手術治療中老年糖尿病合并創(chuàng)傷性連枷胸效果的比較

閆海洲

[摘要] 目的 觀察并比較手術治療是否合并糖尿病的創(chuàng)傷性連枷胸患者的治療效果。方法 隨機選擇該院手術治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病（糖尿病組）和具有可比性的30例非糖尿病創(chuàng)傷性連枷胸（非糖尿病組）患者為研究對象，兩組患者均給予內固定手術治療，糖尿病組患者圍術期同時應用胰島素控制血糖在適宜范圍，觀察兩組患者的療效、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間的差異性。結果 控制血糖在適宜范圍后，兩組患者療效和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），合并糖尿病患者的住院時間高于非糖尿病患者。結論 手術治療中老年連枷胸患者應嚴格控制患者血糖水平，其療效較為可靠，可恢復胸廓形態(tài)，促進胸壁快速重塑，及時解除呼吸反常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率和生活質量。

[關鍵詞] 手術治療；糖尿病；創(chuàng)傷性連枷胸；療效比較

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）03（b）-0038-02

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴重的胸外傷，多合并肺挫裂傷、血氣胸和失血性休克，可致嚴重呼吸和循環(huán)功能障礙，如救治不及時或處理不當，極易造成殘疾或死亡的發(fā)生[1]。中老年患者往往合并糖尿病，此時必須控制血糖在適宜范圍方能進行手術治療。因此，應針對患者的實際情況制定積極有效的治療方案，提高救治成功率和患者的生活質量。為此，該研究隨機選擇該院手術治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和具有可比性的30例非糖尿病創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對象，兩組患者均給予內固定手術治療，糖尿病組患者圍術期同時應用胰島素控制血糖在適宜范圍，觀察兩組患者療效、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選擇該院手術治療的30例中老年創(chuàng)傷性連枷胸合并糖尿病和30例未合并糖尿病的中老年創(chuàng)傷性連枷胸患者為研究對象，前者為糖尿病組，后者為非糖尿病組。致傷后患者均出現(xiàn)劇烈胸痛、浮動胸壁、反常呼吸、氣短等，且合并血（氣）胸。糖尿病組患者中，男性21例，女性9例；年齡范圍在36～75歲之間，中位年齡42歲；從致傷原因看，19例為交通事故傷，7例為高處墜落傷，4例為擠壓傷；從損傷部位看，單側23例，雙側7例；從軟化區(qū)部位看，18例位于前胸壁，12例位于側胸壁；肋骨骨折3～14根，平均（中位數(shù)）7根；從合并癥看，均合并血胸或血氣胸，25例合并肺挫傷，11例合并胸腹聯(lián)合傷，9例合并四肢骨折，7例合并顱腦損傷，7例合并脊椎骨折，3例合并骨盆骨折。糖尿病組患者中，男性23例，女性7例；年齡范圍在35～73歲之間，中位年齡43.5歲；從致傷原因看，17例為交通事故傷，8例為高處墜落傷，5例為擠壓傷；從損傷部位看，單側21例，雙側9例；從軟化區(qū)部位看，16例位于前胸壁，14例位于側胸壁；肋骨骨折2～14根，平均（中位數(shù)）6.5根；從合并癥看，均合并血胸或血氣胸，24例合并肺挫傷，13例合并胸腹聯(lián)合傷，8例合并四肢骨折，6例合并脊椎骨折，8例合并顱腦損傷，2例合并骨盆骨折。兩組患者的性別組成、中位年齡和肋骨骨折數(shù)量以及致傷原因、損傷和軟化區(qū)部位、合并癥比例等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予清理傷口和呼吸系統(tǒng)、吸氧或必要時采用機械通氣保持呼吸通暢、鎮(zhèn)痛、防治感染和休克等一系列基礎治療，糖尿病組患者應用胰島素控制血糖在適宜范圍。根據(jù)患者胸壁的軟化部位選取手術切口行內固定手術治療。針對患者實際，行胸腔閉式引流術于明顯血胸或氣胸者，行肋骨懸吊牽引術或胸外固定術于胸壁浮動者。急診剖胸探查行肺裂傷修補術、膈肌破裂修補術、肋間血管結扎術和肺葉切除術，同時應用接骨板行肋骨固定術于多發(fā)肋骨骨折者，病情穩(wěn)定后采用接骨板行肋骨切開復位內固定術。行氣管切開術或應用呼吸機輔助呼吸于嚴重呼吸困難、明顯低氧血癥者。對合并傷行脾破裂行脾切除或肝破裂修補等腹部手術以及開顱術和四肢骨折復位術。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者的治療效果，胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥的例數(shù)，觀察兩組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組患者的療效、胸壁畸形、肺部和其他并發(fā)癥發(fā)生情況用[n（%）]表示，用χ2檢驗，兩組患者住院時間采用（x±s）表示，采用t檢驗，設定檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

糖尿病組患者中，治愈或基本治愈26例（86.67%），死亡4例（13.33%）；非糖尿病組患者中，治愈或基本治愈28例（93.33%），死亡2例（6.67%），兩組患者治療效果之間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.24）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。其中胸部并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、膿胸等，其他并發(fā)癥包括心臟、腎臟、腸道等部位和應激反應等。

假設檢驗表明，兩組患者胸壁畸形、肺部并發(fā)癥和其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者住院時間的比較

糖尿病組患者的住院時間為（18.54±5.18）d，非糖尿病組患者的住院時間為（10.65±4.89）d，兩組患者住院時間之間的差異有統(tǒng)計學意義（t=6.07，P<0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是由于外傷導致的胸部閉合性肋骨骨折，易造成胸壁局部支撐而軟化并伴肺損傷，因此常伴反常呼吸。當患者胸壁軟化面積較大時，手術過程中一般多需人工或機械輔助呼吸。內固定術具有迅速改善患者由于肋骨骨折出現(xiàn)的胸廓塌陷狀況，顯著改善患者胸廓形狀，緩解患者肺臟所承受過多壓力，改善患者呼吸系統(tǒng)的功能，低氧血狀況，阻斷ADRS發(fā)生，同時可避免斷骨端進一步損傷患者臟器。中老年患者往往合并有糖尿病，圍術期必須控制患者血糖水平，方可獲得滿意療效。

3.1 連枷胸的早期診斷

連枷胸患者一般有胸壁外傷，出現(xiàn)胸痛、反常呼吸和呼吸困難之癥狀，觸診和胸片分別見骨擦感和數(shù)量程度不同的肋骨骨折，較容易做出診斷。但連枷胸常出現(xiàn)其他重要臟器的損傷，重者可出現(xiàn)休克。所以在診斷過程中應明確是否傷及其他臟器，以便做出鑒別診斷，致命傷要優(yōu)先處理。常規(guī)檢查胸部損傷的手段是X線，應注意輕度肺挫傷、少量氣胸和少量胸腔積液等病變的漏診和誤診。要提高病變的檢出率和準確診斷率，對于血液動力學穩(wěn)定的患者，最好選擇分辨率高、能快速檢查多部位多系統(tǒng)和能獲得無組織重疊的胸部橫斷面且能重建三維影像的螺旋CT檢查[2]，以免漏診隱匿性損傷，提高診斷效率。

3.2 連枷胸的治療

及時行胸腔閉式引流可解除壓迫連枷胸伴血氣胸患者的肺組織，能盡早促進肺膨脹，呼吸循環(huán)功能得到快速改善和恢復，胸部活動性出血和漏氣情況可通過引流管進行動態(tài)觀察。置管時間應在7 d以上，以免延遲性出血的發(fā)生。胸壁浮動的連枷胸患者主要有反常呼吸、縱隔擺動和異常的心肺功能和血流動力學病變，此類患者應及早固定浮動胸壁。應根據(jù)范圍大小確定固定方法，范圍小浮動胸壁采用多頭胸帶加壓包扎即可到固定胸壁；浮動胸壁面積較大者可用肋骨懸吊牽引固定，將浮動胸壁中心部肋骨用布巾鉗夾住，加2～3 kg重力牽引2～3周左右的時間[3]。臨床實踐中，一般應用接骨板將肋骨斷端固定[4]。手術應選在傷后48～72 h最好，因人因病情而異。這種手術操作簡便，固定牢固，用時相對較短，胸廓容積和美觀能得到最大程度的保持，反常呼吸和胸痛能得到緩解或消除，術后能較快康復。連枷胸和合并肺挫傷患者多出現(xiàn)疼痛，由此可致呼吸障礙以及肺部感染、肺不張甚或ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生。為避免和降低疼痛對呼吸功能的影響以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應采取的當措施充分止痛有效鎮(zhèn)痛，恢復肺部功能。將雙腔氣管插管全麻+硬膜外麻醉用于連枷胸患者的剖胸探查術和肋骨固定術相對較為安全，可減少術中全麻藥物用量，術后加用鎮(zhèn)痛泵可獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，受到患者及其家屬的歡迎。

3.3 肺挫傷的治療

必須采取暢通呼吸道、吸氧、鎮(zhèn)痛、鼓勵咳嗽協(xié)助排痰以及限制性液體復蘇等針對性措施，及時處理連枷胸患者所出現(xiàn)的肺挫傷，避免因缺氧和CO2潴留所致呼吸窘迫、低氧血癥和ARDS的發(fā)生。為防止肺水腫加重，補液量應適宜。在保證足夠血容量、穩(wěn)定血壓穩(wěn)定的同時應降低晶體增加膠體的攝入量，為減輕肺水腫應合理應用利尿劑來糾正酸堿失衡，為預防和控制感染應早期短程足量應用激素和大劑量廣譜抗菌藥物。重癥患者應通過血氣監(jiān)測了解低氧血癥嚴重程度，必要時行機械通氣治療。呼吸道分泌物多不易咯出者及預計機械通氣時間l周以上者，應早期行氣管切開術。作者研究表明，在應用胰島素控制糖尿病患者血糖在適宜范圍，是否合并糖尿病的中老年連枷胸患者的手術治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但合并糖尿病患者的住院時間高于非糖尿病患者，說明既往罹患糖尿病是影響中老年連枷胸患者住院時間的因素。

綜上所述，手術治療中老年連枷胸患者應嚴格控制患者血糖水平，其療效較為可靠，可恢復胸廓形態(tài)，促進胸壁快速重塑，及時解除呼吸反常，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率和生活質量。

[參考文獻]

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[4] 王鵬國，薛鋒，郭小琦.連枷胸保守治療與內固定68例療效比較[J].中國傷殘醫(yī)學，2016，24（1）：58-59.

（收稿日期：2017-02-17）