腸以EC60行空腸-空腸側側吻合術，檢測吻合口無明顯活動性出血后，前壁開口處以3-0倒刺線連續縫合關閉。將空腸襻經結腸前提至肝十二指腸韌帶旁，在空腸距末端5 cm處的系膜對側作開口，用4-0可吸收線或倒刺線與肝管行端側吻合，后壁連續縫合，前壁間斷縫合。用標本袋取出標本和紗布后，常規檢查標本，如發現膽總管黏膜異常，則送冰凍檢查。止血后，低壓沖洗術區，明確無活動性出血和膽瘺。于Winslow孔放置乳膠引流管1根，由最右側Trocar孔引出。于膽腸吻合口左側放置負壓引流管1根，由左側Trocar孔引出。清點器械敷料數量無誤后，取出器械，用可吸收線關閉切口。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后出血和膽瘺等并發癥情況、進食時間、總住院時間以及術后住院時間。

2 結 果

12例患者均順利出院。12例患者平均手術時間為(233.3±73.0) min(180～400 min)，術中出血量(53.3±29.9) mL(30～100 mL)，術后恢復進食時間(即恢復進食日期距離手術日天數)平均(4.5±1.5) d(1～7 d)，總住院時間(14.7±3.3) d(11～21 d)，術后住院時間(8.4±2.4) d(5～14 d)。12例無中轉開腹病例，無死亡患者。1例患者術后出現膽瘺，引流量約200 mL/d，予禁食、支持治療、通暢引流治療5 d后好轉，術后第6天開放飲食，術后第10天出院。1例患者術后第1天出現消化道出血，診斷為空腸-空腸吻合口出血，當日進行介入止血，術后恢復順利未再出血，術后第5天進食流質，術后第7天出院。按手術日期先后分析12例患者的手術時間和術中出血量，發現第7例及其以后的患者手術時間趨于平穩(約180 min)，術中出血量也趨于平穩(約30 mL，圖1)。

圖1 全腔鏡下成人膽總管囊腫切除術及手術時間及術中出血量變化趨勢

3 討 論

膽總管囊腫在亞洲國家的發病率較歐洲國家高，且多見于女性，女性與男性之比為3∶1～4∶1[4]。以往報道的膽總管囊腫病例多為兒童，但是近年來報道的成人和兒童病例數相當[5]。成人膽總管囊腫可演變為惡性腫瘤，尤其常見于年齡較大及Ⅰ、Ⅳ型膽總管囊腫患者，其中68%發生于Ⅰ型囊腫患者、21%發生于Ⅳ型囊腫患者[6]。因此推薦Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫患者行手術治療。本研究12例患者中，男性3例、女性9例，女性與男性比例為3∶1，與文獻報道相符合；所有病例均為Ⅰ型或Ⅳ型膽總管囊腫，其中Ⅰ型膽總管囊腫11例(91.7%)、Ⅳ型1例(8.3%)。

傳統的手術方式是開腹膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術。隨著微創理念的推廣和技術的發展，國內外開展了一系列關于用腹腔鏡技術治療膽總管囊腫的研究[7-9]。早期的腹腔鏡輔助膽總管囊腫切除術需要通過經腹壁小切口或擴大Trocar孔行肝管-空腸或者空腸-空腸吻合術。而本研究完全在腹腔鏡下行膽總管囊腫切除術，即所有操作均在腹腔鏡下完成，包括肝管-空腸吻合術和空腸-空腸吻合術，無需小切口輔助，創傷更小。本研究中，平均手術時間為(233.3±73.0) min，與Jang等[10]的研究相似[(232.9±87.4) min]。國內鄭海水等[11]的研究中，腹腔鏡組平均手術時間為270 min，而開腹手術組平均手術時間為238 min。本研究手術時間也短于Zhen等[12]的薈萃分析結果。

本研究中，平均術中出血量為(53.3±29.9) mL。Liu等[13]通過腹腔鏡手術與開腹手術分別治療35例、39例成人先天性膽總管囊腫，結果顯示：腹腔鏡組術中出血量為(72±26) mL，開腹組為(174±51)mL。鄭海水等[11]的研究表明：腹腔鏡組平均術中出血量為75 mL(50～138 mL)，開腹組為200 mL(113～363 mL)。Duan等[14]通過分析31例全腹腔鏡膽總管囊腫切除術的病例數據，其平均術中出血量為(113±46) mL。結果說明，腹腔鏡手術術中出血量較開腹手術明顯減少，體現了微創手術的優勢。此外，本研究較其他研究中的腹腔鏡手術術中出血量少，可能與樣本量較小及術者的手術習慣相關。

本研究中，術后恢復進食時間為(4.5±1.5) d，較鄭海水等[11]的研究[(3.6±1.6) d]和Duan等[14]的研究[(3.8±1.4) d]稍長。但是，本研究患者的總住院時間為(14.7±3.3) d，長于Duan等[14]的研究[(5.3±1.6) d]，也長于其他研究[10-13]，原因可能為本研究中部分患者術前住院時間長(10 d以上)及樣本量較小。本研究術后住院時間為(8.4±2.4) d，接近于鄭海水等[11]和Jang等[10]的研究。

本研究中無嚴重術后并發癥發生，輕度膽瘺1例，予禁食、營養支持、充分引流5 d后好轉并順利出院。1例患者術后第1天出現空腸-空腸吻合口出血，當日介入止血，術后恢復順利未再出血，術后第5天進食流質，術后第7天出院。膽瘺的發生與肝管組織條件以及吻合技術相關，輕度膽瘺只要保持引流通暢，一般能愈合。腹腔鏡下空腸-空腸吻合主要用切割關閉器完成，但是由于小腸血供好，術后經常出現吻合口出血。因此，術中在關閉小腸吻合口前壁前，需仔細檢查側側吻合口有無活動性出血。如術后發生出血，需通過內鏡或介入方法明確出血位置，必要時及時開腹止血。

由于本研究中術者有豐富的開腹手術經驗和良好的腹腔鏡技能。本研究將病例按照手術日期先后排列，發現自第7例患者開始，手術時間和術中出血量均趨于穩定。結果說明，若術者有豐富的開腹手術經驗和一定的腹腔鏡技術功底，則可以通過較短的學習后順利開展全腹腔鏡膽總管囊腫切除術。

綜上所述，全腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術安全可行。該術式可避免開腹手術大切口帶給患者的痛苦，縮短手術時間、減少術中出血量，且學習曲線短，因此值得臨床推廣。

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[本文編輯] 姬靜芳

Clinical analysis of laparoscopic resection of choledochal cyst under total endoscopy

WANG Yue-qi, BO Xiao-bo, WANG Yao-jie, WANG Jie, LIU Hou-bao*

Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the feasibility and effectiveness of total laparoscopic choledochal cyst excision for adults. Methods： The clinical data of total laparoscopic choledochal cyst excision for 12 adults from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed, and the efficacy and safety of total laparoscopic choledochal cyst excision were analyzed. All patients did anastomosis in vivo. Results： Total laparoscopic choledochal cyst excision was successfully performed in all of the 12 patients. The mean operation time was (233.3±73.0) min. The mean intraoperative blood loss was (53.3±29.9) mL. The mean time of postoperative feeding was (4.5±1.5) d. The mean duration of hospital stay was (14.7±3.3) d. The mean postoperative hospital stay was (8.4±2.4) d. Biliary fistula occurred in 1 patient, and postoperative anastomotic bleeding in 1 patient. All patients were discharged smoothly after conservative treatment. There were no deaths. Conclusions： Total laparoscopic choledochal cyst excision is safe and feasible, and can be further popularized.

choledochal cyst; laparoscopy; minimally invasive

2017-01-10 [接受日期] 2017-05-27

上海市科學技術委員會項目(16411952000). Supported by Research Project of Shanghai Science and Technology committee(16411952000).

王越琦, 博士, 主治醫師. E-mail：wang.yueqi@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: liu.houbao@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170035

R 615

A