2015年美國州及下屬地區室內工作場所、餐館及酒吧全面無煙法案實施情況概述

Michael+A.+Tynan1+Carissa+Baker+Holmes1,+MPH++Gabbi+Promoff,+MA+Cynthia+Hallett,+MPH+Maggie+Hopkins+Bronson+Frick

日常生活中暴露于煙草制品燃燒所產生的二手煙可以引發成年人中風、肺癌以及冠心病等相關疾病[1，2]。兒童接觸二手煙會增加嬰幼兒罹患嬰兒猝死瘁死綜合征癥、急性呼吸道感染、中耳炎、重癥哮喘、呼吸系統綜合癥綜合征以及肺部發育緩慢等疾病的風險[1，2]。每年有約接近4.1 000萬名非吸煙成年人以及約接近400名嬰幼兒死于二手煙引發的相關疾病[2]。美國疾病預防控制中心（CDC）早年間曾發布一份有關評估聯邦無煙法律在2000—2010年間所產生的作用的報告，本篇研究報告在該研究結果的基礎上進行了內容上的更新，本研究報告在美國疾病預防控制中心（CDC）早年間發布過的一份有關評估聯邦禁煙法律在2000-2010年間所產生的作用的研究結果基礎上進行了內容更新，同時對全面禁煙無煙法案所保護的人口比例進行了評估。全面無煙禁煙法案旨在禁止室內工作場所、餐館及酒吧內的吸煙行為，包括哥倫比亞特區在內的美國各州實施全面禁煙無煙法案的州數已經由2000年的0個發展到2010年的26個，截至2015年已有27個州頒布實施了相關法律。受此法案保護的美國公民比例由最初2000年的2.72%擴大至2010年的47.8%，到2015年這一人口比例已擴大至49.6%。受到州立各州或下屬地方性禁煙無煙法案保護的人口比例仍然存在區域性差異，在美國東南部地區目前還沒有任何一個州頒布執行州立全面禁煙無煙法案。此外，24個尚未頒布州立全面禁煙法案無煙法案的地區中，有9個州目前連下屬地方性的全面禁煙法案無煙法案也尚未制定。在包括美國南部地區在內的尚未頒布禁煙法案無煙法案的有關各個州加速推進制定落實地方及州立全面禁煙無煙的法案勢在必行，這些法案以確保了非煙民免受二手煙危害的權益得到保障。

美國CDC法案評估報告指出，應徹底禁止在私營私人工作場所區域、，餐廳以及及酒吧相關的所有室內區域的吸煙行為。選擇上述三類場所作為禁煙無煙區域是因為這些場所是非煙民雇員及公眾受到二手煙危害的主要來源[1-3]。如果一個禁煙法案無煙法案能夠徹底禁止上述三類場所室內的吸煙行為，美國美國疾病預防控制中心（CDC就認為該法案是全面）認為如果禁煙法案能夠徹底禁止上述三類場所室內的吸煙行為則能達到禁煙法案無煙法案的全面性。一些州及社區目前實施的禁煙法案無煙法案力度較弱過于溫和，這對吸煙行為缺乏約束力，例如允許在指定的吸煙區域或隔離分割出來的通風區域吸煙，然而這樣的禁煙法案無煙法案并不能消除二手煙對民眾健康造成的的危害[1]。

美國各州禁煙無煙政策數據來源于美國于美國疾病預防控制中心（CDC）管理的“國家煙草制品活動追蹤及評估（State Tobacco Activities Tracking and Evaluation， STATE）”系統數據庫*。各州禁煙法案無煙法案的立法情況按照季度、，，經過立法研究數據網上統計以及分析，，并且經編碼上傳至國家煙草制品活動追蹤及評估STATE系統（STATE）。地方性禁煙無煙條款以及各地區受到禁煙法案無煙法案保護的人口比例數據來源于美國非煙民權益基金會（American Nonsmokers Rights Foundation， ANRF）管理維護的“美國煙草控制法律數據庫”?，。該數據庫統計整理了美國各市郡包括無煙區域在內的有關煙草活動的包括禁煙區域在內的相關法律。該數據庫中存檔的法律信息來源于多種渠道，包括通過系統檢索關于煙草控制的出版物、網站、電子郵件討論清單，以及與全國郡縣衛生協會以及和全國健康地方委員會友好合作的信息共享。目前，目前，有關2000-—2015年期間間頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州個數的信息已經完成評估統計。以美國2007年人口普查人數作為基數計算的有關受地方性禁煙法案無煙法案保護的人口比例以及受到州立全面禁煙法案無煙法案保護的各州郡人口比例也已完成評估統計。

包括特區在內的美國各州（包括哥倫比亞特區）頒布并生效全面禁煙法案無煙法案的地區數量由2000年12月31日的0個增長至2010年12月31日的26個，截止到至2015年底這一數字已增加至27個（圖1）。在2011—-2015年期間，只有北達科他州加入到實施全面禁煙法案無煙法案的行列當中。，其余尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的24個州中，有5個州禁止在全面禁煙法案無煙法案禁煙無煙場所中的2個場所吸煙；另有5個州禁止在其中的1個場所吸煙；8個州允許在指定的通風場所或指定吸煙區吸煙；其余6個地區尚未從州政府層面制定任何禁煙無煙措施（表1）。

在尚未從州政府層面頒布實施全面禁煙法案無煙法案的地區的推進工作也取得了巨大進展，一些州下屬的地方政府采納實施全面禁煙法案無煙法案的情況如見（表2。）所示，。例如，盡管西弗吉尼亞州尚未制定本州的禁煙法案無煙法案，然而下屬地方頒布的禁煙無煙法規在室內工作場所、餐廳及酒吧的實施為西弗吉尼亞州的60.1%的人口提供了保護。其余尚未從州政府層面頒布實施全面禁煙法案無煙法案的各州中受到下屬地方性全面禁煙法案無煙法案保護的人口比例在1/4到～1/3左右，例如德克薩斯州受保護人口比例為36.6%，南卡羅萊來納州為31.8%，肯塔基州為31.4%，密西西比州為24.2%。.

總體來說，截止截至到2015年12月31日，美國49.6%的人口受到州立或下屬地區頒布的全面禁煙法案無煙法案的保護。

在從州政府層面尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的24個州中有9個州同時缺乏地方性禁煙法案無煙法案，其中的8個州（康乃狄克州，、佛羅里達州，、新漢普郡州新罕布什爾州，、北卡羅萊納州卡羅來納州，、俄克拉荷馬州，、賓夕法尼亞州，、田納西州，以及弗吉尼亞州）的本州法律中先占法令禁止下屬地方政府采納實施地方性全面禁煙法案無煙法案§（表2）[4]。內華達州是上述9個州中唯一在本州法律允許頒布實施下屬地方性全面禁煙法案無煙法案，而然而沒有一個地區制定接受了該類法規。盡管喬治亞州、，阿肯色州以及懷俄明州允許下屬地方頒布實施地方性全面禁煙法案無煙法案，然而這些州的下屬地區很少有地方政府制定實施相關法律。

討論

本報告為紀念 名為“非自愿暴露于二手煙環境帶來的健康危害”一文正式發表十10周年，。該篇報告報告于2006年發表在于《美國外科醫生美國衛生署署長報告（U.S. Surgeon Generals report）》（U.S. Surgeon Generals Report）上，并做出作出了暴露置身于二手煙污染的環境中的，人體健康將面臨不可避免的風險的論斷[1]。該篇報告同時發現只有徹底消除室內吸煙行為才能保護民眾免受無意識置身于二手煙污染的環境中造成的健康損害，將煙民與非煙民在室內分區、，凈化室內空氣以及室內通風并不能消除二手煙對人體健康帶來的危害[1]。禁煙法案無煙法案的頒布實施已經顯示出其在提高室內空氣質量、，減少二手煙環境污染、，改變關于吸煙的社會規范、，預防青少年吸煙以及降低非煙民心臟病和哮喘發病住院率方面所發揮的巨大作用[1，2]。禁煙法案無煙法案同樣有益于吸煙人群，；例如禁煙法案無煙法案提高了吸煙者的戒煙意愿[1，2]。盡管全面禁煙法案無煙法案在頒布實施的二十年來20年來已經取得了豐碩的成果[3]，然而截止到至2015年12月31日還有半數美國民眾仍未受到州立各州及下屬地方禁煙法案無煙法案的保護。

2016年5月，加利福尼亞州通過了一項法律，消除該州對于執行國家禁煙法案無煙法案擁有的豁免權?。之前，這些豁免條款的存在先前導致美國疾病預防控制中心（CDC）認為加利福尼亞州沒有采取全面的禁煙無煙措施。當加州的禁煙法案無煙法案于2016年6月9號日正式生效，屆時頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州數量將增至28個。據估計加州這一禁煙無煙形勢的改變將導致受州立或地方性全面禁煙法案無煙法案保護的人口比例從2015年底的 的49.6%上升至2016年6月的約的接近60%。

二手煙危害并不僅僅存在于私人工作場所二手煙危害并不僅僅存在于室內工作場所，、餐廳及酒吧。，例如，賭場工作人員在工作期間會受到嚴重的二手煙危害[5]。賭場也未被歸類于無煙追蹤系統的私人私有室內工作場所，這是得不到禁煙法案的監管是由于賭場通常是游離于法律監管的范疇之外，而且有其特有的分類（類似于餐廳和酒吧）而是類似于餐廳酒吧受其特有的范疇規范管理。許多研究結果表明，允許吸煙的賭場二手煙危害程度非常嚴重，即使是設置有非吸煙區域的賭場也不例外[5]。美國美國疾病預防控制中心（CDC）以位于內華達州拉斯維加斯，內華達的三3家賭場為調查對象開展的一項健康危害評估發現，賭場室內空氣中存在尼古丁以及其他有害化學物質，這些物質均來源于二手煙，并且這些來源于二手煙的有害物質最終被賭場工作人員吸入體內[6，7]。相關健康評估結果建議這類賭場應該禁止室內吸煙行為[7]。應進一步采取政策監管措施，評估應該由哪一級何級政府或哪些社會團體督辦監管有關賭場以及和賭馬場棋牌室等其他政府經營性博彩場所（例如賭馬場和棋牌室）的禁煙無煙工作。

禁煙法案無煙法案同時還可以擴大監管范圍，用于其他類型的煙草制品監管，諸如包括電子香煙電子煙在內的電子尼古丁釋放系統（Electronic Nicotine Delivery Systems，ENDS）的使用[8]。將電子香煙電子煙涵蓋于州立或下屬地區頒布的禁煙法案無煙法案監管之下非常重要，因為在室內使用電子香煙電子煙將使非吸煙者非自愿的地暴露于含有霧化尼古丁以及其他有害化學成分的空氣環境中。電子煙的使用導致禁煙無煙執法的復雜化，影響有關煙草使用的社會接受性[2，8]。目前已有接近350個社區以及7個州（加利福尼亞州**，、特拉華州，、夏威夷州，、新澤西州，、北達科他州，、俄勒岡州以及猶他州）禁止了電子香煙電子煙在私有私人室內工作場所、餐廳以及酒吧的使用??。

本報告中研究結果有兩個局限性的準確性主要受限于兩方面因素。其一，研究中使用的國家煙草制品活動追蹤及評估STATE系統（STATE）以及美國非煙民權益基金會（ANRF）只對特定類型的禁煙無煙條例、主要法規以及行政條例相關信息進行了收集抓取；，因此本報告內容并未涉及有關各州或下屬地區行政法規、，條例以及實施細則的相關內容。在實踐中對于禁煙法案無煙法案的實施方式表述為執行或者是強制執行這與疾病預防控制中心（CDC）以及美國非煙民權益基金會（ANRF）在信息錄入階段的表述方式有關。；其二，由于州立禁煙法案無煙法案的相關信息來源于疾病預防控制中心（CDC）統計的相關數據，各州下屬地區的禁煙無煙條例信息來源于美國非煙民權益基金會（ANRF）統計的相關數據，對于相同法律內容可能存在不同的解讀。不同的解讀方式可能導致各州及全國受禁煙法案無煙法案保護的人口比例估值有所波動，以及導致受到國家全面禁煙法案無煙法案保護的人口數量高于本報告中提到的估值。因此本報告中提到的全國受禁煙法案無煙法案保護人口數量估值仍較為保守§§。

在過去的二十年20年，美國各州及下屬地區在室內公共場所推進實施全面禁煙無煙工作方面已經取得了長足進步。然而，即便考慮到加利福尼亞州政府近來對于禁煙無煙工作方面態度的轉變，美國當前面臨的國家全面禁煙法案無煙法案推進落實工作進展緩慢已成為不爭的事實[9]，截至目前美國東南部各州尚未有任何州政府頒布實施州立禁煙法案無煙法案。更不容樂觀的是一些尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州在法律方面禁止地方社區采納實施禁煙法案無煙法案，導致當地民眾健康受到二手煙的威脅而得不到保護。區域間產生的禁煙無煙鴻溝致使大量無辜民眾受到二手煙的危害，進而可能導致區域性健康差異[10]。為了保護非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場所免于受到這一可預防的健康危害，持續不斷的地努力推進各州及下屬地區的全面禁煙法案無煙法案落實的工作非常重要。

總結

我們在該領域已有的公共衛生認識有哪些？

2006年《美國衛生署署長報告（U.S. Surgeon Generals report）美國外科醫生（U.S. Surgeon General）》（U.S. Surgeon Generals Report）已公布過相關研究結論，置身暴露于二手煙污染的環境中，人體健康將面臨不可避免的風險。只有徹底消除室內吸煙行為才能有效保護民眾免受無意識置身暴露于二手煙污染的環境中造成的健康損害。

本報告在哪些方面豐富了該領域的認知？

2000年到 —2015年期間，頒布實施州立全面禁煙法案無煙法案（旨在禁止室內工作場所，、餐廳及酒吧的吸煙行為）的地區數量已經由最初的0個增加至27個。總體來看，目前已有接近50%的美國民眾受到了禁煙法案無煙法案的保護。盡管政策實施情況仍然存在地區性差異，例如文中提到的美國東南部地區現在面臨的局面，但全面禁煙法案無煙法案在上述各州的下屬地方區域的推進落實的工作已經取得了巨大的進展。

本報告有什么公共衛生實踐意義？

為了保護非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場所免于受到這一可預防的健康危害，持續不斷的努力推進各州及下屬地區的全面禁煙法案無煙法案落實的工作非常重要。