上海市居民碘營養及膳食碘攝入狀況綜合評估

臧嘉捷+周靜哲+鄒淑蓉+汪正園+成月佳+朱珍妮+賈曉東+郭常義

摘要

目的：探討全面實行食鹽加碘20年上海居民碘營養及膳食碘攝入的變化。方法：采用砷鈰催化分光光度法測定1995-2015年間上海市學齡兒童、孕婦、乳母及成年人的尿碘水平，B超測定學齡兒童的甲狀腺容積，計算甲狀腺腫大率；采用直接滴定法/仲裁法定量檢測居民戶食鹽中碘含量水平；采用3天24小時膳食詢問調查及調味品稱量方法開展膳食調查，分析全部食用碘鹽及全部食用無碘鹽情況下各人群碘攝入水平及來源。結果：上海市學齡兒童尿碘水平1995年為72.3μg/L，1997-1999年為214μg/L -231μg/L，2002年之后穩定于100μg/L-200μg/L之間，兒童甲狀腺腫大率均低于5%。孕婦尿碘的中位數處于126.5μg/L-139.8μg/L之間，成年人、哺乳期婦女、嬰幼兒及育齡婦女的尿碘中位數分別為138.4μg/L、123.1μg/L-131.1μg/L、150.1μg/L及125.6μg/L。2001年-2009年之間居民合格碘鹽食用率在90%以上，2010年開始逐年下降。如全部食用碘鹽，總碘攝入量中位數為男性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以上分別為200.3μg/L、235.5μg/L、252.7μg/L及215.4μg/L；女性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以上分別為193.0μg/L、213.8μg/L、208.3μg/L及186.1μg/L。碘鹽在男女性膳食中貢獻率分別為51.6%-54.1%及49.1%-53.0%。海帶、紫菜及魚蝦類對碘的貢獻分別為7.6%-16.6%及4.5%-7.4%。結論：近 20年上海市居民的碘營養狀況趨于穩定，總體處于適宜和安全的水平，但孕婦碘營養狀況不足。碘鹽是沿海地區膳食碘的主要來源。為保證居民碘的日常需要，控制居民的碘缺乏風險，上海地區繼續實施食鹽加碘的策略仍有必要。

關鍵詞：上海市；碘營養水平；膳食碘攝入情況；碘鹽

Iodine status and dietary intake among Shanghai residents from 1995 to 2015

JiajieZang， Jingzhe Zhou， Shurong Zou， Zhengyuan Wang， Yuejia Cheng， Zhenni Zhu， XiaodongJia， ChangyiGuo

Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention， Shanghai， PR China；200336

Abstract

The study aimed to explore the Iodine status and dietary intake among Shanghai residents from 1995 to 2015. We conducted surveillance of urine iodine， salt iodine and dietary iodine intakes of Shanghai people. The median urine iodine concentration （UIC） of school age children was 72.3μg/L in 1995， raised to 214μg/L -231μg/L from 1997-1999， and then stabled between 100μg/L and 200μg/L since 2002. The goiter rate was below 5% among children aged 8-10 yrs from 1995-2015 in Shanghai. The median urine of pregnant women was below 150μg/L.The median UIC of other populations were all between 100μg/L and 200μg/L.Dietary iodine intake of males and females were adequate. Iodized salt was the main sources of dietary salt. Iodine nutrition is adequate and safe in the general population of Shanghai but insufficient for Shanghai pregnant women.Universal dietary iodine intake is adequate and safe among Shanghai residents. Iodized salt is the main source of dietary iodine intake of Shanghai residents.

Key words：Shanghai；iodine status；dietary iodine；iodized salt

背景

碘是人體必需的微量營養素，是合成甲狀腺激素的主要原料。甲狀腺激素參與新陳代謝，維持器官的正常功能，促進人體，尤其是大腦的生長發育。碘對人體的生命活動十分重要，必須保證適宜的攝入量[1]。已有充分的科學證據表明，碘缺乏和碘過量均會對人體健康造成危害[2]，適宜水平的碘可維持機體甲狀腺的正常功能，由于甲狀腺具有自身調節機制，短期的碘缺乏與碘過量一般不會引起明顯的甲狀腺功能紊亂，但長期的碘攝入缺乏或過量，可能會導致甲狀腺功能紊亂，甚至臨床疾病的發生。

碘缺乏病是由于外環境缺碘，造成人體碘攝入不足而發生的一系列疾病的總稱。我國大部分地區外環境幾乎都缺碘，尤其山區、丘陵、河谷地帶、荒漠化地區和河流沖刷地區缺碘較為嚴重[3-5]。外環境缺碘的現狀很難改變，因此需要通過飲食長期補碘。碘缺乏病是可以預防的，最簡便、安全、有效的預防方式是食用碘鹽。世界衛生組織（WHO）、聯合國兒童基金會（UNICEF）以及國際控制碘缺乏病理事會（ICCIDD）推薦所有缺碘國家都要實施食鹽全部加碘[6]。目前用于碘強化的食物載體主要有：食鹽、面包、水、牛奶、食糖等，其中食鹽使用最為廣泛[7]。食鹽加碘防治碘缺乏病是本世紀初開始的，瑞士、美國、奧地利等國是最早實行食鹽加碘的一些國家，通過政府行為推廣使用碘鹽[8]。

1970-1980年我國碘缺乏病普查結果顯示，兒童甲腫率>20%，尿碘中位數<50?g/gCr，肉眼可見的甲狀腺腫3500萬人，典型的克汀病病人25萬人，嚴重威脅我國人民的健康。據統計，在我國實施普遍食鹽加碘計劃前，我國受碘缺乏威脅人口約為7.27億人，占當時世界受威脅人口的45%，分布于全國31個省、自治區、直轄市[9]。1994年，我國開始實施普遍食鹽加碘，碘缺乏病的防治取得了巨大進展。截止到2014年，我國先后進行了7次大規模全國碘營養監測。監測結果表明，我國自2000年已消除碘缺乏病，人群碘營養總體處于適宜范圍，取得的社會效益得到舉世公認[10]。

根據中華人民共和國衛生行業標準《地方性甲狀腺腫診斷標準》（WS 276-2007）規定[11]，8～10歲兒童甲狀腺腫率超過5%為碘缺乏病流行地區。在普遍食鹽加碘之前，監測結果表明上海不屬于碘缺乏病流行地區，但市民的碘營養水平偏低，因此1996年4月份起全面供應加碘食鹽。本研究旨在揭示上海市實行全面食鹽加碘20年以來的居民的碘營養及膳食碘攝入的變遷。

材料與方法

本研究所用監測數據分為三部分：（1）自1995年-2015年對上海市學齡兒童、孕婦、乳母等特殊人群及成年人進行共10次監測，主要監測指標為反應碘營養狀況的尿碘水平及反應碘缺乏病病情的兒童甲狀腺腫發生率。（2） 2001-2015年監測居民層次的鹽碘含量共15次，監測主要指標為居民碘鹽食用率及食用鹽中碘水平。（3）2012-2013年監測了上海市居民膳食碘攝入情況，監測主要指標為食用碘鹽及食用無碘鹽情況下各人群碘攝入水平。

1 碘營養狀況及鹽碘監測材料與方法

1.1 調查對象、調查內容及抽樣方法

1.1.1 8～10歲學齡兒童：按照《碘缺乏病監測方案》中規定的人口比例概率抽樣方法（PPS）確定30個街道（鄉鎮），然后隨機抽取1所小學，從該小學中隨機抽取40名8～10歲學生，測量甲狀腺容積和尿碘含量，并檢測其家中食用鹽碘含量。

1.1.2 孕婦：在每個抽取小學所在街道（鄉鎮），抽樣檢測20名孕婦的尿碘含量。

1.2 檢測方法

1.2.1 甲狀腺容積：采用B超法，用LOGIQ α50型和深圳邁瑞M5型B超儀，檢查學生頸部兩側甲狀腺的長、寬和厚，并轉換成體積。

1.2.2 尿碘水平：采集日間隨機中段尿2ml，采用砷鈰催化分光光度方法（WS/T107-2006）測定尿碘濃度。

1.2.3 家中食用鹽的碘含量：采用直接滴定法，川鹽及其它強化食用鹽采用仲裁法（GB/T 13025.7-2012）測定。

1.3 判定和評價標準

1.3.1 甲狀腺容積：按地方性甲狀腺腫的診斷標準（WS276-2007）判定，即當8、9、10歲學生的甲狀腺體積分別超過4.5ml、5.0ml、6.0ml時，即判為腫大。

1.3.2 尿碘水平判定標準

1.3.3 鹽碘

合格碘鹽：2000年食用鹽碘含量濃度標準為35±15 mg/kg （20～50 mg/kg）。2012年食用鹽碘含量標準修改后，上海地區選定的標準為30mg/kg±30%（21-39mg/kg）。非碘鹽：在非高碘地區，居民食用的碘含量低于5mg/kg的鹽。不合格碘鹽：加碘食鹽中碘含量低于或超出國家碘含量最新標準。

2 膳食碘攝入監測材料與方法

2.1 調查對象、調查內容及抽樣方法

本次研究對象為上海市15 周歲以上常住居民（過去1 年內，在上海市居住時間累計超過6 個月的居民）。

2.2 抽樣方法

采用多階段分層隨機抽樣方法，在上海市抽取具有代表性樣本人群 [12]。

2.3 調查方法

2.3.1 詢問調查及膳食調查 2012 年5—6 月進行問卷調查，問卷內容包括家庭基本情況、身體活動等生活方式與行為因素，由培訓合格的調查員入戶開展面對面詢問調查。家庭基本情況調查內容包括家庭成員基本情況、家庭健康環境及經濟狀況、調查對象一般情況。開展膳食詢問調查、家庭調味品稱重和家庭就餐人次數調查。膳食詢問調查（連續3 d×24 h）對象為調查戶2 歲及以上家庭成員，讓被調查者回憶調查前24 h 內的進食情況，記錄在家和在外攝入的所有食物，包括主食、副食、飲用水、零食、水果、酒、飲料等，連續3 d 入戶詢問進食情況。家庭調味品稱重調查采用稱重法調查家庭3 d 內各種食用油、鹽、味精等主要調味品詳細的消費量，同時記錄調查期間家庭每日用餐人次數。

2.4 統計方法

碘營養狀況數據采取尿碘中位數、尿碘水平低于50μg/L或100μg/L的百分比進行統計描述。甲狀腺腫大情況、鹽碘檢測情況采用率進行描述。不同年齡人群膳食碘攝入量包括來自食鹽、其他食物及水的碘攝入量。其中假設全人群均食用碘鹽或均食用無碘鹽分別計算。膳食碘來源計算方法為不同食物來源的碘占總碘的百分比。

結果

1 尿碘水平

1.1 8～10歲學齡兒童尿碘情況

尿碘中位數1995年（食鹽加碘之前）為72.3μg/L，1997-1999年（食鹽加碘之初）為214μg/L -231μg/L， 2002年以后為100μg/L-200μg/L，8-10歲兒童碘營養狀況從食鹽加碘之前的不足到短暫的超足量，而近15年來一直穩定的適宜狀態。其中尿碘中位數低于50μg/L及100μg/L的比例較低。 8-10歲兒童甲狀腺腫大率均低于5%（表1）。

1.2 其他人群尿碘情況

2009年-2015年監測發現孕婦的尿碘的中位數處于126.5μg/L-139.8μg/L之間，尿碘中位數小于150μg/L，碘營養狀況不足。成年人、哺乳期婦女、嬰幼兒及育齡婦女的尿碘中位數分別為138.4μg/L、123.1μg/L-131.1μg/L、150.1μg/L及125.6μg/L，尿碘中位數處于100μg/L-200μg/L之間，碘營養狀況適宜（表2）。

1.3 碘鹽監測結果

結果顯示，2001年-2009年之間居民合格碘鹽食用率基本在90%以上，2010年開始居民層次合格碘鹽食用率低于90%，且逐年下降，至2015年居民合格碘鹽食用率降低到66.84%，非碘鹽率為20.91%。（表3）

2 膳食碘攝入情況

本研究共監測7歲以上居民5275名，其中男性2614名，女性2661名。如全部食用碘鹽則總碘攝入量中位數為男性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以上分別為200.3μg/L、235.5μg/L、252.7μg/L及215.4μg/L；女性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以上分別為193.0μg/L、213.8μg/L、208.3μg/L及186.1μg/L。如全部食用碘鹽，男性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以碘攝入量分布處于RNI～UL（推薦攝入量至最高可接受耐受量）之間的比例分別為69.4%、76.5%、77.4%及78.6%，女性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以上分別為69.8%、75.3%、77.0%及72.7%（表3）。

3 膳食碘的來源

結果顯示各年齡段不同人群膳食碘主要來源中，男性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以碘鹽貢獻率分別為53.3%、51.8%、51.6%及54.1%，女性7-10歲、11-13歲、14-18歲及18歲以碘鹽貢獻率分別為53.0%、50.9%、49.1%及51.5%。海帶、紫菜及魚蝦類對碘的貢獻分別為7.6%-16.6%及4.5%-7.4%。

討論

本研究發現目前上海地區居民碘營養狀況總體水平是適宜的，食鹽中的碘含量調整后，上海市成人、兒童及乳母的尿碘中位數（MUI）均為100μg/L-200μg/L，在相關人群的適宜范圍內，但多次監測發現孕婦尿碘中位數均低于<150μg/L，屬于碘營養不足，說明上海市孕婦碘缺乏風險高，需要特別關注。與2010年中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估報告比較，鹽碘濃度調整以后上海市上海成人、兒童尿碘中位數分別升高58.0μg/L及3.6μg/L，上海孕婦尿碘中位數降低9.4μg/L。綜上所述，隨著食鹽碘含量下調，居民的碘營養狀況降低，但總體處于適宜和安全水平，孕婦碘營養狀況仍處于不足狀態。

在評價營養素缺乏或過量的潛在風險時，通常采用人群或個體營養素攝入量與EAR、RNI、UL比較進行綜合判斷的方法[13]。當個體的碘攝入量低于EAR時，發生碘缺乏的風險高于50%，當個體的碘攝入量達到EAR水平，其碘缺乏概率為50%。當個體的碘攝入量達到RNI水平時，發生碘缺乏的概率小于3%；即絕大多數個體發生碘缺乏的風險很低。當攝入量繼續增加超過UL時，個體出現毒副作用的風險增加，但并不等于超過UL就會造成碘中毒，發生碘中毒的幾率取決于超過UL的程度、持續時間和機體狀態。在UL水平下，隨著碘攝入量的增加，碘缺乏的風險越來越低，而介于RNI和UL之間的碘攝入量是一個“安全攝入范圍”，在此范圍內發生碘缺乏和中毒的風險很低[14]。本研究發現上海市居民如全部食用碘鹽總體上可以完全滿足日常需要，如全部食用非碘鹽則無法滿足日常需要。7歲以上人群膳食碘攝入量在RNI和UL之間的比例在69.4%-78.6%之間，低于EAR的比例為均小于7.6%。小年齡組高于UL的比例較高。主要由于小年齡組UL界值較成年人低，RNI與UL之間范圍較窄，該部分人群可能存在過量風險。

另外，研究還發現男性膳食中碘鹽貢獻率在51.8%-54.1%之間，女性碘鹽貢獻率在49.1%-53.0%之間。紫菜、海帶等植物性水產品占比不高。上海市居民雖然消費較多的動物性海產品，但由于動物性水產品中碘含量較低，僅與主食類食物碘含量相當，故對碘的貢獻率較低。上海市轄區內水碘含量較低，中位數為12.6ug/L，水對碘的貢獻也很有限。因此，碘鹽是上海市居民膳食碘的主要來源。

本研究發現近年來上海市居民合格碘鹽食用率逐年降低，至2015年合格碘鹽食用率已經低至66.84%。近年來隨著體檢甲狀腺檢查項目的普及以及檢查技術的不斷完善與提高，甲狀腺疾病的檢出率和手術量不斷攀升，由于不正確輿論的影響越來越多的市民選擇無碘鹽，使得居民層次食用碘鹽覆蓋率、碘鹽合格率等呈下降趨勢，非碘鹽率呈上升趨勢。

缺碘影響胎兒和兒童的神經、智力發育障礙，引起克汀病、缺碘地區人群不可逆的智力水平下降[15]。缺碘也可能導致成人的甲狀腺腫、甲狀腺結節、甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺功能減退癥[16～19]。孕產婦碘缺乏會影響胎兒的腦發育，嚴重還會引起流產、胎兒畸形和死亡。

甲狀腺癌的危險因素包括電離輻射、碘攝取異常、甲狀腺自身免疫性病變、雌激素等因素[20-21]。近年來，我國甲狀腺癌發病率呈增加趨勢，甲狀腺癌組織類型也出現明顯變化，如甲狀腺乳頭狀癌構成比明顯升高，濾泡狀癌以及未分化癌比率明顯下降，表明甲狀腺癌惡性程度下降[22]。北京協和醫院1986～2015年臨床數據庫資料顯示，甲狀腺微小乳頭狀癌自2008年開始檢出，并不斷增加，至2012年達到最高18.2%（236/1296），提示我國甲狀腺癌發病率增加，尤其是早期微小型細胞癌病例的增加，可能主要與醫療保健程度的迅速提高和超聲影像學檢查的普及應用密切相關[23]。

碘過量可能與甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺腫大與甲狀腺結節的發生有關。另外碘攝入過量與甲狀腺惡性腫瘤發生的關系是近些年來國內外研究者和公眾關注的熱點。Zimmermann MB等[24]對8項關于實施碘鹽項目或者鹽碘水平增加對甲狀腺癌亞型影響的研究進行了綜合分析，結果顯示，乳頭狀甲狀腺癌（PTC）與濾泡狀甲狀腺癌（FTC）比率呈增加趨勢，其中7項研究顯示未分化型甲狀腺癌（ATC）百分比降低，沒有研究發現隨著碘攝入增加，ATC的發病率增加。這些研究結果與Williams的早期報道一致[25]，即在碘攝入水平不同（高、中、低）的國家，PTC：FTC的比率呈不同程度的降低。目前，尚無明確的科學證據表明食鹽加碘或者碘攝入過量與甲狀腺腫瘤的發生有關。因此，應該持續更加關注碘缺乏引發的健康危害。為保證居民碘的日常需要，控制居民的碘缺乏風險，上海地區繼續實施食鹽加碘的策略仍有必要。

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