不同靜脈鎮痛方案對腹部腔鏡手術后呼吸的影響

巫志國，譚劍，黎嬌，彭洪

（1.江西省萍鄉市人民醫院麻醉科，江西萍鄉337055；2.江西省萍鄉市人民醫院呼吸科睡眠呼吸治療中心，江西萍鄉337055）

不同靜脈鎮痛方案對腹部腔鏡手術后呼吸的影響

巫志國1，譚劍1，黎嬌2，彭洪1

（1.江西省萍鄉市人民醫院麻醉科，江西萍鄉337055；2.江西省萍鄉市人民醫院呼吸科睡眠呼吸治療中心，江西萍鄉337055）

目的探討右美托咪定術后靜脈鎮痛對腹部腔鏡手術后呼吸的影響。方法選取行腹部腔鏡手術患者60例。采用對照雙盲設計，將患者隨機分為組1和組2，每組30例。組1給予舒芬太尼靜脈鎮痛，組2給予舒芬太尼和右美托咪定靜脈鎮痛，晚間采用多導睡眠儀監測以下指標：AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數）、呼吸暫停次數和時間、低通氣次數和時間、每小時氧減指數≥4%的次數、平均SaO2、最低SaO2、HR（心率）。結果術前患者的一般資料比較差異無統計學意義。術后第1、第2天，兩組患者心率比較差異有統計學意義（P＜0.05），其它指標比較差異無統計學意義。結論右美托咪定和舒芬太尼術后靜脈鎮痛對呼吸影響輕微，可安全用于腹部腔鏡患者靜脈鎮痛。

右美托咪定；鎮痛；腔鏡手術；呼吸；多導睡眠儀

研究提示術前無睡眠呼吸暫停的患者術后卻有可能出現睡眠呼吸紊亂，使得該類患者術后呼吸道相關風險顯著增高[1]。本研究旨在用多導睡眠儀評估右美托咪定術后靜脈鎮痛發生呼吸紊亂的風險，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為隨機對照雙盲設計，經醫院倫理委員會批準并和患者簽署知情同意書。選擇2016年1月～2016年11月在本院行腹部腔鏡手術患者60例，隨機分為組1和組2，各30例。

1.2 入選標準（1）擇期腹部腔鏡手術；（2）術中均采用全身麻醉；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ。

1.3 排除標準（1）年齡＜18歲和≥60歲；（2）ASA分級≥Ⅲ級；（3）體重指數＞28；（4）上氣道解剖異常；（5）長期吸煙未戒斷者；（6）患有慢性呼吸道疾病；（7）已確診的OSAHS；（8）Epworth嗜睡評分≥6分者。

1.4 方法所有患者于術前日晚，術后第1日晚和術后第2日晚9點，由睡眠呼吸治療師給患者佩戴康迪多導睡眠監測系統（STNTE，澳大利亞）進行睡眠呼吸監測，并將獲得的數據納入ProFusion PSG3分析軟件進行處理。患者入手術室后常規監護血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、五導聯心電圖，開放上肢靜脈通路后全憑靜脈麻醉誘導。術中靜吸復合麻醉維持。術畢患者蘇醒前使用電子鎮痛泵術后靜脈鎮痛：背景劑量2 mL/h，追加劑量2 mL每次，鎖定時間20 min，藥液總量100 mL。組1經PCIA給與0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；規格：1 mL:50 μg/支；批號：1160510）。組2通過PCIA給予0.04 μg/(kg·h)右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；規格：200 μg/支；批號：16071132）和0.025 μg/(kg·h)舒芬太尼進行鎮痛并維持48小時。疼痛管理小組術后常規日間巡視兩次，當患者疼痛明顯時（VSA評分≥4），靜脈注射舒芬太尼5 μg并追加一次自控鎮痛。

1.5 觀察指標術后第1、2天晚間的以下指標：（1）AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數）；（2）呼吸暫停次數和時間；（3）低通氣次數和時間；（4）每小時氧減指數≥4%的次數；（5）平均SaO2、最低SaO2；（6）HR（心率）。

1.6 統計學方法采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者術后呼吸相關指標比較見表2。

表2 兩組患者呼吸相關指標比較（x±s）

3 討論

睡眠呼吸紊亂（SDB）是指在睡眠期間發生的一系列呼吸紊亂事件，輕者可為呼吸努力相關微覺醒，重者可出現低通氣狀態伴有血氧飽和度下降甚至呼吸暫停。危險因素包括：超重、年齡、性別、上氣道解剖異常、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征家族史、長期大量飲酒、吸煙等。多導睡眠圖（PSG）可持續同步記錄腦電圖、心電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸活動、其它生理和軀體活動（如體溫、血壓、鼾聲、體位等）。PSG無創傷，無任何副作用，不損害被檢查者的健康。可同步分析患者睡眠時發生的呼吸，心電紊亂，了解它們之間發生的因果關系。

最近研究表明，中重度的睡眠呼吸紊亂患者（AHI＞15次/小時）在50～70歲男性中達到17%，女性為9%[2]。手術患者術后發生睡眠呼吸暫停的比例因手術類型而異。有研究提示，外科手術患者術前由PSG確診的睡眠呼吸紊亂的患者達7%～8%。在諸多超重和過度肥胖人群中，未經診斷的SDB患者的比例可能被臨床醫生大大的低估了。SDB對麻醉醫生呼吸道管理提出了嚴峻的考驗。仰臥位時如果氣道完全阻塞，氣體不能進出肺部，就會出現呼吸暫停，造成體內缺氧和二氧化碳潴留，甚至有術后死亡的病例報道。此外，SDB患者術后監測時間更長，接受呼吸支持治療，入住ICU的概率更高，進而消耗更多的醫療資源，延長住院時間[3]。

右美托咪定（Dex）是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，同時具有一定鎮痛、抗焦慮作用，對呼吸無明顯抑制。它的鎮靜催眠機制與其它鎮靜催眠藥不同，可產生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內，機體的喚醒功能仍然存在[4]。研究表明Dex鎮靜的同時對呼吸影響輕微[5]。臨床使用劑量下，該藥對pH、PaO2無明顯影響，PaCO2輕度增加，靜息通氣量輕度減少，表現為潮氣量降低而呼吸頻率幾無變化。只引起二氧化碳-呼吸反應曲線的斜率輕微升高。在血漿濃度達到8 ng/mL時（臨床用量的5～10倍），仍能維持呼吸，這是其他的鎮靜藥物無法比擬的[6]。本研究中，兩種不同的術后鎮痛方案，對呼吸抑制輕微（Dex組更優，雖然無統計學意義），晚間能提供更優的鎮痛鎮靜效果，顯著節儉舒芬太尼的用量[組1為0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼，組2為0.025 μg/(kg·h)]而減少惡心、嘔吐等副作用。

綜上所述，本研究認為右美托咪定和舒芬太尼靜脈鎮痛可安全用于腹部腔鏡手術后，值得在圍術期推廣。

[1]Chung F,Liao P,Yang Y,Andrawes M,et al.Postoperative sleep-disordered breathing in patients without preoperative sleep apnea[J].Anesthesia&Analgesia,2015,120(6):1214-1224.

[2]Peppard PE,Young T,Barnet JH,et al.Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults[J]. Am J Epidemiol,2013,177:1006-1014.

[3]ChungF,LiaoP,YegneswaranB,etal.Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea[J].Anesthesiology 2014,120:287-298.

[4]中華醫學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見(2013)[J].中華醫學雜志,2013,93(35):1165-1167.

[5]楊艷芳.右美托咪定和咪達唑侖用于ICU患者鎮靜效果的系統評價[J].當代醫學,2015,21(18):124-125.

[6]Ishibashi C,Hayashida M,Sugasawa Y,et al.Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and respiration in intubated,spontaneouslybreathingpatientsafter endoscopic submucosal dissection for cervical esophageal or pharyngeal cancer[J].Journal of Anesthesia, 2016(4):628-636.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.044

2016年江西省萍鄉市指導性科技計劃（2016N003）

巫志國，E-mail：wypdlr@sina.com