太谷縣醫保中心管理工作淺析

□劉紀梅

（太谷縣社會醫療保險管理服務中心 山西 晉中 030800）

太谷縣醫保中心管理工作淺析

□劉紀梅

（太谷縣社會醫療保險管理服務中心 山西 晉中 030800）

隨著我國經濟不斷發展，社會保障制度的不斷完善和醫療事業的不斷發展，我國已經進入全面醫保階段，醫保中心的管理及服務質量對于當地醫保事業的發展起著重要的作用。本文從山西省太谷縣醫保中心基本運行狀況出發，分析了太谷縣醫保中心管理工作近年來取得的成效，并針對中心人力資源管理、業務管理中存在的問題提出了相應的對策，從而促進太谷縣醫保中心管理工作更加規范、提升其服務效率。

檔案管理；基金安全；人才管理

1 太谷縣醫保中心基本狀況

太谷縣社會醫療保險管理服務中心是太谷縣人力資源與社會保障局下屬單位。于2001年3月27日經太谷縣政府常務會議研究決定成立，全額事業單位，一級財務核算單位，執行事業單位財務會計制度，單位編制數13人，實有12人。

2014～2016年，太谷縣醫療保險中心以“為民、務實、清廉”為工作中心，加強醫保基金安全運行管理，提高醫保服務管理水準，推進“文明服務窗口單位”建設，圓滿完成了各項工作任務，醫保基金安全、平穩運行，確實保障了廣大參保人員的合法權益。近三年參保人數基本穩定，基本醫療保險參保人數2016年底達242 305人，參保率逐年穩步提升，年均征收基金6 000萬以上，近三年基金總額達18 722萬元。具體數據見表1，表2。

表1 太谷縣近三年醫保參保人數

表2 太谷縣近三年征收基金情況

2 太谷縣醫保中心管理工作現狀

2.1 規范檔案管理工作逐步規范

按照市醫保中心《晉中市醫療生育保險業務檔案管理達標驗收實施方案》（市醫保字 [2014]26號），太谷縣醫保中心的業務檔案整理工作按時開展，有專門的檔案管理部門、人員、檔案室，軟硬件設施配置較為齊全，各項制度完整，醫保檔案已按標準規定歸檔整理上架。截至2016年，共整理文書檔案28件，管理類2 066件，醫療保險待遇類2 044件，工傷保險待遇類11件，實物檔案27件。

2.1.1 加強培訓提高員工素質。為切實做好檔案管理工作，太谷縣醫保中心首先從提高工作人員檔案意識抓起。醫保中心會定期請專業人員對醫保中心工作人員進行專業培訓。一方面著力提高工作人員檔案意識，另一方面對工作人員進行專業知識培訓，如文獻編輯學、檔案保護技術學及文書寫作。經過長期不斷地培訓學習，醫保中心工作人員深入檔案管理工作有了深入的了解并掌握了相關的方針政策和法律法規，對醫保檔案管理、建設有了自身獨特深入的認識，為全面發展醫保檔案工作奠定了的良好基礎。

2.1.2 利用信息技術實現檔案信息化管理。首先建立數據庫，將檔案中的數據資料全部收錄到數據庫中。為參保人員建立個人信息庫，參保人員的參保信息，參保年限，個人病歷情況等信息一目了然。數據庫不僅收錄了參保人員的個人信息，還將當地的醫藥價格、保險報銷制度、醫保政策作了系統地整理。實現檔案信息化管理不僅為參保人員帶來極大的便利，同時跟不同類型的數據庫為醫療服務體系反饋的信息可以進一步促進醫療服務體系的建設。中心工作人員積極學習計算機技術，熟練掌握word文檔，excel表格等軟件，都能夠利用先進的技術手段對檔案進行管理，有效促進了工作效率。

2.1.3 合理分工，職責明確。中心根據檔案工作的各部門的特點和工作人員的能力進行明確的分工，讓醫保中心所有工作人員在自己的崗位上發揮自己最大的才能和特點。同時，明確醫保中心檔案管理工作人員的職責和任務，激發工作人員工作的積極性和創造性，實現“人盡其用”。每個檔案管理工作人員職責明確地完成自己的工作，避免工作中互相推諉和逃避責任的現象發生，提高檔案管理工作的效率。

2.2 強化定點醫療機構協議管理，確保基金安全有效運行

2.2.1 加大定點醫療機構的日常檢查力度。在入院病人病歷管理方面，醫保中心工作人員應認真核實入院病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否存在以藥換藥、以藥換物的現象等，有效遏制亂開處方藥、亂開搭車藥、超限用藥、亂換藥物等違規現象的發生。以減輕參保患者醫療負擔為目標，組織專門工作人員，不定時隨機調閱工作人員聯網微機、走訪住院病人、核對病人費用清單等，有效遏制并爭取杜絕定點醫院存在的掛床住院、亂收費用等違規行為和不合理的收費現象。在定點零售藥店管理方面，全面取消社保行政部門對兩定資格審查的同時更加強化對定點零售藥店的檢查處罰力度。2016年對山西仁和大藥房連鎖有限公司太谷二部等九家藥店使用社保卡購買保健品和實際刷卡購藥明細與錄入醫保系統不符的違規行為進行了暫停服務的處罰，極大遏制了違規行為的發生。

2.2.2 從嚴審核各項費用。嚴格把關審核，盡量減少、避免醫保基金的浪費。醫保中心工作人員要堅決做到堅持原則，不徇私情，要一視同仁對待所有病人。只要不符合醫保規定要求的病例，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的報銷費用要求，堅決不予報銷。

2.2.3 獎懲考核緊密掛鉤。醫保年度考核，分別要對定點醫院、定點零售藥店的服務行為進行評比打分。對年終考評得分較少的、違規的醫療機構，以暫停或取消醫保定點資格等進行處罰，對考核得分優秀的，給予表揚肯定。

2.3 開展學習討論落實實踐活動，建設“文明服務窗口”針對醫保工作業務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，太谷醫保中心通過開展學習討論落實實踐活動，這一活動將優質、便捷、高效的醫保服務理念貫徹到全體干部職工的工作當中，活動要求在真心、親情服務上下功夫，將“服務”二字貫穿各項醫保業務工作之中。

2.3.1 嚴格三項制度。推行首問責任制，第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的股室或工作人員即是首問責任人，對服務對象提出的問題和要求，首問責任人須承擔答復、辦理、引導、協調的義務。履行服務承諾制，規定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內容。

2.3.2 提升服務意識。要求全體干部職工做到精通業務、愛崗敬業、堅持原則、依法辦事；堅持“為民、務實、清廉”工作作風，尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現象及簡單粗暴的工作態度。

2.3.3 加強硬件建設。設置醫保服務公開欄，公開各職能股室服務內容、工作職責、辦事流程、辦結時限、政策法規、報賬須知等以方便群眾辦事；設置意見薄、投訴箱，方便群眾查詢投訴。

3 太谷縣醫保中心管理存在的主要問題及解決對策

3.1 醫保中心人力資源管理中存在的主要問題及對策

3.1.1 醫保中心正式工作人員短缺。太谷縣醫療保險中心自2002年醫保業務啟動時有正式工作人員10人，如今醫保業務由啟動時年收入醫保費500余萬元，增長到了現在的5 000萬元以上，工作內容在原來的基本醫療保險的基礎上，相繼啟動了工傷保險、城鎮居民醫療保險和生育保險，而正式工作人員卻只增加了2人，大量缺乏正式員工給太谷縣醫保中心的工作帶來了極大的不便。使用非正式員工雖然能解決工作人手不夠的問題，但非正式員工與正式員工在單位從事同樣的工作，獲得的薪資報酬、單位福利卻與正式員工存在一定的區別。這樣一來，非正式員工在工作中找不到歸屬感，進而逐漸喪失對工作的責任心。在工作中，非正式員工不能充分地發揮自身的創造性和工作的積極性，對長期的工作十分不利。

解決對策：首先，要提高醫保中心新工作人員的福利待遇。通過同工同薪薪酬體系來激勵員工的責任心和工作積極性。科學合理的薪酬激勵體系不但解決了人力資源所有問題中最根本的問題，也是對員工最根本，最持久的方式。其次，醫療保險中心要建立科學的人次才選聘機制，定期面向社會招聘具有專業知識和技能的人才，充實醫療保險中心工作人員數量，優化醫療保險中心人才隊伍建設。

3.1.2 人才管理機制不規范。醫保中心作為我國的事業單位自然存在行政編制，醫保中心工作人員存在事業編制問題。在實際工作安排中，很多人員受事業編制影響，開展工作時經常出現“在其位而不勝其職”的現象，導致許多專業人才得不到有效利用。

解決對策：醫保中心要樹立以人為本的管理理念，不斷改革創新管理制度。首先，加強管理人員的人力資源管理意識，對工作人員進行人力資源優化配置，根據個人專長進行工作分配，做到人才的高效利用。其次，建立科學的獎勵機制和嚴格的考核標準，摒棄事業單位的“當一天和尚撞一天鐘”的消極思想，按照工作人員的工作質量和工作效率適當給予獎懲，提高工作人員的工作積極性。

3.2 醫保中心醫療保險業務管理問題及對策

隨著醫保的體制改革的不斷完善和全面醫保階段的到來，參與醫療保險的人越來越多，這促使醫療保險險種數量增加，太谷醫保中心工作量加大，工作任務繁重。為了提高醫療保險償付質量和速度，進行醫療保險業務的信息化管理勢在必行。目前，醫保中心醫療保險業務只是部分實現了信息化，無法滿足未來工作的開展和現代化管理要求。

解決對策：實現醫療保險信息化管理的前提是要做到參保人檔案信息的信息化管理。目前，在檔案管理方面太谷縣醫保中心已經基本實現了檔案信息化管理。其次，要做到醫院信息系統與醫療保險信息系統相結合，為參保人為就醫省去不必要的手續，提高償付質量和辦理速度。另一方面，通過加快信息化建設，全面實現省內異地住院實時結算，進一步方便參保人員，減輕參保人員經濟負擔。

[1]王娟.論醫保檔案管理的規范化[J].中國外貿,2014,(307):257.

[2]王秋元.試論醫保檔案管理信息化建設的要點[J].圖書檔案,2016,(22):140.

[3]于紅紅.醫保檔案管理信息化建設要點分析[J].信息系統工程,2016(08):125.

[4]王順義.加強醫保中心人力資源管理的措施探討[J].勞動保障世界,2017（05）:3.

[5]池永華.信息化在醫保管理中的應用[J].硅谷,2013（01）:151.

1004-7026（2017）09-0112-03

R19

A

DOI：10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2017.09.071