內鏡保膽取石術后結石復發分析：720例保膽患者隨訪資料

許 旭，張立廣，李全福

(保定市第二醫院，河北 保定，071051)

內鏡保膽取石術后結石復發分析：720例保膽患者隨訪資料

許 旭，張立廣，李全福

(保定市第二醫院，河北 保定，071051)

目的：討論保膽取石術后結石復發的危險因素，為降低膽結石復發率提供理論依據。方法：選擇720例行保膽取石術的膽囊結石患者，術后隨訪滿一年。術后結石復發的患者為病例組，無結石復發的患者為對照組。通過收集患者病例數據、膽囊超聲檢查結果、患者調查問卷獲取研究資料。統計學分析患者膽結石復發的相關因素，包括性別、年齡、BMI、油膩飲食、膽囊排空功能、家族史等。所選病例的信息均完整。結果：膽囊結石復發的主要危險因素是膽結石病家族史、膽囊排空功能。結論：膽結石復發仍是內鏡微創保膽取石術后的主要問題。膽囊排空功能、膽結石家族史是膽囊結石復發的危險因素，建議此類患者應慎重考慮行保膽取石術。

膽囊結石??；復發；保膽取石術；腹腔鏡檢查；危險因素；病例對照研究

膽石病在成人發病率高達10%左右，其中膽囊結石占70%～80%，并呈上升趨勢[1]，成為嚴重危害人類健康的多發病、常見病。1988年Kellett等首先描述了腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石，其逐漸成為膽囊結石治療的金標準。Diehl[2]報道膽固醇結石占膽囊切除術中發現膽結石的80%～90%。膽固醇結石的發病機制與病因仍不明確，但膽固醇過飽和、膽囊動力或收縮功能不足、成核或抗成核因子作用是膽囊結石形成的三個主要機制[3]，膽固醇結石形成的多因素發病機制被人們廣泛接受。復發是膽囊結石患者保膽取石術后的主要問題，接受膽汁酸治療的患者5年內結石復發率為50%，第11年時，此概率達到61%[4-5]。腹腔鏡下保膽取石術是治療膽囊結石的新理念，2010年中國內鏡醫師協會內鏡分會統計3 699例內鏡微創保膽資料，結石復發率為9.67%。本研究中，我們分析了720例行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的患者，以評估膽囊結石復發的主要危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2015年1月保定市第二醫院收治的720例行腹腔鏡保膽取石術的膽囊結石患者，其中8例因術后并發急性膽囊炎行膽囊切除，5例隨訪過程中并發膽總管結石行十二指腸鏡乳頭切開取石，29例隨訪失敗。統計隨訪期間(1年以上)結石復發情況。結石復發以B超或彩超發現膽囊結石為準。其中68例術后出現膽結石復發，作為病例組，從膽囊結石未復發的患者中隨機選擇204例作為對照組。制定統一的調查表。調查內容包括患者一般情況、飲食行為情況、膽結石家族史等指標。調查對象的性別年齡特征見表1。

1.2 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件包進行分析。計量資料數據以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

通過體重指數(body mass index，BMI)分析比較，肥胖患者行保膽取石術后，患者膽囊結石復發比例較高，差異有統計學意義，表明BMI與內鏡微創保膽術后膽囊結石復發具有相關性(根據1998年WHO對肥胖的診斷標準：BMI 25.0～29.9 kg/m2為超重；BMI≥30 kg/m2為肥胖)。通過分析膽囊排空功能與膽囊結石復發的關系發現，結石復發患者空腹膽囊容積(fasting gallbladder volume，FV)、餐后最小膽囊殘余容積(residual volume of gallbladder，RV)均高于對照組，膽囊排空率(emptying rate，E%)低于對照組(P<0.05)，表明膽囊排空功能與內鏡微創保膽術后結石復發具有相關性。膽結石家族史陽性患者行保膽取石術后，膽囊結石復發率較對照組增高(P<0.05)，表明膽石癥家族史與內鏡微創保膽術后膽囊結石復發相關。內鏡微創保膽術后油膩飲食的患者結石復發比例高于未復發患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。油膩飲食患者膽囊結石復發的風險是無油膩飲食患者的1.641倍，但差異無統計學意義，表明油膩飲食與內鏡微創保膽術后膽囊結石復發無明顯相關性，見表1。

將單因素分析中所得出的影響保膽術后結石復發的因素進行多因素Logistic回歸分析，以結石復發為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示：膽囊排空功能、膽結石家族史為保膽取石術后結石復發的獨立危險因素，提示其在膽囊結石復發過程中起重要作用。見表2。

表1 保膽術后結石復發的單因素分析

組別性別(n)男女年齡(n)≤40歲>40歲BMI(n)<25≥25復發293927413236未復發831219111364140t/χ2值0．0810．4495．495P值0．7760．4800．019

續表1

組別膽囊排空功能FV(ml)RV(ml)E(%)膽結石家族史(n)有無油膩飲食(n)有無復發60．17±9．2325．13±6．3257．28±7．6842262840未復發41．62±7．5812．18±7．4669．13±2．376513961143t/χ2值14．97512．85512．52619．1092．945P值0．0000．0000．0000．0000．086

表2 保膽術后膽囊結石復發因素的多因素分析

變量βSE(β)Waldχ2POR95%CI常數項?5．9652．5106．8960．006??膽囊排空功能1．2300．5623．9560．0313．5321．072?13．023膽結石家族史0．8560．3854．3230．0342．3031．048?5．021

3 討 論

自1985年第一次報道經腹膽囊切開取石治療膽結石以來，此手術被認為是較膽囊切除術風險更低的手術。然而，患者的長期隨訪結果表明，膽石復發率為41%，其中21%需要再次行膽囊切除術治療[5]。膽結石復發是保留膽囊治療膽結石手術后的主要問題，膽囊結石復發通常從膽汁淤積膽泥形成開始，因為膽結石的簡單去除可能不足以保證膽囊黏膜持續產生黏蛋白。Zou等分析439例保膽取石患者，在182例患者中檢測到膽結石復發，總復發率為41.46%；182例患者中38例行膽囊切除術[6]。Cesmeli等[7]報道了322例保膽取石術后患者的結石復發率，平均隨訪35個月后，42%的患者有結石復發，其中12個月時復發率為20%，60個月達到64%。有趣的是，研究發現，結石復發率似乎在保膽取石術后第5～6年顯著增加，然后增加非常緩慢，類似的發現也見于口服溶石藥物治療后[8]。本研究中，68例患者保膽術后出現膽結石復發，總復發率為9.84%。在保膽取石術中，發現小結晶粘附到或嵌入膽囊黏膜內，其可作為結石形成的一個重要危險因素。腹腔鏡與膽道鏡的聯合應用保證了術中取凈結石，最大限度地降低了結石復發率。

文獻報道長期服用熊去氧膽酸可有效減少膽結石復發，但這主要是針對年輕受試者(≤50歲)[7]。保膽取石術后結石復發的因素仍不清楚。如果通過臨床研究可確定結石復發風險因素，會使我們確定哪些患者可在保膽取石后接受治療，降低術后復發率。膽囊結石的發生及術后膽結石的復發可能有類似的病理生理機制，涉及許多相關因素，如性別、年齡、飲食習慣、內分泌與代謝紊亂、結石大小與數量、膽結石成分等。已有報道，膽囊排空不良、膽汁酸水平增加[9]、apoE4基因型是保膽取石術后結石復發的危險因素[10]。

本研究中，我們未發現患者年齡、性別與膽結石復發間的關聯，可能的復發相關危險因素包括遺傳因素(膽結石的家族史)、體重指數、膽囊排空功能不全。膽石癥陽性家族史是膽石癥的公認危險因素。研究報道，有膽囊結石家族史的患者，膽囊結石患病危險可增加1倍。本研究顯示，一級親屬有膽囊結石病史的患者，內鏡微創保膽手術后結石復發率明顯升高，表明遺傳因素在膽囊結石的發生中占有重要地位，但也不排除與其家族史中包含共同的生活飲食習慣有關。肥胖、快速減肥是膽結石形成的確定風險因素。三分之一的病態肥胖癥患者在肥胖手術后的幾個月內發生膽結石[11]。在肥胖癥中，羥甲基戊二酰輔酶A活性增加導致膽固醇合成增加，另一方面，重量顯著減少導致膽固醇的動員減少。過量攝取、低消耗造成的高脂肪、膽固醇可導致血清膽固醇水平升高，可能與膽結石形成相關[12]。

我們的研究中，大多數患者在保膽取石術后腹部癥狀得到控制，只有25.54%的患者術后仍有腹部疼痛或非特異性上消化道癥狀。如果膽結石復發，超過50%的患者可能無腹部不適癥狀，僅在術后復查腹部彩超時發現。保膽取石術后結石復發且有腹部不適癥狀的患者需要積極治療。我們的經驗與結果也表明腹腔鏡聯合膽道鏡應用于保膽取石手術中是安全、有效的，可保證術中快速清除膽囊結石，不管大小、數量、組成。膽道鏡的應用可較容易地檢查膽囊炎癥性改變、息肉與腫瘤，如果必要，可取病理檢測。

總之，膽結石復發仍是內鏡微創保膽術后的主要問題。膽囊排空功能、膽結石家族史是膽囊結石復發的危險因素，建議此類患者應慎重考慮行保膽取石手術。

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(英文編輯：程玉剛)

Gallstone recurrence after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation:a follow-up of 720 cases

XUXu,ZHANGLi-guang,LIQuan-fu.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondHospitalofBaoding,Baoding071051，China

Objective:To discuss the risk factors of cholecystolithiasis recurrence after cholecystolithotomy with gallbladder reservation;To provide a theoretical basis for reducing the recurrence rate of gallstone.Methods:The 720 patients who were followed up for at least one year after minimally-invasive operation with gallbladder reservation because of cholecystolithiasis were selected.In this population,the patients with recurrence after surgery were the case group,those patients without recurrence after surgery were the control group.Through collection of general data of selected cases,relevant information of ultrasound examinations of gallbladder and questionnaires were obtained.Relevant factors of gallstone recurrence were observed through statistic analysis.Main factors were as follows:gender,age,BMI,greasy diet,gallbladder emptying function,family history,etc.The information of selected cases was complete.Results:The main risk factors of cholecystolithiasis recurrence were family history of gallstone disease and emptying function of gallbladder.Conclusions:Gallstone recurrence is the major problem after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation.The future indications in this surgery should take into account the risk factors of cholecystolithiasis recurrence,including the family history of cholecystolithiasis and emptying function of gallbladder.

Cholecystolithiasis;Recurrence;Gallbladder-preserving cholecystolithotomy;Laparoscopy;Risk factors;Case-control studies

許 旭(1983—)男，河北省保定市第二醫院肝膽外科主治醫師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

1009-6612(2017)05-0349-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.349

R657.4

A

2016-12-11)

* 通訊作者：李全福，E-mail：liquanfu1968@126.com