ESAT—6、INF—γ對老年結核性腦膜炎患者的臨床意義

張虹+鄒金艷+葉麗君

摘要：目的 探討結核分枝桿菌早期分泌性抗原-6（ESAT-6）和干擾素-γ（INF-γ）對老年結核性腦膜炎患者的臨床意義。方法 選取2013年1月～2016年12月住院治療的老年結核性腦膜炎患者11例，非感染性神經系統疾病患者15例。采用酶聯免疫吸附法（ELISA法）檢測患者的ESAT-6和INF-γ水平并比較。結果 老年結核性腦膜炎患者的ESAT-6、INF-γ水平較對照組明顯升高（P<0.05）。結論 檢測ESAT-6、INF-γ水平對診斷老年結核性腦膜炎具有重要臨床意義。

關鍵詞：ESAT-6；INF-γ；結核性腦膜炎

中圖分類號：R529.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）13-0056-02

Abstract：Objective To investigate the clinical significance of early secretory antigen-6（ESAT-6）and interferon-γ（INF-γ）of Mycobacterium tuberculosis in elderly patients with tuberculous meningitis.Methods Eleven patients with tuberculous meningitis were enrolled in this study from January 2013 to December 2016，and 15 patients with non-infectious neurological diseases were enrolled.The levels of ESAT-6 and INF-γ were measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.Results The levels of ESAT-6 and INF-γ in elderly patients with tuberculous meningitis were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion The detection of ESAT-6 and INF-γ levels is of great clinical significance in the diagnosis of elderly patients with tuberculous meningitis.

Key words：ESAT-6；INF-γ；Tuberculous meningitis

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是全球流行性疾病，是最嚴重的肺外結核病，占結核病死亡病因的首位[1]。隨著人口老齡化的加劇，老年TBM患者逐漸增多，并因其發病隱匿、臨床癥狀不典型、免疫功能減退、各臟器功能衰退、合并多種疾病等特點，使得老年TBM的診治面臨更多挑戰。本研究通過檢測11例老年結核性腦膜炎患者的結核分枝桿菌早期分泌性抗原-6（early secreted antigenic target 6，ESAT-6）、干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）水平并探討其臨床意義，為臨床提供更多理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月在臺州市第一人民醫院住院治療的老年TBM患者11例（TBM組），男7例，女4例，平均年齡（65.7±4.8）歲。對照組為同期住院治療的老年非感染性神經系統疾病患者15例，男10例，女5例，平均年齡（66.2±5.3）歲。兩組患者性別構成、年齡等一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。

1.2診斷標準

年齡>60歲，且符合以下結核性腦膜炎診斷標準[2]的病例納入本研究：①臨床表現有發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙，存在腦膜刺激征或伴有局灶性神經損害；②腦脊液檢查顯示白細胞數增加，蛋白含量增高，糖和氯化物濃度降低，墨汁染色無隱球菌，革蘭染色未見細菌和真菌，腦脊液細菌和真菌培養陰性；③顱腦CT或MRI檢查發現腦積水、腦基底池滲出、腦梗死；④存在顱外結核，如肺結核、腎結核等；⑤抗結核治療有效；⑥排除其他神經系統疾病。

1.3標本采集

所有患者入院24 h內排除腰穿禁忌癥后，在無菌條件下腰椎穿刺采集腦脊液2管，一管用于腦脊液常規和生化檢測，當天完成；另一管3000 r/min離心10 min，取上清液-20℃儲存，用于檢測ESAT-6和INF-γ。

1.4標本檢測

采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA法）檢測ESAT-6和INF-γ水平，ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，根據試劑盒說明書操作，建立標準曲線，采用Rayto-6100酶標儀檢測吸光度，根據標準品線性回歸曲線計算各樣本濃度值。

1.5統計分析

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1老年TBM患者腦脊液常規和生化特點

老年TBM患者腦脊液白細胞計數、蛋白質濃度及腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）水平明顯高于對照組（P<0.05），腦脊液葡萄糖、氯化物濃度明顯低于對照組（P<0.05），見表1。TBM組和對照組白細胞計數、葡萄糖、氯化物、蛋白質、ADA水平均符合結核性腦膜炎和非感染性神經系統疾病患者腦脊液常規和生化改變的典型特征，具有代表性和研究意義。

2.2老年TBM患者ESAT-6和INF-γ水平檢測

老年TBM患者ESAT-6和INF-γ水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

1882年德國細菌學家羅伯特科赫首次發現結核桿菌并證實其為結核病的病原菌，隨后人類逐漸重視并深入研究結核桿菌及結核病，但由于多重耐藥、合并感染人類免疫缺陷病毒等多種因素，結核病的發病率和死亡率依然堪憂，結核桿菌感染的早期診斷和有效治療仍然是全球性的挑戰。

TBM是由結核桿菌感染引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥性疾病，病變可累及腦實質、蛛網膜、軟腦膜、腦血管等，伴或不伴肺結核、腎結核、骨結核等其他部位結核病，是常見肺外結核病之一[3]。典型的TBM患者可有結核接觸史，有中樞神經系統外結核病灶，有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，有發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，可出現顱內壓增高表現，病變進展還可引起腦神經損害，導致不可逆性中樞神經系統損傷。老年TBM患者容易合并顱外結核，腦血管等基礎疾病多，起病隱匿，缺乏典型腦脊液改變，臨床表現復雜多樣化，容易誤診、漏診，是臨床診治和實驗室診斷的共同難點。

腦脊液檢查是TBM重要的實驗室檢查手段，傳統的腦脊液檢查方法包括腦脊液細胞學（白細胞計數、細胞分類等）、腦脊液生化（糖、氯化物、蛋白質、ADA等）、腦脊液涂片抗酸染色、腦脊液培養等。ADA是核酸代謝中的一種關鍵酶，廣泛存在于肝、肺、骨骼等組織中，肝損傷、腫瘤等疾病均可升高，缺乏特異性。ADA是TBM的常規檢查項目，可用于鑒別結核和其他感染性腦膜炎。TBM患者腦脊液一般為無色，白細胞計數增高，以淋巴細胞為主，蛋白質定量、葡萄糖、氯化物和ADA增高，本研究數據中TBM患者腦脊液常規和生化檢測的特點與之相符。但腦脊液細胞學和生化改變缺乏特異性，容易受較多因素影響，不適于TBM的確診。腦脊液涂片抗酸染色和腦脊液培養是TBM診斷的金標準，但其敏感性低，無法滿足臨床需求。分子生物學方法如PCR，敏感性偏低，存在假陽性率，對實驗室條件有一定要求，檢測結果容易受操作者影響。Ruiz-Hernandez G的Meta分析[4]顯示，結核桿菌DNA擴增試驗敏感性為56%，特異性98%，DNA擴增試驗陰性不能排除結核感染。研究表明，TBM患者PCR檢測結果變異系數大，敏感性33%～90%，特異度88%～100%。結核感染T細胞斑點試驗（T-spot）是一種敏感性和特異性均較高的新的結核病免疫學診斷方法，但診斷TBM敏感性較低。總之，目前應用于臨床的免疫學、細菌學和分子生物學方法都存在敏感性過低或特異性偏低的問題。因而，我們需要尋找一個敏感性和特異性都能滿足臨床需求的新的、經濟的指標。

ESAT-6是結核桿菌在病變早期分泌的一種蛋白，包含95個氨基酸，分子量為9.975kDa，編碼基因位于D1區[5]。IFN-γ是由單核細胞、淋巴細胞等產生的具有多種功能的活性蛋白質，可以調節免疫功能、影響免疫細胞的增殖和活化。ESAT-6在正常人體內含量很低，一旦結核分枝桿菌大量繁殖，ESAT-6含量迅速增高，高表達的ESAT-6可以刺激機體產生IFN-γ等細胞因子，發揮免疫調節作用，影響結核的病程進展和預后轉歸。另外，卡介苗和非致病性環境分枝桿菌均不分泌ESAT-6，接種卡介苗不會引起假陽性，非結核分枝桿菌感染不會引起ESAT-6升高。因而，ESAT-6是結核分枝桿菌較特異的抗原，適合于臨床檢測。IFN-γ是TBM病程中由ESAT-6等多種因素刺激產生，研究表明[6]，TBM患者腦脊液中分泌IFN-γ的特異性T細胞明顯高于外周血，同時檢測IFN-γ有助于TBM輔助診斷。

國內外已有ESAT-6和INF-γ在結核性腦膜炎中應用的相關報道。陳子松[7]等的研究表明，ESAT-6和INF-γ在兒童結核性腦膜炎中明顯升高，具有重要早期診斷價值。張春曉[8]等通過研究49例結核性腦膜炎患者發現，ESAT-6診斷結核性腦膜炎的敏感性為89.80%，特異度為96.43%，曲線下面積為0.876。Feng GD[9]等報道了280例疑似患者的研究，發現ESAT-6診斷結核性腦膜炎的敏感性為75.1%，特異性為90.0%。Song FX等[10]用免疫組化方法檢測腦脊液單核細胞中的ESAT-6，結果發現，TBM患者發病第1 w和第2 w腦脊液中ESAT-6陽性細胞明顯高于第4周，ESAT-6在TBM的早期診斷中的敏感性和特異性分別為90%和92%。楊璟[11]檢測了46例TBM患者腦脊液單核細胞內的ESAT-6抗原，發現ESAT-6診斷TBM的靈敏度為91.30%，特異度92.5%，假陽性率7.5%，假陰性率8.70%，陽性預測值93.33%，陰性預測值90.24%。

本研究顯示，與對照組相比，老年TBM患者的ESAT-6和INF-γ水平顯著升高（P<0.05），可用于老年患者結核性腦膜炎的輔助診斷。另外，本研究采用ELISA方法檢測TBM患者腦脊液ESAT-6和INF-γ，檢測方法成熟，操作簡便，可以定量檢測，易于基層醫院推廣，有深入研究開發價值。

綜上所述，腦脊液ESAT-6和INF-γ檢測對于老年結核性腦膜炎患者具有一定診斷價值，可以減少誤診和漏診，給臨床診斷提供更多參考。

參考文獻：

[1]朱海兵，歐陽桂蘭，余海.老年結核性腦膜炎的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，18（7）：754-755.

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[7]陳子松，李磊，周杭杰，等.ESAT-6、INF-γ和ADA在結核性腦膜炎早期診斷中的應用[J].浙江臨床醫學，2015，17（7）：1173-1174.

[8]張春曉，魯廣建，王永亮.腦脊液單核細胞早期分泌性抗原靶-6聯合腦脊液阿拉伯糖甘露糖脂抗體對結核性腦膜炎的診斷價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（7）：15-19.

[9]Feng GD，Shi M，Ma L，et al.Diagnostic accuracy of intracellular mycobacterium tuberculosis detection for tuberculous meningitis[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，189（4）：475-481.

[10]Song FX，Sun XW，Wang XT，et al.Significance of mycobacterium tuberculosis antigen expression in cerebrospinal fluid monocytes in diagnosingtuberculous meningitis[J].Indian J Pathol Microbiol，2014，57（2）：265-268.

[11]楊璟.檢測腦脊液單核細胞內結核分支桿菌早期分泌性抗原對結核性腦膜炎的診斷價值[J].實用醫院臨床雜志，2014，11（1）：84-86.編輯/楊倩