原發性膽汁性肝硬化的中醫辨識及治療進展

劉貝+陳碧華

摘 要 原發性膽汁性肝硬化是一種與自身免疫相關的疾病，臨床表現多樣，根據疾病階段與臨床表現，中醫將其歸屬于“脅痛”、“鼓脹”、“黃疸”等范疇。近年來，中醫辨證論治在原發性膽汁性肝硬化的治療中發揮著重要作用。本文綜述原發性膽汁性肝硬化的中醫辨識及治療進展。

關鍵詞 原發性膽汁性肝硬化；中醫中藥；辨證論治

中圖分類號：R575.2+2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0032-03

Tradition Chinese medicine identification and progress in the treatment of primary

biliary cirrhosis

LIU Bei， CHEN Bihua

（Longhua Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200232， China）

ABSCRACT Primary biliary cirrhosis is a disease associated with autoimmune. Its clinical manifestation is various. According to the stages and clinical manifestations， it is classified as “hypochondriac pain”， “jaundice” and “bulging”. In recent years， traditional Chinese medicine syndrome differentiation plays an important role in the treatment of primary biliary cirrhosis. This article describes traditional Chinese medicine identification and treatment progress of primary biliary cirrhosis.

KEY WORDS primary biliary cirrhosis； traditional Chinese medicine； syndrome differentiation

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是慢性肝內膽汁瘀積性疾病，病變主要為肝內細小膽管的進行性、非化膿性的破壞性炎癥，由于肝內膽汁長期淤積，最終發展為肝硬化和肝功能衰竭[1]。本病好發于中老年女性，以50～60歲居多，年輕患者較少見[2-3]。抗線粒體抗體是檢測原發性膽汁性肝硬化的關鍵指標，有文獻報道針對上海徐匯區某社區19 012名居民進行篩查，結果133例（0.73%）抗線粒體抗體陽性，其中女性100例[4]。熊去氧膽酸是目前治療PBC的有效藥物[5]，雖然在一定程度上能阻止和部分阻止原發性膽汁性肝硬化的進展，但不能徹底改善患者的整體情況[6-8]。中醫藥治療PBC具有一定優勢。中醫對PBC的臨床研究尚無統一的病癥標準，歸屬于“黃疸”、“脅痛”、“鼓脹”等中醫病證范疇[9-10]。臨床研究發現，中醫辨證論治在改善PBC患者臨床癥狀、生化指標等方面效果顯著。目前，對PBC的辨證分型研究尚處于初級階段，本文綜述PBC的中醫辨識及治療進展。

1 病因病機

PBC在傳統醫學中，根據病程發展的不同階段將其歸屬于“脅痛”、“積聚”、“黃疸”等疾病范疇[11]。因中醫古籍中PBC病名的記載，故中醫治療此病多從黃疸論之。唐代孫思邈《千金要方》謂：“凡遇時行熱病，多必內瘀發黃”。《傷寒論》提出“瘀熱在里，身必發黃”。《諸病源候論》指出 “血瘀在內，則時時體熱而發黃”。《景岳全書》也指出“陽黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退”。由此可見，黃疸的發生與濕、熱、瘀、虛四大主要因素密切相關，病位在肝、膽、脾、胃、腎，病機以虛實夾雜為主。本病病因關鍵在于飲食不節，嗜食肥甘厚味；情緒不暢，憂思郁怒；平素體虛，感染邪毒等導致肝脾受損，臟腑失調，肝氣不舒，脾失健運，釀濕生濁，濁毒蘊久，損傷肝絡，瘀血停滯，堅積而成。病機關鍵則在于濁毒內蘊，肝絡瘀滯。

蘇春芝等[12]認為本病病機特征為本虛標實，虛實夾雜。由于病程較長，常累及肝、脾、腎三臟，早期表現為肝郁脾虛；繼則濕熱蘊結，癥見面目皮膚發黃，腹大堅滿；再則水瘀互結，癥見脘腹堅滿，脅下瘤結痛如針刺，面色晦暗黧黑。雖然有挾濁、挾熱、挾毒、挾瘀的實證病變，但臟腑陰陽氣血虧損很常見，故本虛為其主要病理表現，病變日久淤血阻絡，故標實是其病變結果[12]。董振華等[13]認為PBC屬于本虛標實之證，虛實兼見又以脾胃氣虛為病變中心，并貫穿于疾病的始終。脾胃氣虛，運化失職則生化乏源，水濕內停；同時土壅術郁，肝失疏泄，故脅痛腹脹；濕邪郁久化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚則成黃疸；病久入絡，氣滯血瘀，瘀阻面部則面色晦暗。癥積不消，日久耗傷氣血可致血象低下。因此認為脾腎正氣虧損，濕熱瘀血搏結可以視為基本病機[13]。韓會敏[14]認為PBC為正虛夾瘀之證，涉及肝、脾、腎三臟。脾腎虛則水谷無以運化，積濕成水，腹脹足腫，久之則乏力倦怠，面白神怯。煩勞則肝失條達，氣滯血瘀，膽失疏泄，則濕熱熏蒸，導致黃疸。

2 中醫辨證分型

中醫的辨證分型是通過疾病所表現出的癥狀來辨識本質，從而確定正確的治療方法。目前在PBC的臨床研究中，學者們從不同的角度對疾病本質進行探索，取得了一定的臨床分型經驗。程良斌等[15]采用氣血津液辨證和臟腑辨證結合的原則，將其分為以下6類證侯。①肝郁脾虛型：癥見情緒不佳，喜太息，面白無華，納差，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，脈弦或弦緩，大便干結或溏薄。②濕熱蘊結型：胸脅灼熱脹痛，厭食，厭油膩，時低熱，身目黃染，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數，大便不調，小便黃。③濕滯血瘀型：腹脹納少，身目萎黃，色晦暗，舌質暗，苔白膩，脈弦細或澀，大便稀溏。④肝腎陰虛型：腰痛或腰酸腿軟，脅肋隱痛，口眼干澀，五心煩熱或低熱，舌紅少苔，脈細或細數，大便干結，小便短赤。⑤脾腎陽虛型：腹部脹滿，脘悶納少，神疲怯寒，舌質淡胖，苔潤，脈沉弦無力，小便短少不利，大便稀溏，或小便清長，夜尿頻數。⑥脾陽不振型：腹脹納呆，嘔吐清水，口淡不渴，形寒肢冷，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力，大便清稀或完谷不化，小便短少，或肢體浮腫。董振華等[13]根據患者的臨床癥狀和舌脈情況，采用氣血津液辨證結合臟腑辨證原則，將PBC分為肝郁脾虛證、脾胃氣虛證、濕熱瘀血證、肝腎陰虛證4種證型。張寧等[16]對PBC的臨床研究進行了薈萃分析，發現涉及PBC的中醫證型共有20種，排名在前6位的分別為肝郁脾虛（34.85%）、肝腎陰虛（27.82%）、濕熱瘀血（6.69%）、濕熱蘊結（4.23%）、脾胃氣虛（3.87%）和濕滯血瘀（3.52%）。證候分型要素共14個，排名前6位的分別為脾虛（40.49%）、肝郁（39.43%）、肝陰虛（31.34%）、腎陰虛（31.34%）、瘀血（25.70%）和濕熱（17.25%）。

3 中醫辯證論治

3.1 肝郁脾虛證

在PBC發病早期，肝郁脾虛證是臨床最常見的證型。肝主疏泄，為將軍之官，脾主運化，乃后天之本。長期的情志不暢導致肝氣郁結，肝郁日久，致脾虛運化失常，精微不能輸布四肢，肌肉失于濡養，則出現納差、乏力等證。葉小丹等[17]將63例肝郁脾虛型患者隨機分為對照組31例，服用熊去氧膽酸治療，治療組32例在對照組基礎上加服加減當歸芍藥湯治療（主方：赤芍30 g，當歸15 g，白術12 g，茯苓12 g，炙鱉甲10 g，茵陳蒿15 g，廣郁金12 g，枸杞子15 g，丹參20 g，地龍10 g，大棗5枚等），治療6周后，治療組臨床顯效率優于對照組，且治療組的丙氨酸轉氨酶、膽紅素等指標改善明顯優于對照組。因此，采用當歸芍藥湯加減聯合熊去氧膽酸能顯著改善肝郁脾虛型PBC患者的臨床癥狀和肝功能指標。

3.2 肝腎陰虛證

癥見面色晦暗，乏力，脅肋隱痛，發脫齒搖，手足心熱，口干咽燥，兩目干澀，低熱，尿黃量少，便秘，下肢水腫，肝脾大，舌質紅，干燥無苔或剝苔，脈沉。蘇經格等[18]采用滋補肝腎、益氣活血治療法則治療20例PBC患者，藥物組成為生地黃、白芍、丹參、何首烏、麥冬、百合、黃芪、葛根、大黃、烏梅、金銀花；水煎服，每日1劑，療程6個月，治療后患者肝功能指標等均有明顯下降，與治療前比較差異有顯著性（P<0.01）。

3.3 肝膽濕熱證

癥見脅肋脹痛或灼熱疼痛，口干口苦，身黃目黃，胸悶納呆，惡心嘔吐，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦。鄭穎俊等[19]將60例PBC患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組患者口服熊去氧膽酸膠囊，治療組在對照組基礎上加服加味茵陳蒿湯（組成：茵陳、金錢草、白茅根、丹參各30 g，鱉甲20 g，炒白術、鬼箭羽各15 g，大黃、梔子、甘草各10 g，僵蠶5 g），每日1劑，分2次服用，與熊去氧膽酸間隔1 h服用，治療結束時，治療組療效優于對照組，肝功能指標、免疫指標下降亦優于對照組（P<0.05或P<0.01）。

3.4 瘀血阻絡證

杜慧慧和張瑋[20]對肝病的病因病機進行了客觀化研究，包括基因、代謝組學、胃鏡等，對該類PBC患者進行辨證，認為瘀血阻絡證患者的血瘀發生基于肝氣虛而導致的氣虛血瘀。其臨床辨證要素中，以舌質紫暗，舌下絡脈曲張，面部、齒齦及眼周紫黑，唇及肢端紫紺為主。杜慧慧和張瑋[20]結合血瘀證的現代研究，將血液流變學、血脂、血黏度等指標納入辨證標準，使辨證更客觀，認為肝郁耗氣、年老體弱、用藥不當、飲食內傷等原因均可損耗肝氣，使得肝“體”虧損而致肝氣虛，氣虛久延，漸至肝“用”不足而致瘀血。因此，綜合該型病機特點以及各醫家治療肝氣虛的經驗，杜慧慧和張瑋[20]提出以“補虛化瘀法”治療，藥用黃芪、生地黃、當歸、赤芍、川芎、垂盆草。

3.5 瘀熱互結證

黃疸較深，皮膚或有灼熱感，抓后有細小出血點及瘀斑，右脅刺痛，口咽干燥，大便色淺或灰白，小便深黃，舌質暗紅，苔少，脈實有力或弦澀。靳紅燕等[21]將60例PBC患者隨機分為兩組，對照組30例口服熊去氧膽酸15 mg·kg-1·d-1治療，治療組30例在對照組基礎上加服化濁解毒軟肝方（基本方：田基黃、茵陳、虎杖、絞股藍、黃連、黃柏、鱉甲、山甲珠、當歸、白芍、紅景天）治療，每日1劑，水煎取汁400 ml，分早、晚2次服，治療后總有效率分別為90.0%和60.0%（P<0.05），兩組治療后納差、乏力、皮膚瘙癢、黃疸等癥狀均改善，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組。由此可見，化濁解毒軟肝方治療瘀熱互結的PBC患者具有一定效果。

4 展望

綜上所述，PBC的發生、發展過程復雜，臨床癥狀與辨證分型復雜多樣，以虛實夾雜為主，本虛標實。虛證主要為肝郁脾虛、肝腎虧虛；標實主要為肝膽濕熱、瘀血阻絡。目前，中醫藥治療PBC的總體觀念是對機體內環境的平衡進行調整，從而緩解膽汁郁積等，改善患者的癥狀與體征，延緩疾病進展，提高生命質量。已有大量研究論證了中藥聯合熊去氧膽酸較單純用熊去氧膽酸的療效更好[22-23]。總而言之，中醫藥物治療PBC尚處于探索階段，雖已經取得了一定的成效，但仍有許多問題需要進一步解決。

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