膀胱腫瘤治療“天團”是怎樣煉成的？

黃祺

這些看起來“無傷大雅”的細節，對于手術后避免感染、患者的生活質量，卻至關重要。回國后，陳海戈把技術改進和對細節的執著追求用到了治療和手術中，大大提高了手術質量。

在一家知名的醫療咨詢網站上搜索到陳海戈醫生，患者留言中，常常出現“想不到”這個詞：“想不到陳醫生半夜還會回復我”“想不到這么快就安排父親住院了”“想不到上海的大專家態度這么好”“想不到是陳醫生親自回答我的問題”……

患者們的詫異是有道理的。陳海戈，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科膀胱癌亞專業組負責人，他的這個膀胱癌團隊，可以說是目前國內知名的膀胱腫瘤“天團”——膀胱癌手術量名列前茅、堪稱泌尿科最復雜手術的膀胱癌根治術手術量全國第一、術后并發癥率和住院時間遠遠低于國內平均水平。

在人們的想象中，這樣一個患者們求之若渴的醫療團隊，應該是無比“傲嬌”的，但無論是網上咨詢還是面對面交流，患者們發現，真正優秀的醫生團隊，對待患者是如此真誠。

患者們可能還有一點想不到，這個由7名醫生組成的精干小組，平均年齡只有33歲。

十年專攻膀胱癌

膀胱癌，很多人不熟悉，但卻是最兇險的泌尿科腫瘤之一。

近年來我國膀胱癌新發病例數增長迅速，且出現了越來越多的年輕患者。對于患病率增長的原因，陳海戈醫生說，可能與環境、生活習慣等因素有關。我們可以把膀胱想象成一個垃圾桶，人的很多有害代謝物都會隨著尿液在膀胱中停留。

陳海戈的團隊，專攻這種疾病，這個團隊用十年的時間專注于膀胱癌，勤勉、執著和強烈的創新精神，讓這個年輕團隊獲得了卓越成就。

現代醫學，“精”和“專”是基礎，沒有精專，技術的進步就無從談起，外科領域，更是如此。仁濟醫院的泌尿科，從十多年前開始鼓勵年輕醫生“學術專攻”，組建自己的亞專業團隊，鉆研一個亞專業方向，甚至一種疾病。這樣一個具有前瞻性的制度設計，在十年后收獲了成效，各個泌尿科亞專業團隊，逐漸都走到了國內同行的前列，在國際同行中間也有了很高的聲譽。

仁濟醫院泌尿科有著雄厚的技術基礎，早在上世紀50年代，就完成了國內第一例膀胱癌全膀胱切除術。仁濟醫院泌尿科首席專家黃翼然教授，是國內泌尿外科領域的資深專家和領軍人物，他很早提出，年輕醫生要各有專長，要在自己的專長上做精做深，做到無人可及。陳海戈說，特別慶幸可以在這樣的職業環境中成長，他的團隊，最終也真的如黃翼然所說，達到了國內膀胱腫瘤領域數一數二的水平。

在膀胱癌手術中，根治性全膀胱切除+原位新膀胱術堪稱泌尿科最復雜的高難度手術之一。陳海戈醫生連比帶畫地，努力向記者描述一臺這樣的手術是怎樣的過程。

陳醫生有一位病人，43歲，男性。這位病人因為血尿，幾年前被診斷為膀胱癌。之后，腫瘤在膀胱內反復復發，病理提示患者的腫瘤是高級別尿路上皮癌伴有原位癌存在。盡管病人接受過多次電切手術及灌注化療，但還是復發，因此希望能夠通過全膀胱切除來達到根治效果。

考慮到患者非常年輕，有著對生活質量極高的要求，故在全面評估了患者的手術指征之后，陳海戈決定為他做達芬奇機器人輔助下的根治性全膀胱切除+原位新膀胱術。

膀胱的生理功能主要是儲尿和排尿。你可以把人的膀胱想象成一個氣球，沒有儲存尿液時，癟癟的，最大儲存量在800毫升左右，一般人在尿液儲存達到400毫升左右的時候，就會去找廁所了。而上述患者由于患有膀胱惡性腫瘤，醫生不得不將生病的膀胱切除，清掃可能受到累及的淋巴結，并截取一段患者的腸道，經過精細的裁剪，與原先的輸尿管和尿道連接，形成新的膀胱。 聽起來很簡單，但一臺這樣的手術即便在手術純熟的陳海戈醫生團隊，耗時一般也至少4-6小時。從某種意義上說，上述手術，事實上是三個手術——切除膀胱、清掃淋巴結、重建新的膀胱。

要說這一手術的難點在哪里？首先，膀胱周圍有著豐富的神經網、血管網和淋巴管網，除了切除病變的膀胱，醫生還要清掃附近淋巴結，以切斷癌細胞轉移的道路，達到根治腫瘤的效果。但這些淋巴結肉眼不容易分辨，又往往都和大血管和神經伴行，因此，如何徹底地清掃盆腔淋巴結，又最大限度地保留盆腔神經、同時做到不出血，可以說是對外科醫生極大的考驗，這一過程可以稱作是“刀尖上的舞蹈”。

其次，用腸道再造一個新膀胱，也不是我們想象的縫個布袋子那般簡單，因為這個“布袋子”可不是一個擺設，而是要替代原來膀胱發揮功能，從選取腸段，到裁剪、縫合、吻合輸尿管、吻合尿道，可以說步驟極其繁瑣，又必須嚴絲合縫來不得半點馬虎和差錯。更不容易的是，上述一連串的高難度動作都得在微創的達芬奇機器人操作下進行，換而言之，可以想象成通過幾個小洞，在病人的肚子里繡花。

這是2015年，43歲的男病人成為在機器人輔助下接受這一手術的第一人。手術后，患者逐漸康復，再造的膀胱很好地在他的身體里發揮作用，直到現在，患者腫瘤未見復發或轉移，生活質量也非常好。

細節決定手術質量

外科醫生，美劇中總是瀟灑帥氣、趾高氣揚的樣子，仿佛這些顏值與智慧齊飛的醫生，生下來就是外科醫生一樣。現實中，外科醫生必須付出更多的努力、更具挑戰精神，才能精進為優秀的外科醫生。

在仁濟醫院泌尿科膀胱癌亞專業組中，年齡最大的是陳海戈醫生，70后。十年堅持不斷的學習和創新，陳海戈如今已是膀胱癌領域的知名專家學者，說起這十年的經歷，陳海戈說，從未放松過對自己的要求，從未間斷過學習和思考。

2013年，經過選拔，陳海戈被公派到比利時魯汶大學進修，跟隨國際著名泌尿外科專家Van Poppel教授，接受膀胱癌根治術專項培訓。這一次國外學習，對陳海戈產生了很大的觸動，在這家醫院，他看到了“細節決定成敗”在手術中是如何變成現實的。

陳海戈向記者舉了幾個例子。手術中做尿流改道時，選擇什么縫線大有講究，縫線的編制方法和吸收時間對手術的成敗大有講究，單股線可以減少術后結石形成和感染的可能，而吸收時間稍長一些的縫線則可以等待吻合口長得更牢靠一些。

另一個例子跟吻合方式有關。無論是用腸道構建的輸出道還是新膀胱，都需要和輸尿管進行吻合，讓尿液順利下行，而該吻合口最易出現滲漏或是狹窄。經過長期的對比和學習，陳海戈醫生發現用間斷縫合相比連續縫合，其術后出現吻合口漏或是狹窄的情況顯著減少，雖說是小細節，但是卻大大改善了術后的并發癥率。

上面的兩個例子，只是眾多細節中比較容易理解的兩個，這些看起來“無傷大雅”的細節，對于手術后避免感染、患者的生活質量，卻至關重要。回國后，陳海戈把技術改進和對細節的執著追求用到了治療和手術中，大大提高了手術質量。

外科醫生的“精進”

要把手術做得如此精致，醫生需要付出更多的精力和勞動。

陳海戈介紹說，近年來，全膀胱切除術逐漸進入微創時代，特別是這些年仁濟醫院泌尿科在開展達芬奇機器人輔助手術后，膀胱癌手術更加精細，明顯降低了術中出血量，以及術后各種并發癥的發生，團隊已經做到手術并發癥的發生率均低于國內外的平均水平。

但醫生操作達芬奇機器人，事實上并非大家想象的那般輕松。醫生必須長時間坐在機器前，，弓著腰、架著胳膊操作。一臺手術五六個小時下來，通常都是筋疲力盡。

手術量大、大型手術時間長、學習曲線長，要成為優秀的外科醫生，必然是辛苦的。陳海戈說，他的減壓方法是打乒乓球。陳海戈從小學乒乓球，有職業球員的水平，球風屬于兇狠拼殺型。做了醫生后，每次休息時間去球場打球，不管該拼殺還是不該拼殺，他都是“殺氣騰騰”，球友笑稱：“你打球不是為打球，是為減壓。”

因為帶頭人很“拼”，把幾乎所有的時間、精力都花在膀胱癌診治的研究上，陳海戈團隊的其他年輕醫生，也學會了這種拼殺型“球風”。除了門診、手術外，這個年輕的團隊還活躍在國內和國際專業會議、論壇上，向國內外的同行介紹自己的經驗。

不過，陳海戈并不想做一個只會做手術的無趣的醫生，事實上，每次有朋友聊起其他專業最近的進展，他都聽得興致勃勃。人家談材料科學，他就想著也許某種新材料今后就能用到醫學中;人家談物理，他也能想到物理與醫學的交叉點上。正是因為這些廣泛的“興趣”和開放的思想，讓陳海戈醫生的團隊在近些年在轉化醫學領域和醫工交叉領域都作出了令人矚目的成績，可謂能文能武，臨床與科研并重。

此外，一名優秀的外科醫生，不僅手術要做得好，與患者的交流、溝通，也必須得到患者的認可。這一點，患者的反饋說明，陳醫生做得很好。

大約十年前，陳海戈開始在醫療咨詢網絡平臺上接受患者咨詢，隨著團隊的成熟，患者咨詢量大大增加。但就是在這樣巨大的工作量面前，陳海戈還是堅持自己親自回答網上患者的提問，而不是讓團隊中的其他醫生替代。他告訴記者，咨詢病人中一部分病人最終會來看他的門診，醫生對患者病情是否熟悉，患者立即就能發現，這是醫患之間的達成信任的第一步。

在這個咨詢平臺上，記者看到一位病人的咨詢，醫患之間的信息溝通總共有400多條，其中患者提問100多條，陳海戈回答了將近300條。“一般下班后，或者手術中間休息的時間，我就抱著手機回答患者問題。”

給病人合適的治療

2016年，上海全市的膀胱惡性腫瘤手術總量是 4000 余例，其中仁濟醫院膀胱腫瘤組完成的手術占1/4左右。不僅手術數量多，陳海戈團隊的均次費用和均次藥費在全市最低，患者平均住院日和術前等待時間全市最短。這些數據，不僅說明團隊的技術水平，也說明這個團隊重視為患者提供合適的治療。

膀胱癌容易復發，治療難度比較大，尤其是肌層浸潤性膀胱，即使接受了根治性手術，也有一半左右的患者會在術后不同的時間段出現復發或者轉移。傳統的治療方式是，患者先接受外科手術，然后接受化療。但后來醫生們發現，一些患者在根治性手術前給予新輔助化療，能有效地縮小原發腫瘤的體積，并提升患者術后的遠期預后。這對于肌層浸潤的膀胱腫瘤患者特別重要。

但是，傳統觀點認為，術前化療會增加手術難度，對外科醫生的要求更高，所以并不是所有的團隊都能夠或者說愿意開展術前的新輔助化療。

而在仁濟醫院泌尿科膀胱癌專業組，醫生們則會向適合做術前化療的患者推薦這種治療方式，從患者術后的情況看，的確改善了治療效果。經過十年的發展，陳海戈醫生的團隊不但是國內最早倡導開展肌層浸潤性膀胱癌新輔助化療的單位之一，同時也積累了目前國內最多的新輔助化療聯合根治性全膀胱切除的病例。專業組成員還參與編寫了2013年中國膀胱癌診療指南，該指南為業內膀胱癌診療的專業規范。

目前每年，這個團隊的膀胱腫瘤專病門診約接診膀胱癌患者5000余人次，每年開展各類膀胱癌手術量約1200余臺，其中膀胱癌根治術接近200余臺，年門診量及手術量均在全國名列前茅。