右美托咪啶與芬太尼用于清醒氣管插管時鎮(zhèn)靜效果比較

趙曉紅， 高玉峰， 王惠淑， 潘夢之， 胡寶吉*

1. 復旦大學附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399 2. 大連大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，大連 116001

·研究快報·

右美托咪啶與芬太尼用于清醒氣管插管時鎮(zhèn)靜效果比較

趙曉紅1， 高玉峰2， 王惠淑1， 潘夢之1， 胡寶吉1*

1. 復旦大學附屬浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399 2. 大連大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，大連 116001

目的： 評價右美托咪啶和芬太尼用于患者清醒氣管插管時的鎮(zhèn)靜效果。方法： 本研究選取60例擇期骨科手術(shù)的老年患者，隨機分成兩組：研究組患者給予1 μg/kg右美托咪啶，對照組患者給予1 μg/kg芬太尼。氣管插管前對氣管黏膜和喉部實施局部麻醉。以嗆咳程度評分和插管后耐受程度評分來評價插管條件，記錄并比較兩組患者的血流動力學、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)、呼吸頻率、低氧例數(shù)等情況。術(shù)后24 h隨訪對聲音嘶啞和咽喉疼痛等進行評估。結(jié)果： 與對照組相比，研究組患者的嗆咳程度評分顯著降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增加，平均動脈壓明顯降低，發(fā)生低氧的患者例數(shù)明顯減少(P<0.05)。兩組患者術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論： 與芬太尼相比，右美托咪啶能在穩(wěn)定血流動力學的情況下，為老年患者的清醒氣管插管提供足夠的鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪啶；Ramsay鎮(zhèn)靜評分；清醒氣管插管

困難氣道一直給麻醉醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，尤以麻醉前未預計到的為甚。麻醉醫(yī)生處理預計有困難氣道的患者往往會采用清醒氣管插管。理想的清醒氣管插管要求給患者提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以盡量減少對患者血液動力學的影響。目前麻醉醫(yī)師在清醒氣管插管前較多應用芬太尼來鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。本研究擬在老年骨科住院患者中應用右美托咪啶鎮(zhèn)靜進行清醒氣管插管，觀察并分析右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效果及對應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準同意，選取2014年5月至2016年9月?lián)衿谒闹钦凼中g(shù)擬行清醒氣管插管的老年住院患者60例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級標準分為Ⅰ～Ⅱ級，年齡均大于60歲。術(shù)前均取得所有患者書面知情同意，并詳細向其說明麻醉過程中的注意事項及有可能的不適感，以便患者合作。排除標準：患者拒絕清醒氣管插管；對局麻藥、右美托咪啶過敏；長期應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；有心腦血管疾病史；既往曾應用過α2受體阻斷劑或有心理疾病史等。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和右美托咪啶組，每組30例。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法 所有患者術(shù)前均肌注阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后盡可能保持手術(shù)室安靜無嘈雜聲，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、BIS監(jiān)測和肌松監(jiān)測，并給予面罩吸氧，氧流量6 L/min。

對照組患者給予芬太尼1 μg/kg靜脈注射，注射時間1 min；試驗組患者給予右美托咪啶1 μg/kg靜脈注射，注射時間10 min。兩組患者在注射芬太尼或右美托咪啶后5 min，均采用1%的丁卡因噴霧3次進行咽喉部表面麻醉；予以環(huán)甲膜穿刺，回抽見空氣后注射1%的丁卡因3 mL，并囑患者有意識地用力咳嗽，進行氣管內(nèi)黏膜表面麻醉。表面麻醉后5 min，兩組患者均在帝視內(nèi)窺鏡引導下進行清醒氣管插管，期間麻醉醫(yī)生均對清醒插管所有操作有豐富的經(jīng)驗且技術(shù)熟練。

兩組患者插管成功后重新評估患者并記錄，即給予依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行順序誘導；繼以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)輸注維持麻醉，瑞芬太尼的輸注速率為0.2 μg/(kg·min)，調(diào)整丙泊酚的輸注速度以維持BIS值在45～55；根據(jù)肌松監(jiān)測追加順式阿曲庫銨來維持適當?shù)募∪馑沙凇?/p>

1.3 觀察指標 所有病例試驗開始后，由試驗設(shè)計時指定的專門人員觀察并記錄以下各項指標：所有患者入室后均監(jiān)測并記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)，記錄時點分別為麻醉前(T0)、注完試驗用藥后(T1)、環(huán)甲膜穿刺表面麻醉后(T2)以及氣管插管成功后(T3)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1為極度煩躁不安不合作；2為清醒安靜合作；3為嗜睡，但能對指令作出迅速反應；4為深睡眠狀態(tài)，可喚醒；5為入睡，對語言刺激反應遲鈍；6為深睡，對語言、輕拍等刺激無反應。

試驗過程中在靜脈注射試驗用藥開始到確認氣管導管的正確位置期間患者的呼吸頻率(RR)、低氧例數(shù)(SpO2<90%)?；颊邭夤懿骞苓^程中的嗆咳程度和成功插管后對氣管導管的耐受程度。嗆咳程度評價：1 為無嗆咳；2 為輕度嗆咳，嗆咳不超過2次；3 為中度嗆咳，嗆咳3～5次；4 為嚴重嗆咳，嗆咳多于5次。插管后氣管導管耐受程度評價：1 為安靜合作；2 為輕度體動抵抗；3為嚴重體動抵抗。術(shù)后隨訪24 h，記錄發(fā)生聲音嘶啞、咽喉疼痛的患者例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 本研究中所有患者均未以任何原因中途退出試驗，均在嘗試插管1～2次后順利完成清醒氣管插管。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者各時點的平均動脈壓、心率及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 麻醉過程中，無一例患者出現(xiàn)嚴重低血壓(MAP<60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)或心動過緩(HR<50次/min)，見圖1。對照組T2、T3時點的MAP、HR均較T0時增高(P<0.05)，右美托咪啶組T1、T2、T3時點的MAP、HR均較T0時降低(P<0.05)。右美托咪啶組T1、T2、T3時點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T0時增加(P<0.05)，而對照組所有時點比較差異無統(tǒng)計學意義。與對照組相比，右美托咪啶組T2、T3時點的MAP降低(P<0.01)，而右美托咪啶組T1、T2、T3時點的HR降低(P<0.01)、Ramsay評分增高(P<0.05)。

圖1 兩組患者各時點的平均動脈壓、心率及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.3 兩組患者呼吸頻率、低氧例數(shù)、氣管插管嗆咳程度及插管后的耐受程度比較 兩組患者呼吸監(jiān)測指標、氣管插管情況方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者呼吸監(jiān)測指標、氣管插管情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)后聲音嘶啞例數(shù)、咽喉疼痛方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

困難氣道始終是麻醉醫(yī)師在實施麻醉過程中的一大挑戰(zhàn)，特別是麻醉前未預料到的困難氣道。絕大多數(shù)情況下，麻醉誘導后在患者睡眠中完成插管是合理的。但在某些患者，清醒插管卻是最安全的[1]。國內(nèi)有醫(yī)院常規(guī)實行清醒氣管插管，把“不能通氣不能插管”的風險減少到最低。然而清醒狀態(tài)下進行氣管內(nèi)插管對患者來說是一個很強的應激源，無論是軀體上還是心理上。因此清醒插管要求有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，不抑制呼吸，并盡可能減少插管過程中的嗆咳、循環(huán)劇烈波動等應激反應[2]和術(shù)后心理創(chuàng)傷。

右美托咪啶是高選擇性的α2受體激動劑，通過減少抑制性神經(jīng)細胞從藍斑位點向腹外側(cè)視前核釋放，導致γ-氨基丁酸(GABA)釋放增多，從而起到鎮(zhèn)靜作用；并且通過起源于中腦的下行抑制通路產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛。因為右美托咪啶有很強的鎮(zhèn)靜作用且不影響呼吸作用，所以經(jīng)常被用于各種場合的鎮(zhèn)靜作用[3-4]，尤其是重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)患者的鎮(zhèn)靜。本研究的初始目的即是基于右美托咪啶的這個特點來觀察其在清醒插管過程中的應用。

本研究中，研究組患者應用右美托咪啶后，平均動脈壓和心率均明顯低于對照組(P<0.05)。在環(huán)甲膜穿刺和插入氣管導管時對照組的MAP、HR均較麻醉前升高，而右美托咪啶組患者MAP、HR較麻醉前明顯降低。這說明右美托咪啶能很好地抑制氣管內(nèi)插管這一強烈的應激反應，明顯優(yōu)于通常應用的芬太尼，比較適用于合并心血管疾病較多的老年患者的清醒氣管插管。同時值得注意的是，應用右美托咪啶后需要密切監(jiān)測血流動力學的變化，以防止血壓、心率過度降低[5-6]，引起老年患者不必要的心血管意外情況發(fā)生。

麻醉醫(yī)師在為清醒氣管內(nèi)插管選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，是否會發(fā)生呼吸抑制仍然是重點考慮的情況之一[7-8]。本研究中，兩組患者在呼吸頻率指標的比較上無明顯差異，術(shù)后隨訪24 h，兩組患者術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛等情況也無明顯差異。雖然右美托咪啶組患者出現(xiàn)低氧的患者例數(shù)明顯少于對照組，但仍然有3例患者出現(xiàn)SpO2<90%。這提示臨床應用右美托咪啶進行清醒鎮(zhèn)靜時仍需進行嚴密的呼吸功能監(jiān)測。

有文獻[9-12]報道，外周或靜脈應用右美托咪啶可使區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉下患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，腦電雙頻譜指數(shù)降低，有良好的鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果也顯示，右美托咪啶組患者用藥后Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，明顯高于對照組；且右美托咪啶組患者插管過程中嗆咳反應顯著優(yōu)于對照組，說明右美托咪啶給老年患者提供足夠鎮(zhèn)靜的同時，能夠抑制插管操作對氣管黏膜的傷害性刺激。但與國內(nèi)外的一些研究[13-15]不同的是，本研究中兩組患者在插管后耐受氣管導管的程度上并無明顯差異，多數(shù)老年患者均耐管良好。這可能與本研究中采用詳細的術(shù)前溝通、良好的氣管黏膜及咽喉部表面麻醉有關(guān)，也可能與本研究方案中右美托咪啶劑量較大有關(guān)[14-15]。

綜上所述，右美托咪啶用于老年患者清醒氣管插管時，能夠有效地抑制循環(huán)劇烈波動，且提供良好的鎮(zhèn)靜作用，值得臨床醫(yī)師參考應用。

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

Comparison between dexmedetomidine and fentanyl for sedation during awake tracheal intubation

ZHAO Xiao-hong1, GAO Yu-feng2, WANG Hui-shu1, PAN Meng-zhi1, HU Bao-ji1*

1. Department of Anesthesiology, Pudong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201399, China2. Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116001, Liaoning, China

Objective： To evaluate the sedative effect of dexmedetomidine and fentanyl for awake tracheal intubation. Methods： This study was conducted on a total of 60 elderly inpatients scheduled for elective orthopedic surgery, who were randomly divided into two groups. The patients in the experimental group were given dexmedetomidine 1 μg/kg, and the control group was given fentanyl 1 μg/kg. Prior to tracheal intubation, local anesthesia was applied to the trachea mucosa and larynx. The intubation condition was evaluated by the cough severity score and the post-intubation tolerance score. Incidence of hemodynamic changes, Ramsay sedation score, respiratory rate and hypoxic episodes were recorded and compared between two groups. At 24-hour follow-up, adverse events such as hoarseness and sore throat were also assessed. Results： Compared with the control group, the cough severity score of the experimental group decreased significantly, the Ramsay sedation score increased significantly, the mean arterial pressure decreased significantly, and the number of hypoxic episodes decreased significantly (P<0.05). There was no significant difference in adverse events (hoarseness and sore throat) between the two groups. Conclusions： Compared with fentanyl, dexmedetomidine can provide adequate sedation for elderly patients with hemodynamic stability during awake tracheal intubation.

dexmedetomidine; Ramsay sedation score; awake tracheal intubation

2017-01-04 [接受日期] 2017-03-21

上海市浦東新區(qū)青年科技項目(PW2014B-25). Supported by Young Science and Technology Program of Pudong New Area of Shanghai(PW2014B-25).

趙曉紅，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: anesage@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-58022995-5939,E-mail: selfconfidence2005@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170008

R 614.2

A