優化流程在外來器械與植入物管理中的應用體會

蘇鈺斌

優化流程在外來器械與植入物管理中的應用體會

蘇鈺斌

目的：探討消毒供應中心運用質量追溯系統對外來器械及植入物的規范化管理。方法:對外來器械管理中存在的交接不清，器械易丟失；手工記錄不準確；器械公司流動性大，人員意識欠缺等問題，從準入、回收、清洗、包裝、滅菌、發放、監測、使用后清洗消毒等各個環節進行規范化、科學化管理，建立和完善人員與器械的管理流程，保證了外來手術器械的質量。 結果:通過建立可追溯的質量管理制度，外來器械及植入物的清洗及滅菌均符合醫院感染管理的質量要求，各個環節都做到有據可查，實現了無菌物品的可追溯性，確保了醫療安全。結論:規范了從接收、清洗消毒、包裝、滅菌以及發放的工作流程，完善了質量監控，達到了資源共享，節約了成本，滿足了臨床需要。

外來器械；優化流程；消毒供應中心

外來醫療器械由器械供應商租借或提供給醫院可重復使用，主要用于與植入物相關手術的醫療器械，一般都是貴重器械或者精密的手術器械。由于這類器械普遍價格昂貴以及手術使用的局限性和頻率等原因，一般醫院為了控制成本多采用租賃的方式使用，從而造成了這些器械在各大醫院間頻繁流動，雖然實現了資源的共享，但是由于受到時間和專業知識的限制，這些外來器械的清洗滅菌效果缺乏專業的監督，成為醫院感染的薄弱環節[1]。我院于2014年7月以來，手術室、供應室一體化管理后，將外來器械一律交到消毒供應中心集中管理，自2016年10月份開始，對外來器械的處理流程進行了改進，并運用信息追溯系統對外來器械的清洗、消毒、滅菌全過程進行質量監控，收到了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨著醫療技術的日益發展，自手-供一體化管理后，我院對外來器械及植入物的處理數量大大增加，2016年4月～2016年9月，共處理外來器械及植入物4257件，實施優化流程后，自2016年10月～2017年3月，共處理外來器械及植入物4447件。

1.2 實施優化流程前，查找外來器械管理中存在的問題 (1)外來器械種類數目多，交接清點工作繁瑣，器械易丟失。(2)采用手工記錄存在諸多弊端：費時費力、字跡易模糊、器械質量難以保證時找不到責任人、易造成物品表面的污染。(3)器械清洗質量難以保證。①對于管腔、有齒器械，及使用后器械上的血跡未作預處理而直接上全自動清洗機清洗。②金屬器械盒缺乏相應的清洗方法，疏于清洗。以上原因都直接影響外來器械的清洗質量。(4)包裝不規范。①外來器械大多超大、超重，不符合國家頒布的消毒技術規范所要求的滅菌器械包體積30 cm×30 cm×50 cm，重量≤7 kg的要求[2]，在消毒過程中容易濕包，既影響手術正常進行，又浪費滅菌成本。②部分器械沒有硬質器械盒而采用棉布包裝，增加了醫院感染的風險。

1.3 自學習了新修訂的《衛生部醫院消毒供應中心三個行業標準》的相關內容，我院在多方面改進了措施，優化流程，具體的管理方法如下：

1.3.1 召開多部門協調會 在醫院感染管理科的召集下，護理部、骨科、手術室、消毒供應中心共同討論、制定了相關的管理制度，同時消毒供應中心與供應商簽訂了協議，明確各方職責，加強協調溝通。

1.3.2 外來器械公司的準入追溯管理 首先外來器械公司在醫院設備處審核備案，確定其資質后，到消毒供應中心進行信息登記。納入追溯系統管理后，消毒供應中心信息管理員針對該公司的“植入物”和“非植入物”生成兩個具有唯一識別性的條形碼，供器械在各環節的處理過程中使用。

1.3.3 工作流程的追溯管理

1.3.3.1 人員培訓 消毒供應中心要求器械供應商提供器械處理說明書，書面說明器械拆分、清洗、消毒、包裝、滅菌方式等要求,并組織相關人員有針對性地學習外來器械的識別清點。手術室根據中華護理學會編寫的《手術室護理實踐指南》的要求，全面取消了器械公司的人員進入手術室跟臺，為了使骨科專科護士熟練掌握外來器械及植入物的結構、作用及使用，定期邀請相關器械公司技術人員進行授課指導，提高了專職人員的熟識程度[3]。

1.3.3.2 接收 (1)建立外來器械接收登記本，包括日期、主刀醫師、器械名稱、數量、公司名稱、消毒供應中心接收人員等。(2)為了方便消毒供應中心人員與器械廠家的交接工作，結合我院實際情況制作了外來器械及植入物交接登記單，一式兩聯，一聯消毒供應中心清洗區存根，另一聯置于無菌包內，作為清單使用，便于手術室護士的清點核對。為了節省交接時間，交接單上將常用的器械名稱列出，只要填寫數量即可。(3)消毒供應中心接收人員根據外來器械包的數量用掃碼槍進行外來器械公司條形碼掃描，以清洗標記牌為載體通過計算機記錄操作人員及操作環節的信息。

1.3.3.3 清洗消毒 清洗是清潔的前提，而清潔又是保證器械滅菌成功的關鍵。(1)清洗時護士將器械以包為單位裝入清洗籃筐，可拆卸器械拆至單位最小化，先后掃描操作人員、器械的清洗標記牌、選擇清洗機及程序，推入全自動清洗消毒機清洗，整個清洗消毒過程均由計算機系統進行實時記錄，包括清洗劑配比濃度、消毒及干燥的時間、溫度等要素，確保清洗消毒質量。(2)電動工具應注意絕緣性能，可用酒精紗布擦拭消毒。(3)手術器械與植入物最好分開放置，裸露、精密的植入物必須用專用密網籃筐裝載。

1.3.3.4 包裝 (1)包裝人員再次核對相應清洗標記牌進行掃描后，會自動生成該包的打印條碼標簽，標簽上準確記錄該公司及器械名稱、使用單元序號、包裝日期及時間、滅菌日期、失效日期、滅菌程序、包裝材料、包裝人員等信息。(2)條碼標簽為三聯簽，其中撕掉一聯粘貼在包內交接登記單上，手術室人員打包時便于包外、包內信息的核對。(3)包裝前要稱重，>7 kg應分包，避免因器械包過大、過重，而影響滅菌效果。(4)包內放置化學指示卡，如容器為一層，化學指示卡平放在包中央，如容器為多層，化學指示卡應每層對角放置。(5)包裝人員在包裝后貼上特殊標識，紅色標簽為急診，提示消毒員盡快滅菌，白色標簽為第2天手術使用，消毒員將其集中放置，每天下午16∶00統一滅菌，并對這一批次的外來器械及植入物進行生物監測。

1.3.3.5 滅菌 (1)生物監測合格后方可發放。緊急情況下滅菌外來器械及植入物時，可在生物PCD中加用第5類化學指示物，5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監測的結果應及時通報使用部門[2]。(2)我科于2016年購置一臺3M極速生物閱讀器，1 h即可獲得生物監測的培養結果。采用該產品后，杜絕了植入物器械緊急放行的風險，降低了患者的手術感染風險；同時也提高了器械的周轉效率。

1.3.3.6 發放 在確認滅菌合格，無污染后，消毒供應中心人員將外來器械經無菌區的潔梯直接發放至手術室，手術室護士核對后雙方確認簽字。

1.3.3.7 手術室 (1)使用者應檢查包外名稱與包內物品的一致性，并確認無菌物品的有效性，合格方可使用。(2)外來器械及植入物使用后，手術室護士應進行信息登記，包外的三聯簽條形碼還剩下兩聯，一聯粘貼于手術護理記錄單上，作為病歷資料存檔；另一聯隨器械返回消毒供應中心。(3)術后及時填寫交接登記單，并隨器械回到消毒供應中心，便于接收人員的清點。

1.3.3.8 使用后回收、清洗 手術結束，手術室人員對器械預處理后由污梯傳至消毒供應中心，我科接收人員根據交接登記單與廠家人員共同清點，無誤后掃描包外條形碼，重復上述的步驟完成清洗、消毒環節后返還給器械廠商。

1.4 觀察指標 清洗不合格包括以下幾方面：(1)帶管腔的器械未采取手工預清洗而直接進行機器清洗。(2)器械擺放太多或軸節未打開，水流不能與其充分接觸。(3)廠商提供的金屬器械盒表面有污漬、殘膠，未徹底清理。包裝不合格包括：(1)器械包超大超重，易濕包。(2)包內監測卡放置數量少或位置不規范。(3)未使用器械籃筐而直接采用棉布包裝，易污染。

1.5 統計學處理 采用統計軟件PEMS 3.2，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 優化前后清洗合格情況比較(例)

注：優化前丟失/損壞79件，記錄不規范12件，清洗不合格46件，包裝不規范174件；優化后丟失/損壞36件，清洗不合格8件，包裝不規范10件

3 討 論

在具體的工作中，除了嚴格執行規章制度，按照標準化流程進行操作，還總結了一些經驗。比如：釘盒以滿倉為標準，清點時只記錄少幾個即可，大大減輕了清點人員的負擔，避免了因清點交接不到位引發的糾紛。針對清洗不合格，主要是器械容器有污漬、殘膠，我科準備了大量的手術器械清洗籃筐，所有的外來器械及植入物一律使用統一的清洗籃筐，同時超大超重的器械進行分包，既保證了清洗質量，也杜絕了器械的超重，避免了濕包的發生。實施優化流程后，外來器械及植入物的處理合格率由原來的92.69%提高到98.79%。

3.2 外來器械和植入物的管理是一個不斷完善的過程，科學的管理手段是提高護理質量和醫療安全的重要保證[4]。之前外來器械及植入物使用后直接從手術室帶走，自2016年10月開始，對外來器械及植入物在原有的集中化處理的基礎上，增加了使用后返回CSSD再次清洗消毒的環節，并實現了信息全程追溯，確保回收、清洗消毒、包裝、滅菌各環節都責任到人。在執行每個環節時，只需掃描條形碼，就可顯示相關信息，簡化工作流程。并有效減少了人為因素導致的操作不合格，保證了外來器械使用的安全性[5]。

3.3 在器械的周轉過程中，降低了各方人員的感染風險，有效維護了患者的權益，保證了患者的安全，杜絕因醫療器械引起的醫院感染。同時也促進了社會資源的合理利用及開發，使資源共享[6]。

4 小 結

優化流程后，使得外來器械及植入物的處理合格率大大提高，在清洗消毒、滅菌、監測、發放各環節中嚴格執行質量追溯制度，嚴格管理，相關的信息都有完整的記錄，均以電子檔案的形式儲存于計算機系統中，便于查詢追蹤。2016版消毒供應中心行業規范中明確要求，所有記錄存檔保留3年，其目的是提供全面、可靠的質量證據。這是質量控制的保證，也是質量持續改進的依據。

[1] 張 穎，包 燕,熊 婭，等.運用追溯信息系統對外來器械管理的探討[J].健康必讀雜志，2013，9(9)：425.

[2] 中華人民共和國衛生部.醫院消毒供應中心[S].北京:中華人民共和國衛生部，2016.

[3] 任 華，張宇曄，黃彐華，等.骨科內植入器械手供一體化管理的效果觀察[J].護理實踐與研究,2015,12(2):109-110.

[4] 徐靜娟,林素英,倪靜玉,等.外來器械及植入物的多科室協作管理[J].護理學雜志,2015,30(10):1-3.

[5] 陳 潔,毛雅琴,密慧萍.條形碼對外來器械全程追溯中的應用[J].護理與康復,2012,11(8):788-789.

[6] 王 靖，沈 靜，楊愛芝.供應室對植入型手術器械的管理探討[J].護理實踐與研究，2012,9(1):100-101.

(本文編輯 馮曉倩)

221000 徐州市 徐州醫科大學附屬醫院消毒供應中心

蘇鈺斌:女，本科，副主任護師，護士長

2017-03-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.060