集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

徐利萍

集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

徐利萍

目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法：2016年1～12月選取在我科行血液透析的124例患者，隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組血液透析期間實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，觀察組血液透析期間實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，對(duì)比分析兩組患者血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況及營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果：觀察組低血壓、高血壓、心律異常、血流感染、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組干預(yù)后血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿白蛋白水平高于對(duì)照組，而營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分水平低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低血液透析患者并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者預(yù)后。

集束化護(hù)理干預(yù)；血液透析；并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)狀況

血液凈化是目前改善終末期尿毒癥患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者病情進(jìn)展的主要替代療法之一[1]。臨床上約80%終末期腎功能障礙患者需要依靠血液凈化維持生命，但長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化容易導(dǎo)致患者血液中蛋白丟失，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，降低患者免疫功能，使得患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而影響患者治療效果[2]。研究表明[3]，積極預(yù)防血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況將有助于患者預(yù)后。集束化干預(yù)是基于循證理論為基礎(chǔ)護(hù)理措施，是指為了治療某種疑難疾病通過(guò)應(yīng)用一系列已被證實(shí)為有效的護(hù)理措施并進(jìn)行連續(xù)性、集合化的管理，其目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4]。本研究將探討集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，旨在為血液凈化患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1～12月選取在我科行血液透析的124例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均處于血液透析誘導(dǎo)期。(2)血液透析時(shí)間>3個(gè)月。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)應(yīng)用過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)行藥物或抗精神疾病類藥物者。(3)重度營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥反應(yīng)、活動(dòng)性潰瘍、心臟疾病、嚴(yán)重肝臟、惡性腫瘤患者。隨機(jī)將患者等分為觀察組及對(duì)照組，觀察組中男38例，女24例；年齡38～68歲，平均(48.5±3.7)歲；透析時(shí)間12～120月，平均(42.8±3.8)月。原發(fā)性疾病：高血壓腎病 22例，糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎12例，多囊腎10例。對(duì)照組：男 36例，女26例，年齡38～70歲，平均(49.2±3.8)歲，透析時(shí)間16～120月，平均(43.2±4.2)月，原發(fā)性疾病：高血壓腎病 24例，糖尿病腎病 14例，慢性腎小球腎炎 14例，多囊腎 10例，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)性治療，包括維持機(jī)體電解質(zhì)、抗感染、糾正酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)器官功能等，同時(shí)應(yīng)用連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療，治療時(shí)間為5 d。對(duì)照組治療期間對(duì)其行健康教育，如飲食指導(dǎo)，透析期間對(duì)患者行管道護(hù)理，定期更換輔料，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率。密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：(1)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。透析前嚴(yán)格控制水及鹽分的攝入，糾正患者低血蛋白癥，確保患者透析期間體重增長(zhǎng)小于干重4%～5%，確保每天體重增長(zhǎng)不超過(guò)1 kg。根據(jù)患者血紅蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況、季節(jié)變化、水腫情況設(shè)定評(píng)估患者干體重的標(biāo)準(zhǔn)，避免超濾過(guò)量。(2)合理降壓。透析前合理調(diào)整用藥劑量及給藥時(shí)間，對(duì)于血壓升高的患者合理使用降壓藥物，尤其是血管擴(kuò)張性藥物，避免降壓過(guò)猛導(dǎo)致患者低壓。(3)控制好鈉離子濃度。對(duì)于透析開(kāi)始前30～60 min鈉離子濃度由148～150 mmol/L線性下降至結(jié)束時(shí)135 mmol/L的患者采用低溫調(diào)鈉透析模式，透析溫度控制在35.5～36 ℃。(4)針對(duì)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血癥，可通過(guò)增加維生素、蛋白質(zhì)、氨基酸等物質(zhì)糾正其貧血。(5)制定每日目標(biāo)表。為患者制定每日目標(biāo)表，根據(jù)目標(biāo)表指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血管通路及進(jìn)行自我護(hù)理，每日目標(biāo)表包括5大模塊：自我檢查、肢體鍛煉、衛(wèi)生情況、飲食及活動(dòng)是否影響血管通路、血管需要熱敷還是冷敷，患者根據(jù)自身情況如實(shí)填寫(xiě)。(6)建立無(wú)菌屏障。穿刺前1 d清潔置管部分皮膚，指導(dǎo)患者更換寬松、干凈的衣服，對(duì)穿刺皮膚嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)對(duì)痂皮消毒，避免痂皮二次穿刺，從而預(yù)防院內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)由研究小組記錄兩組患者血液透析過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別于透析前、透析后應(yīng)用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定兩組血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿白蛋白(Alb)水平。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(MIS)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～30分，分值越低患者營(yíng)養(yǎng)狀況越理想。相反，分值越高患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：兩組患者治療前后Hb、TRF、Alb、MIS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

血液透析是目前治療腎臟終末疾病有效的方法，能有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者生命質(zhì)量，然而透析相關(guān)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是影響血液透析治療效果的常見(jiàn)問(wèn)題[5]。低血壓、高血壓、心律異常、血流感染、動(dòng)脈瘤是血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，低血壓的發(fā)生與有效血容量不足、自主神經(jīng)功能障礙、心臟功能異常、透析濃度及溫度等因素有關(guān)。高血壓的發(fā)生與透析過(guò)程中血鈉水平過(guò)高有關(guān)[6]。心律異常是由于長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)致患者血鉀大量丟失有關(guān)。血流感染的發(fā)生與患者穿刺部位不潔、個(gè)人衛(wèi)生不佳以及護(hù)理人員無(wú)菌操作意識(shí)不強(qiáng)等因素有關(guān)。動(dòng)脈瘤的形成與皮下反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷、血管彈性下降及膨出所致[7]。透析過(guò)程中患者由于代謝紊亂、食欲下降及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失等影響，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能下降，增加患者感染性并發(fā)癥發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。血液透析過(guò)程中對(duì)患者采取有效的預(yù)防控制措施將有助于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高血液透析效果[9]。

集束化護(hù)理是基于循證護(hù)理理念的干預(yù)措施，它是將一系列經(jīng)臨床證實(shí)的可行措施進(jìn)行整合，并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，以確保改善患者預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究中觀察組低血壓、高血壓、心律異常、血流感染、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理能有效預(yù)防血液透析相關(guān)并發(fā)癥。考慮可能原因：集束化護(hù)理通過(guò)應(yīng)用多種護(hù)理措施使得患者獲得最大利益。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫功能，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病發(fā)生[10]。透析前應(yīng)用降壓藥物可預(yù)防低血壓；控制好鈉離子濃度能有效預(yù)防高血壓；對(duì)穿刺皮膚嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)對(duì)痂皮消毒，能有效預(yù)防血流感染；避免痂皮二次穿刺，可有效保護(hù)血管，預(yù)防血管瘤發(fā)生。Hb、TRF、Alb、MIS是目前臨床用于反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本研究中觀察組干預(yù)后Hb、TRF、Alb水平高于對(duì)照組，而MIS評(píng)分低于對(duì)照組，從而表明集束化護(hù)理干預(yù)能有效改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者預(yù)后。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低血液透析患者并發(fā)癥，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于患者預(yù)后。

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(本文編輯 馮曉倩)

221009 徐州市 江蘇省徐州市中醫(yī)院透析室

徐利萍：女，本科，主管護(hù)師

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.021