在MIPPO技術下應用國產LCP治療股骨遠端脆性骨折

錢軍

在MIPPO技術下應用國產LCP治療股骨遠端脆性骨折

錢軍

目的探討應用國產鎖定加壓鋼板（Locking compression plate,LCP）經皮置入治療股骨遠端脆性骨折的療效。方法2011年1月至2015年11月，應用國產LCP經皮置入治療股骨遠端脆性骨折18例，對于有關節內骨折者可僅切開關節部直視下復位，部分需要拉力螺釘固定，使關節面解剖復位；對于股骨髁上骨折則單純應用MIPPO（Minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis）技術行間接復位，鎖定鋼板固定。結果18例術后隨訪10～21個月，平均（15.5±5.2）個月。骨折均愈合，平均愈合時間（14.5±2.2）周，平均完全負重時間（18.5±3.2）周。切口均Ⅰ期愈合，骨折端復位滿意，未見術后感染、內固定物斷裂、骨不連、深靜脈血栓、肢體短縮、膝內翻畸形等并發癥。根據Neer評分對膝關節功能進行評分：優13例，良5例，優良率100%。膝關節最終活動度：A3型骨折為124°～135°（130°±6°），C2型骨折為85°～135°（111°±25°），C3型骨折為84°。結論國產LCP經皮置入治療股骨遠端脆性骨折安全有效，能滿足基層醫院臨床需求。

經皮置入鋼板技術鎖定鋼板股骨遠端骨折

股骨遠端骨折（Distal femoral fracture）約占股骨骨折的4%～7%[1]，由于局部解剖學特點，骨折后多為粉碎性不穩定骨折，難以牢固固定，易影響膝關節功能活動，臨床多采用手術治療[2]。傳統治療，特別是針對關節周圍粉碎性骨折、伴有骨質疏松的骨折等的治療方法，骨折片的血運勢必進一步減少，內固定失敗、骨折延遲愈合、不愈合以及感染的幾率明顯增加。所以，股骨遠端骨折的治療較困難，而嚴重骨質疏松所致的脆性骨折治療尤為困難。選擇有效可靠的內固定，減少手術創傷，保護骨折端的血供，縮短切口開放的時間，早期功能鍛煉，是安全治療股骨遠端脆性骨折的關鍵[3]。當前骨折內固定理念強調保護骨及周圍軟組織血液供應的重要性。微創接骨板技術（Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）創傷小、恢復快，并且已發展為經皮微創接骨板技術（MIPPO）。該技術最理想的材料是鎖定加壓鋼板（Locking compression plate，LCP），以應用于四肢骨折的治療[4]，但多用于青壯年粉碎性骨折治療，而應用于老年脆性骨折則鮮有報道。我們從2011年1月到2015年11月，采用國產鎖定加壓鋼板內固定系統，治療股骨遠端脆性骨折18例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①外傷史；②閉合性骨折；③受傷前肢體活動能力正常；④所選病例術前均通過雙能X線骨密度儀行髖部骨密度測定，T值≤-2.5 SD；⑤對治療及試驗方案知情同意者。

排除標準：①遠端肢體毀損或大血管損傷者；②合并有股骨頸或股骨多段骨折，以及浮膝損傷者；③受傷前無法行走或活動能力較差；④通過骨密度儀測定T值大于-2.5 SD；⑤術后失訪的患者。

1.2 一般資料

本組共18例，男11例，女7例；左側8例，右側10例；年齡58～71歲，平均（64.9±6.7）歲；按AO/ ASIF標準分型：A3型6例、C2型11例、C3型1例，均為復雜類型骨折；致傷原因：平地跌傷所致新鮮閉合性骨折。

本組患者中，合并同側髕骨骨折1例，同側橈骨遠端骨折2例；合并高血壓5例，Ⅱ型糖尿病2例，心電圖異常3例，腦血管疾病2例；3例同時有2個系統的內科疾病。患者先行脛骨結節牽引，術前予以CT三維重建檢查，了解骨折塊的形態、部位和移位方向。針對內科疾病進行評估，必要時請內科會診協助治療，待身體情況基本穩定，于傷后5～9 d行手術治療。

1.3 內固定材料

內固定材料為鎖定股骨遠端接骨板［蘇州市康力骨科器械有限公司，（LW）XZ01-06 9孔，適合于股骨遠端骨折內固定，材料為鈦合金］。形態與股骨下段外側解剖輪廓一致，螺釘為自攻自鎖，其骨端螺釘位置與角度均經過精確設計，以確保成角穩定性。

1.4 手術方法

采用硬腰聯合麻醉，患者取仰臥位，膝關節下墊能透X線的海綿枕，使膝關節屈曲30°～60°。18例均采用國產LCP。①手術入路：對股骨遠端不同部位的骨折，應選用不同的手術入路。關節外骨折采用膝關節外側切口，自Gerdy結節向近端延伸，長約4 cm，順肌纖維方向縱行切開髂脛束進一步顯露。關節內骨折采用髕旁前外側切口，顯露關節面，在直視下克氏針復位固定關節內骨折。②骨折復位：對有關節內骨折者，首先對關節部位直視下復位，使關節面解剖復位牢固固定，克氏針臨時固定，關節內嚴重骨折可在相應部位放置空心拉力螺釘；然后復位股骨髁上骨折，在股骨髁部不影響置放鋼板的位置打入斯氏針用以牽引復位，膝關節屈曲30°～60°，控制股骨遠端后傾。根據股骨遠端的長度選擇合適的LCP鋼板，將LCP鋼板插入股外側肌與骨膜間跨越骨折端，確保LCP鋼板的近端始終與股骨干貼附；X線透視，確定LCP鋼板與股骨位置滿意后，利用鎖定鋼板的解剖型設計，于骨折兩端最近釘孔處擰入普通螺釘，間接復位骨折殘留移位，并完成初步固定。近端采用體外同一長度鋼板，瞄準經皮打入鎖定釘完成固定。粉碎骨折段骨缺損處行大量自體髂骨和（或）同種異體骨植骨，切口置負壓引流，分層縫合。

1.5 術后處理

術后膝部加壓包扎，抬高患肢減輕腫脹，使用抗生素預防感染，應用低分子肝素、下肢靜脈泵預防深靜脈血栓形成，加強患肢功能鍛煉，24～48 h拔除引流。遵循早活動、晚負重的原則，術后第1天，指導病人進行下肢的肌肉舒縮功能訓練。術后第5天，可在CPM機協助下進行膝關節屈伸功能鍛煉。l周后允許床旁懸垂小腿鍛煉。第2～3周腫脹已減退，疼痛已基本消失，可進行關節的主動和被動活動，以防止關節僵硬。術后4～6周借助雙拐離床活動，6～10周腳尖著地部分負重活動，12～14周傷肢部分負重，16周后根據X線具體情況過渡至不扶拐負重活動。

1.6 療效評定

一般術后3個月，正側位X線片上至少有3層皮質獲得橋接骨痂視為骨性愈合，此時才允許患者負重。骨延遲愈合定義為骨折術后6個月仍未愈合；骨不連為骨折術后9個月仍未愈合，且連續3個月無任何跡象顯示愈合進展。術后6個月隨訪時采用Neer評分，對膝關節功能進行評分。總分100分，評分>85分為優，70～84分為良，60～69分為可，59分以下為差。隨訪時記錄患側膝關節主動活動度及屈曲恢復角度。屈曲恢復角度=患側膝關節屈曲角度-健側膝關節屈曲角度。因健側膝關節屈曲角度有個體差異，因此我們認為屈曲恢復角度更能反應患膝功能改善情況。

2 結果

本組患者手術時間60～220 min，術中出血300～ 600 mL，輸血400～600 mL。術后住院時間平均6.2 d（5～10 d）。術后均獲10～21個月（平均15.5±5.2個月）的隨訪。切口均Ⅰ期愈合，骨折端復位滿意，未見術后感染、內固定物斷裂、骨不連、深靜脈血栓、肢體短縮、膝內翻畸形等并發癥。

本組患者在術前，術后6周、12周，術后6個月、12個月均常規攝X線片。隨訪顯示，骨折愈合時間為（14.5±2.2）周，完全負重時間為（18.5±3.2）周。隨訪時膝關節伸直位均達0°。膝關節功能按Neer評分標準進行評分，本組優13例，良5例，優良率100%。膝關節最終活動度：A3型骨折為124°～135°（130°±6°），C2型骨折為85°～135°（111°±25°），C3型骨折為84°（圖1-4）。

圖1 典型病例1：C2型骨折病例Fig.1Typical case 1:case of C2 type fracture

3 討論

3.1 脆性骨折及其治療原則

股骨遠端粗大呈“喇叭狀”，主要由松質骨組成，下端為股骨髁。股骨髁部解剖上的薄弱點在髁間窩、骨髁及髁上區域，皮質較薄，易發生損傷。而高齡患者具有一共同特點——骨質疏松，損傷后易引起脆（骨質疏松）性骨折，更是給創傷骨科醫生提出了新的課題。高齡患者常合并有多種其他臟器的慢性疾病，如心腦血管、糖尿病等，免疫功能低下，抵抗力差，易發生并發癥，增加了手術治療的復雜性與風險。老年人因骨質疏松，骨折部位骨量低，骨的質量差，骨折具有粉碎性、骨質缺損、移位復雜、關節功能破壞嚴重等特點，傳統固定方法不能有效治愈[5]。另外，骨質疏松癥本身使再次發生骨折的風險明顯增加，且老年人由于血管硬化，彈性明顯降低，術中過大的血壓波動容易引起心腦血管意外，血糖控制不佳會影響切口愈合。老年人的骨折愈合過程遲緩，恢復期長，愈合過程中骨質疏松加重，植骨吸收，骨折不愈合可能性極大。上述困難在本組病例中也普遍存在，我們認為老年人骨折后盡早進行手術固定，降低并發癥，早期離床、早期康復鍛煉仍是實現功能恢復的合理方案[6-7]。手術應以簡便、安全、有效為原則，選擇創傷小、并發癥少、對關節功能影響小、固定牢固的植入物，盡量恢復關節面的解剖結構，重建股骨的力線和長度，保護骨折處血運，盡可能保證骨折愈合，并通過可靠有效的內固定，提供早期功能鍛煉，防止關節僵硬，最大程度地恢復膝關節功能，因此微創手術治療老年骨折能獲得更滿意的結果。

3.2 MIPPO技術的適應證和特點

MIPPO技術以生物學內固定為基礎，通過一個小切口建立皮下隧道，以間接復位技術對骨折部位進行復位和固定[8]。鋼板作為一個彈性的內固定支架，為骨折愈合提供適合的生物學穩定性，適用于閉合性骨折[9]和GustiloⅠ、Ⅱ型的開放性骨折，特別是皮膚條件不好、有結痂、不適合廣泛切開手術的病例。其優點有：①創傷小，術中、術后出血少，術后疼痛輕，恢復快，縮短了住院天數，減輕了患者痛苦及經濟負擔。Farouk等[10]比較了常規術式和MIPPO技術對股骨干及其外周血供的影響，MIPPO組股動脈和股骨滋養動脈完好無損，而常規術式組動脈均有不同程度的損傷；②皮膚切口小，軟組織剝離少，最大限度地保留了骨膜，而膜內化骨是骨修復的基礎，骨折復位不剝離斷端骨膜及軟組織，避免對骨質的營養供應血管的破壞[11]，可維持骨折正常愈合的生物力學環境，進一步縮短內固定后骨折愈合時間。Baumgaertel等[12]用羊股骨制備粉碎性骨折模型，對切開解剖復位與經皮間接復位進行比較，8周后間接復位強度明顯增高，表明對于粉碎性骨折，“間接復位、生物學固定”的臨床療效優于“解剖復位、堅強內固定”。③鋼板的導入非常方便，于雙小切口內可用持骨器夾持骨折斷端兩側，便于骨折復位[13]。④軟組織創傷少，可有效保護皮膚、肌肉組織及骨折斷端血供，減少了皮膚壞死、感染等并發癥。趙昌平等[14]用兔進行MIPPO技術復位固定，結果顯示MIPPO技術抗感染能力明顯強于傳統方法。

MIPPO技術治療后的主要并發癥，包括螺釘切割、術后鋼板斷裂、管狀骨成角與旋轉、術后感染、骨折術后不愈合等。本研究認為，提高操作者的操作技能可以有效降低甚至避免以上并發癥的出現[15]。

3.3 LCP的適應證和優缺點

LCP是一種新的骨折接骨板內固定系統[16]，既能使用標準的接骨板技術進行骨折斷端間的加壓，又可以當作鎖定的內固定支架，減少對骨膜的損害，將兩種固定方式結合使用，尤其適用于復雜的關節周圍骨折，特別是干骼端的粉碎性骨折，而累及多關節面的股骨遠端粉碎性骨折，是該方法的最佳適應證[17]。因此，相對于其他固定方式（普通板、動態加壓螺釘等），LCP允許骨折處微動，提供了改良的股骨遠端固定。鎖定板的這種特性使其成為治療骨質疏松性骨折的比較合適的內置物選擇[18]，是MIPPO技術的最理想材料[4]。生物學研究表明，其在固定骨質疏松性骨折時，有更強的力學優勢[19]。用傳統鋼板內固定行MIPPO技術固定或者AO固定，其釘板間無鎖定結構，鋼板需緊壓在骨面上以固定骨折端，合并骨質疏松者更易導致鋼板下骨缺血壞死；在放置傳統鋼板內固定時，需剝離骨膜和周圍的軟組織，醫源性損傷使骨折端的血運進一步破壞，不利于骨愈合[20]。

LCP的不足：①LCP重點是功能復位，術后可能無法達到解剖復位，需術前向患者交代清楚，以免引起不必要的糾紛；②LCP鎖定螺釘的方向相對固定，不能隨意調節進釘方向，進釘靈活性不如普通鋼板，而且對技術要求較高。③閉合復位需C臂X線機，且術中要反復照射。④對于股骨遠端骨折內側結構破壞嚴重者，應用LCP的效果尚需進一步研究。

3.4 結果與不足

本組18例患者均取得滿意療效，未出現畸形愈合或不愈合，無近端螺釘拔出和鋼板斷裂。我們認為，術前認真準備，術中反復透視，確保中心位放置鋼板；手術中采用細鉆頭和粗螺釘，減少撥出和“切割”效應，對于骨質疏松者，要選用雙皮質螺釘；長鋼板少釘的應用務必注意鋼板的工作長度和置釘位置[21]。鎖定鋼板對于老年骨質疏松患者，增加LCP固定的穩定性，避免螺釘松動及固定失敗仍是需要重視的問題。C型骨折病例均發生不同程度的膝關節活動受限，雖然采用了MIPPO技術，但由于關節內骨折仍然需要采用傳統技術復位，創傷依然嚴重，不能完全恢復關節功能。

綜上所述，與傳統的切開復位內固定相比，MIPPO技術結合鎖定鋼板具有創傷小、操作簡便、固定牢靠、療效良好等特點，為內固定治療股骨遠端脆性骨折提供了一種新的選擇，奠定了早期功能鍛煉的基礎，術后可獲得滿意的膝關節功能，該方法能滿足基層醫院的臨床需求，值得推廣應用。

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Application of Domestic LCP with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Femoral Fractures

QIAN Jun.
Shanghai Songjiang District Sijing Hospital,Shanghai 201601,China.Corresponding author:QIAN Jun(E-mail:qj6@hotmail.com).

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous plate fixation with LCP(locking compression plate)in the treatment of distal femoral fractures.MethodsFrom January 2011 to November 2015,18 cases of distal femoral fractures were treated with LCP transdermal plate technique.The fractures of intra-articular were only reset under the incision of the joint,and some of them needed to be fixed with the tension for anatomical reduction of the articular surface.The femoral supracondylar fracture was treated with MIPPO(minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis)technique and fixed with the plate.ResultsAll cases were followed up for 10～21(15.5±5.2)months.Fractures were healed at an average time of(14.5±2.2)weeks,and the average load-bearing time was(18.5±3.2)weeks.All the incision were healed by first intention and fracture reduction was satisfied.No postoperative infection,internal fixation fracture,nonunion,deep vein thrombosis, limb shortening,knee varus and other complications were observed.The knee function was graded according to the Neer score:excellent in 13 cases,good in 5 cases,excellent and good rate was 100%.The knee join movement degrees:A3 fracture was 124°～135°(130°±6°),C2 fracture was 85°～135°(111°±25°),C3 fracture was 84°.ConclusionPercutaneous implantation of plate technique combined with domestic LCP is a safe and effective method for the treatment of distal femoral fractures.It can meet the clinical needs of primary hospital.

Percutaneous implantation of plate technique;Locking plate;Distal femoral fracture

R683.42

A

1673－0364（2017）03－0153－04

2017年3月20日；

2017年4月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.010

201601上海市上海市松江區泗涇醫院。