完全性截癱患者排便障礙的個性化護理干預效果觀察

劉 靜 劉艷雨 謝靜儀 吳淑卿 陳 瑤

完全性截癱患者排便障礙的個性化護理干預效果觀察

劉 靜 劉艷雨 謝靜儀 吳淑卿 陳 瑤

目的：探討完全性截癱患者排便障礙的個性化腸道護理管理效果。方法：選取2016年1～10月我院完全性截癱患者的神經源性腸道功能障礙的成年患者60例隨機等分為試驗組和對照組。對照組采用常規腸道康復護理訓練方法進行護理干預；試驗組根據患者的脊髓損傷的分級，在對照組的干預基礎上進行個性化護理干預，15 d后觀察患者的腸道并發癥、排便時間、排便方式及大便性狀。結果：試驗組與對照組比較的排便時間及排便方式差異無統計學意義(P>0.05)；但并發癥及大便性狀比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：個性化腸道護理干預可減少患者并發癥發生，提高排便性狀。

完全性截癱；排便障礙；個性化護理干預；效果觀察

脊髓損傷(SCI)神經源性腸道功能障礙 (NB)，是脊髓損傷后腸道失去中樞神經支配造成感覺運動障礙，使結腸活動和肛門直腸功能發生紊亂，導致肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌協調性被打亂，表現為便秘、大便失禁等腸道并發癥[1]。調查顯示，約1/3的SCI患者認為SCI穩定后，直、結腸功能障礙比膀胱及性功能障礙對身心健康的影響更嚴重，其中41%患者認為排便功能障礙是中等或嚴重影響壽命的問題[2]。近些年脊髓損傷后神經源性膀胱的護理已趨于系統化，為提高患者的生活質量和社會參與能力做了積極的貢獻，而對于神經源性直腸的護理干預研究相對較少，臨床重視度不夠[3]。臨床上，不同程度的脊髓損傷患者腸道管理是不同的，其在很大程度上取決于神經損傷水平、病損程度、對腸道功能的后續效應等[4]。我院在規范化腸道康復護理訓練方法基礎上，對完全性截癱(胸腰段脊髓損傷)患者，進行個性化的訓練，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院脊髓損傷中心2016年1～10月60例病情穩定、脊柱內固定穩定、可離床活動(輪椅代步)的完全性截癱(胸腰段脊髓損傷)的神經源性腸道功能障礙的成年患者，并能配合完成臨床觀察者。納入標準：雙上肢功能未受影響的完全性脊髓損傷的神經源性腸道功能障礙的患者，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：不能配合完成臨床觀察的患者；有腸道損傷的患者；有胃腸道基礎疾病(慢性胃腸炎、胃腸道解剖畸形、胃腸道癌癥等)患者。其中男38例，女22例。年齡18～68歲。將60例完全性截癱的神經源性腸道功能障礙的成年患者隨機等分為試驗組和對照組，兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用中國康復醫學會康復護理專業委員會編寫的“康復護理技術操作規程”的第19章：腸道康復護理訓練方法[8]。具體方法為：(1)心理舒導。放松心情，讓患者保持健康的心理和舒暢的心情。(2)飲食指導。根據患者病情進行飲食管理，包括進食姿勢、食物種類、液體量和種類等。(3)指導患者按結腸方向順時針按摩下腹部，每次5～10 min，每日2次。(4)排便姿勢。采用坐位排便，指導患者增強腹肌運動，囑患者深吸氣，往下腹部用力，做排便動作。(5)排便時間。規律排便，每日定時排便，訓練逐步建立排便反射。(6)促進直結腸反射的建立(手指直腸刺激)。示指或中指戴指套，涂潤滑油后緩緩插入直腸，沿直腸壁做環形運動并緩慢牽伸肛管，誘導排便反射。每次刺激時間持續1 min，間隔2 min后再次進行。(7)采用開塞露藥物灌腸輔助排便。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上采用個性化護理干預 根據胸腰段完全性性脊髓損傷的病情，利用患者雙上肢功能未受影響及殘存的胸腹部肌肉的力量。具體護理干預方法：(1)心理疏導、飲食指導。(2)腹部按摩于三餐后半小時全腹部按摩10～20 min，及排便前、排便中按結腸方向順時針按摩下腹部。(3)指導患者進行增強腹部肌肉的力量訓練。行仰臥起坐、坐位、腰部前屈運動、腰部扭轉運動、腹式深呼吸運動、平臥抬頭抬肩運動，每次10 min，每天2次，根據患者病情指導患者選擇2～3種訓練方法。(4)腹部訓練前3 d連續進行清潔灌腸，排除宿便。(5)排便時間及姿勢與對照組相同，每日定時排便，排便時囑患者深吸氣，往下腹部用力，做排便動作。(6)肛門緊張無法自主松弛的患者，增加指導患者行肛門擴張術，戴手套的手指潤滑后插入肛門，圍繞肛門慢慢地旋轉并按壓，在6點、9點、12點、3點往外牽拉，時間15～20 s，刺激重復約2 min。(7)肛門擴張術無效后，采用手指直腸刺激，戴著手套的手指再次潤滑后輕輕通過肛門進入直腸，在一個圓周運動慢慢地旋轉手指并保持與直腸黏膜接觸，時間15～20 s，刺激重復大約每5～10 min直到腸道完成排空。(8)各種措施采取后，排便不能順利排出，再用開塞露藥物灌腸輔助排便。

1.2.3 制定腸道功能訓練記錄單[5]不同組別記錄，記錄單上就腸道訓練內容詳細說明，記錄包括床號、姓名、診斷、并發癥、排便方式、排便時間、排便性狀。

1.3 效果評價 護理干預15 d后進行效果評價[6]。結合臨床，設定觀察有效指標為：(1)并發癥。腹脹、腹痛、便秘、二便失禁、直腸黏膜出血及自主神經反射異常(可危及生命)和其他并發癥。(2)排便方式。自主排便。(3)排便時間。排便規律，每次小于20 min。(4)大便性狀。便質松軟。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者的排便情況比較(例)

注：兩組患者的腸道功能障礙經護理干預后，排便時間及排便方式兩組相比差異無統計學意義，P>0.05；并發癥直腸黏膜出血(觀察組3例，對照組13例)及自主神經反射異常(觀察組2例，對照組7例)，兩組患者比較差異有統計學意義，P<0.05；兩組患者的大便性狀比較無統計學意義，P<0.05

3 討 論

3.1 腹部按摩技術對腸道保健的影響 小腸和大腸運動協調主要在腸道壁，與脊髓相關，對大腦的影響很小[7]。蠕動波可以朝向或遠離回盲瓣，在右側結腸混合糞便，并推動腸道內容物向左側及肛門移動。常規的腸道功能康復訓練只對結腸方向進行按摩，并未考慮到小腸的問題。通常指導患者餐后進行結腸按摩，三餐后進行全腹部按摩可促進小腸蠕動，與排便前及排便中的結腸按摩有機結合起來，有利于促進腸蠕動及大便及時排空，同時改變大便性狀，減少開塞露的藥物依賴。

3.2 腹部肌肉的力量訓練對腸道功能的影響 在正常情況下，大腦皮層命令骶髓的副交感神經發出排便沖動，然后通過肛門括約肌松弛，乙狀結腸、直腸及提肛肌收縮，腹壓增加來完成排便動作。大便是在腸道蠕動和腹內壓增高的情況下通過直肛腸管排出。腹部肌肉的力量訓練有利于排便。胸腰段脊髓損傷的患者可以通過訓練代償或提高殘存的一些肌力增強腹部肌肉的力量。

3.3 排除宿便對脊髓損傷患者腸道功能訓練的重要性[7]脊髓損傷患者的神經源性腸道包括上運動神經元源性腸道(反射性大腸)及下運動神經元源性腸道(無反射性大腸)。反射性大腸的患者低級排便中樞存在，但刺激無法上傳至大腦，只有腸壁受到刺激時，才會排便，常表現為便秘；無反射性大腸的患者腸道充滿糞便，無法誘發排便反射動作，因腸道糞便過多而漏出糞便，表現為便秘或與失禁并存。腸道內有殘存的大量宿便，在訓練之初，我們常規3天清潔灌腸排除宿便。臨床中發現，3 d的清潔灌腸后，有規律每日排便，能解決無反射性大腸的患者的失禁癥狀，排便之間再無意外漏出糞便現象，同時解決了患者的便秘與失禁問題。

3.4 肛門擴張術對反射性大腸的患者排便的影響 脊髓排便中樞是S2～S4，所以胸腰段脊髓損傷患者的腸道功能障礙分型大多是反射性大腸，脊髓和直腸的連接不變，可以通過反射促進大便排出?；颊吒亻T內括約肌處于不能自主放松的狀態，肛門擴張術能幫助患者牽拉放松肛門，刺激腸壁，刺激排便反射。大多數截癱患者在訓練之初排除宿便后，利用飲食管理、腹部按摩、增強腹部肌肉的力量訓練下，不需要進行手指直腸刺激，可直接利用肛門擴張術自主排便，效果也較好。

3.5 手指直腸刺激對無反射性大腸排便的影響 胡婭莉等[8]用手指直腸刺激在急性橫貫性脊髓炎排便障礙患者中的應用中認為，手指直腸刺激在急性橫貫性脊髓炎排便障礙患者是有效的，但文中并未對急性橫貫性脊髓炎的神經源性腸道進行分類。手指直腸刺激利用局部神經源性控制原理，是利用腸神經系統協調所有節段能動性和一些傳播運動，腸道反應不需要外在結腸神經支配，直腸壁拉伸或擴張時，肌間神經叢導致膨脹，上面的肌肉收縮和擴張放松能推動糞便移動，從而排出體外。

3.6 手指直腸刺激對脊髓損傷患者的影響 中國康復醫學會康復護理專業委員會編寫的“康復護理技術操作規程”中提到手指直腸刺激易引起自主神經反射異常[8]。截癱患者康復的目的是輪椅上生活自理，要求截癱患者自行處理大便，這需要在自我處理前由護理人員教會患者處理大便技巧，因臨床上患者因軀體的運動障礙，在獨立執行手指直腸刺激操作時，會容易損傷直腸黏膜，導至直腸黏膜出血發生，因此技巧操作非常重要。所以對于反射性大腸來說，患者行肛門擴張術效果較好。

綜上所述，不同程度的脊髓損傷患者腸道護理管理是不同的，應根據患者損傷的分級采取個性化的腸道護理干預。盡量利用患者殘存的機能解決問題，對改善患者的生活質量及社會負擔具有一定的臨床意義。

[1] 楊小紅 ， 胡輝 .減重步態訓練對胸腰段脊髓損傷患者步行能力的影響[J].護理實踐與研究 , 2016 , 13 (17) :80-81 .

[2] Liu CW,Huang CC,Yang YH,et al.Relationship between neurogenic bowel dysfunction and health-related quality of life in persons with spinal cord injury[J].J Rehabil Med,2009,41(1):35-40.

[3] 朱黎婷，朱 毅.脊髓損傷神經源性腸道功能障礙的診斷、評價和康復治療現況[J].中國康復醫學雜志，2013，28(12)：1163-1167.

[4] 王玉明，馮雨桐，楊華東.脊髓損傷后神經源性腸道功能管理的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2016，22(3)：286-289.

[5] 譚菊香，榮 麗.腸道功能訓練改善脊髓損傷后便秘的效果研究[J].護理研究，2014，28(1A):63-65.

[6] Alexander MS.Chronic spinal cord injury[J].Spinal Cord,2009,47(3):270-271.

[7] 劉 靜，肖 萍，魏 偉，等.低位截癱患者難愈性壓瘡的康復護理[J].中國實用護理雜志，2010，26(19)：1-3.

[8] 胡婭莉，顧志娥，季亞芹，等.指力刺激法在急性橫貫性脊髓炎排便障礙患者中的應用[J].上海護理，2016，16(2)：38-40.

[9] 吳曉琴，夏海鷗，章靈君，等.不同手術方式對結直腸癌患者生命質量的影響[J].護理實踐與研究,護理實踐與研究,2015(8):4-6.

(本文編輯 劉學英)

Observation on the effect of personalized nursing intervention for dysphoria in patients with complete paraplegia

LIU Jing,LIU Yan-yu,XIE Jing-yi,et al
(Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Provincial, Guangzhou 510440)

Objective:To explore the effect of personalized intestinal nursing management in patients with complete paraplegia and dysphoria. Methods: A total of 60 adult patients with neurogenic intestinal dysfunction from patients with complete paraplegia in our hospital from January 2016 to October 2016 were randomly divided into experimental group and control group. The control group was treated by routine intestinal rehabilitation nursing training. The experimental group was treated with personalized nursing intervention on the basis of the intervention of the control group according to the classification of the spinal cord injury of the patients. After 15 days, intestinal complications, defecating time, defecating method and stool state of the patients were observed. Results: There were no significant statistical difference in the defecation time and defecation pattern between the experimental group and the control group(P>0.05).However, there were significant statistical difference in complications and stool state comparison(P<0.05).Conclusion:Personalized intestinal nursing intervention can reduce the occurrence of complications and improve the defecation traits.

Complete paraplegia;Dysphoria;Personalized nursing intervention;Effect observation

510440 廣州市 廣東省工傷康復醫院

劉靜：女，本科，副主任護師，護士長

廣東省工傷康復醫院課題(2017C003B)

2016-12-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.007