臨床護(hù)理路徑在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下超聲消融子宮肌瘤中的應(yīng)用

宋晶彥+鞠進(jìn)+侯海霞

摘要：目的 探討臨床護(hù)理路徑在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下高強(qiáng)度聚焦超聲消融（HIFU）子宮肌瘤中的應(yīng)用效果。方法 將210例接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下HIFU治療子宮肌瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各105例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，比較兩組臨床護(hù)理效果。結(jié)果 入院當(dāng)天兩組患者焦慮自評(píng)分（SAS）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)天觀察組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)健康知識(shí)的掌握率和護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下HIFU治療子宮肌瘤患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑實(shí)施全程護(hù)理，可改善患者焦慮情緒，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率和護(hù)理滿意度，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)感受，促進(jìn)醫(yī)患和諧，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理路徑；高強(qiáng)度聚焦超聲；子宮肌瘤

中圖分類號(hào)：R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）13-0054-03

Abstract：Objective To investigate the clinical nursing path in ablation of high intensity focused ultrasound（HIFU）under the condition of analgesic and sedative effect in uterine leiomyoma.Methods 210 cases underwent HIFU treatment under sedation and analgesia in patients with uterine leiomyoma were randomly divided into control group and observation group of 105 cases，the control group implemented routine nursing method，the observation group used clinical nursing the path of nursing，clinical nursing effect was compared between the two groups.Results On the day of admission of two groups of patients with Self Rating Anxiety Scale （SAS），the difference was not statistically significant（P>0.05）；on the day of discharge SAS scores of the observation group lower than in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group of patients with perioperative adverse reaction rate was significantly lower than the control group，the health knowledge rate and nursing satisfaction were significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The application of clinical nursing path in patients with uterine leiomyoma therapy on analgesia and sedation HIFU under the condition of the implementation of the whole nursing care can improve the anxiety of patients， reduce the incidence of adverse reactions and improve patients' health knowledge rate and nursing satisfaction，improve the quality of clinical care， improve patient feeling and promote harmony between doctors and patients，it is worthy of clinical application.

Key words：Clinical nursing pathway；High intensity focused ultrasound；Uterine leiomyoma

子宮肌瘤是一種婦科最為常見(jiàn)的良性腫瘤，以育齡期婦女為主要人群，發(fā)病率有關(guān)報(bào)道中證實(shí)在30%～40%[1]。目前主要采用手術(shù)治療方法，包括子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)，而肌瘤剔除術(shù)作為一種能保留子宮的生理功能以及身體的完整性的治療方法，更能為患者所接受[2]，但無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)腹和腔鏡微創(chuàng)子宮切除術(shù)對(duì)女性尤其育齡期女性，在生理、心理上均有較大影響。近年來(lái)，高強(qiáng)度聚焦超聲消融（High intensity focused ultrasound，HIFU）技術(shù)已被多項(xiàng)研究及臨床應(yīng)用證實(shí)其作為一種新型的無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療，通過(guò)超聲消融子宮肌瘤，無(wú)需開(kāi)刀，無(wú)需打孔，成功實(shí)現(xiàn)體外無(wú)創(chuàng)治療，該技術(shù)在保證治療效果的同時(shí)，又能保證患者子宮的完整性，且治療時(shí)間短、恢復(fù)快，是治療子宮肌瘤安全、有效的技術(shù)[3-4]。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）又稱臨床程序，是為已確診為某種疾病的一組患者制定的，以患者為中心，從入院到出院的一整套住院護(hù)理模式，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型的、科學(xué)、高效的護(hù)理質(zhì)量管理模式[5]。我院2016年將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于HIFU治療子宮肌瘤，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2016年12月在我院接受HIFU治療子宮肌瘤的210例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上，已婚已育，無(wú)再生育要求，具有臨床癥狀，有強(qiáng)烈保留子宮的愿望；②根據(jù)病史、癥狀、體征、超聲、MRI等臨床依據(jù)已經(jīng)被確診為子宮肌瘤的患者；③≤3個(gè)的肌壁間子宮肌瘤或非帶蒂的漿膜下子宮肌瘤或粘膜下肌瘤；④如果腹部有手術(shù)后瘢痕，應(yīng)當(dāng)與皮膚平齊，質(zhì)地中等或軟，用診斷超聲經(jīng)瘢痕進(jìn)行掃查時(shí)，瘢痕后面無(wú)明顯的聲衰減；⑤能交流HIFU治療過(guò)程中的感受；⑥志愿受試，并簽署知情同意書(shū)；⑦經(jīng)預(yù)定位適合超聲消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮肌瘤剔除史，包括經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)宮腔鏡等；②有膠原結(jié)締組織病史，或有放療病史，尤其是腹部放療史（累積劑量>45 Gy）；③合并妊娠、生殖道急性炎癥，或合并其他婦科良惡性疾病如內(nèi)異癥、卵巢腫瘤的患者；④語(yǔ)言交流障礙，不能配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案者；⑤治療前3月內(nèi)，子宮肌瘤曾經(jīng)接受過(guò)其他局部治療，如經(jīng)皮穿刺射頻、微波或冷凍等治療，以及經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈插管栓塞治療等；⑥有不可控制的高血壓、心腦血管、糖尿病、腎功能不全接受透析的患者、膠原血管病、嚴(yán)重腦血管意外等全身性疾病；⑦有其它全身性疾病或存在其它情況被判斷為不適合接受HIFU治療；⑧其它醫(yī)生認(rèn)為不適合的情況。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組105例和觀察組105例。兩組患者的年齡、病程、肌瘤大小、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均利用JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）對(duì)患者進(jìn)行治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，采用隨機(jī)健康教育。觀察組采用臨床護(hù)理路徑模式，首先由護(hù)士長(zhǎng)、HIFU專科護(hù)士、主治醫(yī)生等組成臨床護(hù)理路徑小組。查閱子宮肌瘤治療護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床路徑模板及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者實(shí)際情況制定臨床護(hù)理路徑表，以時(shí)間為橫軸，以入院評(píng)估、檢查、治療及護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃、執(zhí)行者、質(zhì)控、效果等為縱軸。并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，臨床護(hù)理路徑小組對(duì)路徑表進(jìn)行修改完善，制定出標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑表，對(duì)全科責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士每日按照路徑表上的內(nèi)容及患者的需求進(jìn)入實(shí)施階段，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，促使患者及家屬積極配合護(hù)理流程，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促檢查臨床護(hù)理路徑各項(xiàng)工作的具體落實(shí)情況，組織路徑小組進(jìn)行分析、討論和改進(jìn)，達(dá)到臨床護(hù)理路徑的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1焦慮程度 焦慮自評(píng)量表[6]（SAS）用來(lái)測(cè)量患者的焦慮程度，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，兩組分別于入院及出院當(dāng)天各填寫(xiě)一次SAS。

1.3.2不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血尿、陰道排液、放射痛等。

1.3.3健康知識(shí)掌握率和護(hù)理滿意度 自制患者健康知識(shí)掌握率調(diào)查問(wèn)卷，其中健康知識(shí)問(wèn)卷涉及子宮肌瘤及HIFU治療的相關(guān)知識(shí)，圍手術(shù)期的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合，飲食與活動(dòng)，出院指導(dǎo)等內(nèi)容，總分100分，90分以上為完全掌握，60～90分為基本掌握，60分以下為未掌握。掌握率=（完全掌握例數(shù)+基本掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100%。患者護(hù)理滿意度按照我院《住院患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，滿意度=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者SAS評(píng)分比較

入院當(dāng)天兩組患者SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院當(dāng)天觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者健康知識(shí)掌握情況和護(hù)理滿意度比較

觀察組對(duì)健康知識(shí)的掌握率（見(jiàn)表3）和護(hù)理滿意度（見(jiàn)表4）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

HIFU技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，它通過(guò)超聲換能器將超聲波束聚焦，形成焦域，焦域處的超聲聲強(qiáng)極高，由其產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)可使生物組織瞬態(tài)達(dá)到高溫（70～100 ℃），使靶組織發(fā)生不可逆凝固性壞死，達(dá)到治療的目的[7]。21世紀(jì)外科發(fā)展的一個(gè)重要方向是微創(chuàng)，被認(rèn)為是外科學(xué)一場(chǎng)深刻的技術(shù)革命[8]。HIFU由于具有不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、能完全保留子宮、治愈恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使得患者的生理和心理影響都得到明顯改善，在快速恢復(fù)患者生存質(zhì)量方面有潛在的優(yōu)勢(shì)[9]。HIFU無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤項(xiàng)目曾列入了科技部“十二五”支撐計(jì)劃項(xiàng)目，由著名婦科專家郎景和院士作為該項(xiàng)目的首席科學(xué)家，攜手全國(guó)29家醫(yī)院牽頭研究和推動(dòng)HIFU無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，目前筆者所在科室每年HIFU治療子宮肌瘤的患者就遠(yuǎn)超過(guò)500例。

然而目前對(duì)HIFU治療子宮肌瘤采取的護(hù)理模式是傳統(tǒng)的、常規(guī)手術(shù)的護(hù)理措施及術(shù)前指導(dǎo)，以宣教為主，內(nèi)容簡(jiǎn)單，且缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)化和規(guī)范化，不同護(hù)理人員因技能水平和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等存在差異，從而直接影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。將臨床護(hù)理路徑模式應(yīng)用于HIFU治療子宮肌瘤，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，減少了護(hù)理工作走形式、隨意性，避免因護(hù)理人員能力差異影響護(hù)理效果。臨床護(hù)理路徑中明確的護(hù)理計(jì)劃能調(diào)動(dòng)護(hù)理工作主動(dòng)性，從盲目的醫(yī)囑執(zhí)行變?yōu)橛蓄A(yù)見(jiàn)性的主動(dòng)工作，能更及時(shí)、科學(xué)地保證對(duì)患者定時(shí)、定質(zhì)、定量全方位的護(hù)理，有利于護(hù)理系統(tǒng)化、規(guī)范化，踐行“治療--讓病人受傷害更小”，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。本研究針對(duì)105例HIFU治療子宮肌瘤的患者采用臨床護(hù)理路徑模式，干預(yù)后，將護(hù)理效果與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，對(duì)健康知識(shí)的掌握率和護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜條件下超聲消融子宮肌瘤的應(yīng)用價(jià)值確切，能有效緩解患者焦慮程度，減少圍手術(shù)期患者的不良反應(yīng)，利于健康促進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，改善患者就醫(yī)感受，促進(jìn)醫(yī)患和諧，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/王朵梅